申请排污许可证填表附件.doc
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附件1:
江苏省排污许可证申请表
一、申请单位基本情况(申请单位填报、环保部门核定)
名称(公章)
组织机构代
码
□□□□□□□□-□(□□)
排污申报登
记代码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
中心位置经
度
□□□°□□′□□″
中心位置纬
度
□□°□□′□□″
通信地址市县(市、区) 镇(街道、乡) 路号联系电话邮政编码
法定代表人
环保联系人
行业类别
项目类型1、新建项目□;2、现有项目□;3、改扩建、技改项目□
生产产品及
产量
主要生产
工艺
废水处理
工艺处理能力(吨/日)
其他
二、水污染物排放申请许可情况(申请单位填报、环保部门核定)
排污口名称
排污口编号
排污口位置
排放去向(受纳水体名称)
废水排放执行标准
主要污染物名称
排放浓度限值(mg/L)
年废水排放量限值(万吨/年)
有效期限内各年度污染物排放量限值(吨/年)污染物名称
年
年
年
年
年
备注:废水排污口合计有个,超过3个排污口另附页填报。
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三、申请单位需附相关材料
名称是否缺漏缺漏等原因说明
1. 《排放污染物申报登记统计表》
2. 建设项目环境影响评价批复文件
3. 建设项目竣工环境保护验收批复文件
4. 污染物排放监测报告(最近一年)
5. 最近两年的排污费缴纳证明
6. 排污口规范化整治证明
7. 污染物排放自动监控系统证明
8. 组织机构代码证书
9. 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知
书复印件
10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材
料
11. 建设项目试生产批复文件
12. 其他
备注:1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项材料。3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5项材料。
四、申请单位申明:
本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任。
申请单位(盖章)
年月日
五、发证单位审批意见(环保部门填报)
主办部门意见许可证编号□□□□□□-□□□□-□□□□□□
许可证
有效期限
年月至年月
经办人签名:主办部门(盖章)
年月日
发
证
机
关
意
见发证机关(盖章)
年月日
附件2:
江苏省排污许可证变更申请表
一、申请单位基本情况(申请单位填报、环保部门核定)
名称(公章)
排污许可证编号□□□□□□-□□□□-□□□□□□
组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)
排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
中心位置经度□□□°□□′□□″
中心位置纬度□□°□□′□□″
通信地址
市县(市、区) 镇(街道、乡) 路号
联系电话邮政编码法定代表人
环保联系人
行业类别
项目类型1、现有项目□;2、改扩建、技改项目□
生产产品及产量
主要生产工艺
废水处理工艺处理能力(吨/日)
主要变更内容和原因(可另附页填报)
二、水污染物排放申请许可情况(申请单位填报、环保部门核定)
排污口名称
排污口编号
排污口位置
排放去向(受纳水体名称)
废水排放执行标准
主要污染物名称
排放浓度限值(mg/L)
年废水排放量限值(万吨/年)
有效期限内各年度污染物排放量限值(吨/年)污染物名称COD 氨氮
年
年
年
年
年
备注:废水排污口合计有个,超过3个排污口另附页填报。
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三、申请单位需附相关材料
名称是否缺漏缺漏等原因说明1.《排放污染物申报登记统计表》
2. 建设项目环境影响评价批复文件
3.建设项目竣工环境保护验收批复文件
4.污染物排放监测报告(最近一年)
5.最近两年的排污费缴纳证明
6. 排污口规范化整治证明
7. 污染物排放自动监控系统证明
8.组织机构代码证书
9.工商营业执照或企业名称预先核准登
记通知书复印件
10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费
证明材料
11.建设项目试生产批复文件
12.其他
备注:以上材料可提供复印件,现有项目变更可不提供2、3、11项材料。四、申请单位申明:
本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任。
申请单位(盖章)
年月日
五、发证单位审批意见(环保部门填报)
主办部门意见变更后许
可证编号
□□□□□□-□□□□-□□□□□□
变更后
有效期限
年月至年月
经办人签名:主办部门(盖章)
年月日
发
证
机
关
意
见
发证机关(盖章)
年月日