《乙型肝炎治疗的新进展》

北京友谊医院贾继东教授《乙型肝炎治疗的新进展》☆☆

第一讲：关于乙型肝炎治疗的新进展

1、大家对于乙型肝炎治疗的新进展很感兴趣，请您谈一谈都有哪些新进展?其治疗手段和临床效果如何?

贾继东教授：对乙型肝炎的治疗到现在为止还没有突破性进展，国际公认的还是以干扰素类、核苷（酸）类似物为主。只是核苷（酸）类似物种类越来越多，疗效更强，交叉耐药性也基本上克服。目前可以做到有效抑制病毒、控制病情、延缓病毒复制，但是多不能清除病毒。彻底治愈，在绝大多数人来说是不可能的。

2、请问目前对乙肝的免疫疗法的理论基础是什么？以及目前的疗效如何？

贾继东教授：乙肝的免疫学比较复杂，总的来说天然免疫在感染早期起作用，获得性免疫在后期的感染控制中起作用。其机理研究得还不是很透彻，而且临床上无法常规检测针对HBV的特异性和非特异性免疫应答指标，特别是细胞免疫。所以针对它的免疫方面的治疗也多处于探索阶段，如各种治疗性疫苗，期待打破免疫耐受、促进病毒的清除等等。但是免疫疗法目前还尚未真正应用于临床。

3、乙型肝炎治疗的新进展是针对表面抗原的转阴，还是针对阻断以及减少病毒所引起的肝炎?

贾继东教授：主要还是抑制病毒复制、减少炎性坏死，从而减少纤维化、肝硬化及肝癌的发生。表面抗原的转阴是个别现象，是可遇而不可求的事件，尚不能作为一个普遍的目标。表面抗原转阴在绝大多数人是不可能出现

第二讲：关于乙型肝炎的药物治疗

1、近年有研究证实，同一个乙肝患者感染的病毒不是一种，而是一群，即一个种群（并提出了“准种”概念）。这样从理论上讲，单独用1-2种抗病毒药物疗效是有限的，病毒还会很快变异。这就需要一个综合持续有效的治疗方案，直到康复。这就要求抗乙肝核苷类药物的疗程要把握好，但从实际情况来看核苷(酸)类似物如拉米夫定等使用后，许多病人需要长期甚至终身服用，小部分病人可以停药。

请问您对这方面有什么新的认识？另外您能方便介绍一下核酶在这方面的应用吗？国外是否有新药品上市？

贾继东教授：看来一种或几种药物并不能完全解决HBV的问题，期望有更多作用更强、耐药性更低的核苷(酸)类似物上市，并能克服交叉耐药性。

核酶还没有进行临床应用，只是实验研究阶段。科学发展总是有阶段性和时代局限性，短期内无法突破。我们应该致力于合理、规范地运用现有的药物和疗法，

而不应该整天将全部希望都寄托在奇迹发生。

2、抗病毒治疗药物大多进口，作为肝炎大国的我们一直购买或仿制别国药物治病，而且在基层医院，面对较多的乙肝病人，感觉拉米夫定服用时间长，花费高，很多病人经济条件不允许，而且乙肝病毒可能有变异，请问在治疗乙肝方面国产药物有没有研制的进展？是否开发出费用效益比高的药物或治疗方案。

贾继东教授：据我所知，国内的研究也很多。但真正经严格的临床试验证明有效、并得到国内外学术界公认的原创性抗乙肝病毒药物还没有。虽然很不幸，但这是现实。

3、我们最基层的乡镇级卫生院，不能开展肝活检及HBV-DNA等检查，那么如何确定一个乙肝病毒携带者是否需要抗病毒治疗？

贾继东教授：肝活检不一定每个病人都做，但是HBVDNA检测对于确定是否开始治疗及监测疗效和耐药性还是需要的。

如果E抗原是阳性，其HBV DNA大多数应该是阳性的，如果转氨酶高，应该开始治疗。如果病人E抗原是阴性但转氨酶高，检测HBV DNA阳性，则转氨酶高应该是病毒引起的，应该开始治疗；如果HBV DNA阴性，则转氨酶升高可能是其他原因引起。基层医院无法检测，可以去更高一级医院进行检测，然后回来进行治疗和随访。

4、在评价慢性乙型肝炎抗病毒治疗效果的指标方面，我们一直使用HBVDNA以及HBeAg血清转换，最近几年乙肝两对半定量开始应用于乙肝治疗的疗效评价，但我一直查不到关于HBVDNA以及HBVMs在外周血中被消除的途径和方式，因此难以弄清楚HBsAg、HBeAg定量检测的临床价值，请贾教授解释一下这个问题，谢谢！

贾继东教授：HBeAg定量检测还没有标准化，目前也没有商品化的定量试剂，仅限于研究用。它的临床价值可能在于预测HBeAg消失和血清转换，定量检测与病毒水平有一定的相关性，但目前还是以HBVDNA测定为准。

5、我们现在都处于基因时代，基因治疗现在是热门，如RNA干扰技术，不知它对乙型肝炎的治疗价值怎样？

贾继东教授：基因治疗从概念上讲是可行的，但有许多实际上的困难。如何保证安全性、长期有效，如何导入人体肝细胞内，而又不引起别的损害等都是尚未解决的问题。基因治疗现在处于研究阶段，在体外或小动物身上做实验，但尚未在人体证明其疗效。临床医生应该关注和期待这一领域里的进展，但更应该关注的还是合理、规范运用现有的药物和方法的，所以我们不能把它作为一个直接目标。苦参素

6、乙肝抗病毒治疗药物方面，苦参素临床报道资料较多，其中也有一些较大的

随机对照资料，一些医生临床应用多年的体会是苦参素对乙肝的治疗价值并不比干扰素差。但是许多专家一谈到乙肝抗病毒治疗，总是核苷类药物、干扰素类药物，对苦参素却避而不谈，或总是以缺少循证医学证据而予以回避。请贾教授谈谈苦参素在抗病毒治疗中的地位如何？以及您对苦参素有何看法？

贾继东教授：我们并不是刻意地回避某个药物，而关注的是从循证医学的角度来说疗效证据是否充分。如果单从科学的角度来讲，要证明一个药物的疗效并不难，只要真正按照GCP的原则开展设计良好的随机对照临床试验就行了。我们应该借鉴国际临床研究的规范性和严格性，当然这需要以充足的研究经费和高水准临床研究人员的辛勤工作为前提。

治疗性疫苗

7、前不久关于乙肝治疗性疫苗的问题被吵得沸沸扬扬，请问贾教授介绍一下国际和国内治疗型疫苗最新的研究结果。这种治疗方式能否广泛应用于临床，它的前景如何？治疗性疫苗联合现有的抗病毒药物，能否大大提高乙肝的治愈率？它是否能成为乙肝的终结者？还是它只是临床医师用于乙肝治疗的一种可有可无的选择而已？请您给予比较客观的评价。

贾继东教授：治疗性疫苗是未来发展方向，目前正处于研究阶段，国内已有2期、3期临床试验在进行。我个人未参与这些工作，所以无法给出具体评价。但我个人认为，它们可能会起到一定的治疗作用，但不能期望它们象预防性疫苗那样有效。

8、国内某公司因为经济利益大肆宣传某种治疗性疫苗，作为一个良好的职业操守的医务人员，贾教授对此有什么看法吗？

贾继东教授：治疗性疫苗值得关注，值得期待。但是作为一名临床医生，我们应该尊重科学、实事求是、依法行医。从理论上证明有效的东西，在实际临床应用中并不一定有效。对于未经严格临床研究证实有效、未经国家食品药品监督管理局批准的药物或疗法，我们不能盲目跟风。

第三讲：关于乙型肝炎的母婴传播

1、目前对于经胎盘传播的乙型肝炎病毒的阻断有何进展，其效果如何?

贾继东教授：母婴传播中，围产期传播比较多，也就是出生过程中和出生以后传播比较多，很少一部分是真正的现宫内传播。现在的预防方法很有效，即出生后立即注射乙肝疫苗，剂量比正常新生儿大一倍，同时注射乙肝免疫球蛋白，９０％－95%都可以阻断。至于有些地方报道胎内、宫内传播率很高，是因为定义不统一。有人在婴儿出生以后以新生儿脐带血作为检测HBsAg阳性或以出生后新生儿血中HBsAg阳性就认定为宫内感染。正确的方法是，出生后立即抽血，若表面抗原阳性，而且半岁或一岁以后仍为阳性，才能诊断为宫内传播。国内外的研究表明，表面抗原在新生儿体内可以消失，不一定表示都被感染了。国内报道宫内感