外科学总论课件

一、水、电解质代谢和酸碱平衡失 调
二、输血 三、外科பைடு நூலகம்克 四、外科感染 五、肿瘤
第一单元 水、电解质代谢和酸碱 平衡失调
水、电解质和酸碱平衡失调、 休克是每年的必考题，采分较多， 近三年平均采分为6分。
人体细胞、组织、器官的正常活动
依赖于内环境的稳定。内环境稳定需要 三个要素：容量、浓度、酸碱度，其中 浓度决定着渗透压。正常人每天排出水 分2000－2500ml，需要补充等量的水 分。成人生理情况下每日需要氯化钠45g，氯化钾3-4g。
休克时循环血量下降，肾血流减少， 肾的排钾功能降低，加之组织损伤时细 胞内钾离子释放到血液中，血钾浓度升 高。高血钾很危险。因此必须肾血流量 增加、尿量增加，肾排钾功能恢复后再 补钾。
三、补液量＝日需量、＋丢失 量＋继续丢失量 分次补给 需要多少补多少 宁可淹死不能旱死
四、对于严重脱水和中重度休 克，应尽快打开静脉通道。一条不 够就打开两条。如果因脱水、休克 静脉萎陷，穿刺失败时，应该当机 立断做静脉剖开，留置插管。必要 时可做股动脉穿刺注射。
机体内的离子很多：钠、钾、氯、 钙、铁、镁、硫、磷等等。体液中 含量最多，对渗透压起决定性作用 的是氯化钠。
一、等渗性脱水：等渗性脱 水是外科疾病中最容易发生的， 是外科学的重点，也我们执业医 师考试的考点。
水和钠成比例丢失，血钠正常。 (血钠正常值为135—148mmol/L)
病因
外丢失：呕吐、腹泻、肠瘘、胆瘘 内丢失：腹膜炎、肠梗阻、烧伤
2、临床表现：等渗性脱水不口渴。 厌食、乏力、舌面干燥、眼窝下陷皮 肤松驰，严重时可出现休克。
诊断：1、病史
2、实验室检查 主要是血 细胞比容增高（Hct 正常男0.48； 女0.42）、尿比重 增高。
治疗：1、治疗原发病 2、根据Hct进行补液
补液量(L)＝Hct上升值÷Hct正 常值×体重×0.2
4、治疗：补充水、钠、钾、碱
根据血钠浓度计算
补水量＝（血钠测得值mmol/L －血钠正常值mmol/L）×体重 kg×4
例：一60kg病人，血钠测得值为 158mmol,补液量为 (158-142)×60×4 =16×60×
病人属轻度缺钠，我们按每公斤体重 0.5g 计算，应补氯化钠 0.5×60=30g
30g的一半是15g,加上日需要量4.5g 共 19.5g 。 每瓶生理盐水含氯化钠4.5g , 应补四瓶生理盐水。但不能都补盐水， 应该是2盐1碱(平衡盐)，“ 见尿补钾”
高渗性脱水：缺水多于缺 钠，血清钠高于150mmol
例：一男性病人，体重70kg, Hct 0.6。 补液量＝（0.6－0.48）
÷0.48×70×0.2 ＝0.12÷0.48×70×0.2 ＝0.25×70×0.2 ＝17.5×0.2 ＝3.5（L）
补液的量有了，补什么呢？不能
全补盐，也不能全补糖。一般用 糖盐水。脱水的病人常伴有酸中 毒，还要补碱。”2盐1碱”。尿 量达到每小时40ml后，“见尿补 钾”
外科学总论
吉林大学 边学海
考点：
人体水份日需量2000-2500mL 人体氯化钠日需量 4-5g 人体氯化钾日需要量 3-4g 血钾正常值 3.5-5.5 mmol/L 血钠正常值 135-148 mmo/L 补钾注意事项：1、尿量>40ml 2、
浓度<0.3% 3、滳数<80/min 人正常尿量：1000-1500ml/天 少于
500ml为少尿，少于100ml为无尿。
收缩压90以上 为休克代偿期 收缩压70-90 为中度休克 收缩压低于 70 为重度休克 血中碳酸氢根正常值24mmol/L 休克指数 脉博/收缩压 正常 0.5 休克 1.0-1.5 重度休克>2.0 中心静脉压正常值 5-10cmH2O
纠正休克应用激素类药物应突用突停， 原则上不超过2次。
补液原则:
一、首先要进行病因治疗。
如：肠梗阻病人，首先要 采取措施解除梗阻 。
二、先快后慢 (灌) 先稀后干 先盐后糖 见尿补钾 需要多少补多少 分次补给
先快后慢：外科病人常有脱水、 休克，因此补液必须快，45分钟内 输入1500ml液体。病人休克好转后， 要减慢输液速度，以免加重病人心 肺负担，避免发生水中毒。
先稀后干：稀指的是晶体液， 分子量小，可以自由进出血管。干 指的是胶体液，不能自由进出血管。 病人休克时，有效循环血量锐减， 血液浓缩，微循环淤滞。必须给与 足够的晶体液，补充容量，疏通微 循环。
先盐后糖：糖输入人体后， 经分解代谢变成了水，水对维持 血液渗透压不起作用。而NaCl， 分解成氯和钠以后不再分解，氯 和钠分别对维持血管内晶体渗透 压起作用。
病人女，22 岁，腹痛伴频繁呕吐3天， 以肠梗阻收入院，血钠133mmol，血钾 3mmol,HCO3ˉ8mmol,Bp80/60mmHg。 治疗应首选采取：
A、纠正酸中毒
B、纠正低血钾
C、急诊手术纠正肠梗阻
D、纠正低血钠
E、纠正低血容量
二、低渗性脱水 失钠多 于失水， 血清钠低于 130mmol/L。
1、病因 摄入不足 丢失过 多 如食道癌病人不能进食、高 热大汗，尤其是婴幼儿更容易因 出汗过多发生脱水(如阿斯匹林 等退热药用药过量)。
2、临床表现 口渴、口干舌 燥、尿少、尿比重增高、皮肤松 弛、眼窝下陷、严重者可出现谵 妄、昏迷(脑细胞脱水)。
3、实验室检查：血钠＞ 150mmol/L, 红细胞计数、血红 蛋白、血细胞比容增高。
（3）重度缺钠
血清钠低于120mmol/L 每公斤体重 缺钠0.75－1.25g
4、治疗 按化验结果×公斤 体重补给，先补计算量的二分之一， 加日需量。第二天再补另二分之一 加日需量。和等渗性脱水一样。适 量补碱，“见尿补钾” 重度脱水 需要补给5%高渗盐水。
例：一60公斤体重的病人幽门梗阻， 频繁呕吐，血清钠 130mmol。
1、病因 呕吐、腹泻、肠 梗阻、烧伤、利尿药
2、临床表现 恶心、呕吐、 血压下降、腱反射减弱，严重 者可有昏迷。
3、实验室检查 （1） 轻度缺钠 血清钠 130-135mmol/L 每公斤
体重缺钠 0.5g （2）中度缺钠
血清钠 120－130mmol/L 每公斤 体重缺钠 0.5－0.75g