申请排污许可证填表附件.doc

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附件1:

江苏省排污许可证申请表

一、申请单位基本情况(申请单位填报、环保部门核定)

名称(公章)

组织机构代

□□□□□□□□-□(□□)

排污申报登

记代码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

中心位置经

□□□°□□′□□″

中心位置纬

□□°□□′□□″

通信地址市县(市、区) 镇(街道、乡) 路号联系电话邮政编码

法定代表人

环保联系人

行业类别

项目类型1、新建项目□;2、现有项目□;3、改扩建、技改项目□

生产产品及

产量

主要生产

工艺

废水处理

工艺处理能力(吨/日)

其他

二、水污染物排放申请许可情况(申请单位填报、环保部门核定)

排污口名称

排污口编号

排污口位置

排放去向(受纳水体名称)

废水排放执行标准

主要污染物名称

排放浓度限值(mg/L)

年废水排放量限值(万吨/年)

有效期限内各年度污染物排放量限值(吨/年)污染物名称

备注:废水排污口合计有个,超过3个排污口另附页填报。

- 2 -

三、申请单位需附相关材料

名称是否缺漏缺漏等原因说明

1. 《排放污染物申报登记统计表》

2. 建设项目环境影响评价批复文件

3. 建设项目竣工环境保护验收批复文件

4. 污染物排放监测报告(最近一年)

5. 最近两年的排污费缴纳证明

6. 排污口规范化整治证明

7. 污染物排放自动监控系统证明

8. 组织机构代码证书

9. 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知

书复印件

10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材

11. 建设项目试生产批复文件

12. 其他

备注:1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项材料。3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5项材料。

四、申请单位申明:

本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任。

申请单位(盖章)

年月日

五、发证单位审批意见(环保部门填报)

主办部门意见许可证编号□□□□□□-□□□□-□□□□□□

许可证

有效期限

年月至年月

经办人签名:主办部门(盖章)

年月日

见发证机关(盖章)

年月日

附件2:

江苏省排污许可证变更申请表

一、申请单位基本情况(申请单位填报、环保部门核定)

名称(公章)

排污许可证编号□□□□□□-□□□□-□□□□□□

组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)

排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

中心位置经度□□□°□□′□□″

中心位置纬度□□°□□′□□″

通信地址

市县(市、区) 镇(街道、乡) 路号

联系电话邮政编码法定代表人

环保联系人

行业类别

项目类型1、现有项目□;2、改扩建、技改项目□

生产产品及产量

主要生产工艺

废水处理工艺处理能力(吨/日)

主要变更内容和原因(可另附页填报)

二、水污染物排放申请许可情况(申请单位填报、环保部门核定)

排污口名称

排污口编号

排污口位置

排放去向(受纳水体名称)

废水排放执行标准

主要污染物名称

排放浓度限值(mg/L)

年废水排放量限值(万吨/年)

有效期限内各年度污染物排放量限值(吨/年)污染物名称COD 氨氮

备注:废水排污口合计有个,超过3个排污口另附页填报。

- 6 -

三、申请单位需附相关材料

名称是否缺漏缺漏等原因说明1.《排放污染物申报登记统计表》

2. 建设项目环境影响评价批复文件

3.建设项目竣工环境保护验收批复文件

4.污染物排放监测报告(最近一年)

5.最近两年的排污费缴纳证明

6. 排污口规范化整治证明

7. 污染物排放自动监控系统证明

8.组织机构代码证书

9.工商营业执照或企业名称预先核准登

记通知书复印件

10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费

证明材料

11.建设项目试生产批复文件

12.其他

备注:以上材料可提供复印件,现有项目变更可不提供2、3、11项材料。四、申请单位申明:

本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任。

申请单位(盖章)

年月日

五、发证单位审批意见(环保部门填报)

主办部门意见变更后许

可证编号

□□□□□□-□□□□-□□□□□□

变更后

有效期限

年月至年月

经办人签名:主办部门(盖章)

年月日

发证机关(盖章)

年月日

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