(2018年版)中华人民共和国残疾人证申请表

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残疾人证申请表(示范文本)

残疾人证申请表(示范文本)
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失:
1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL
4.>40dBHL5.待诊
伴随言语能力情况:
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dBHL
左耳
dBHL
本底噪音:dB(A)
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
适应性行为:1.极重度缺陷 2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆 6.分裂情感性障碍 11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍 7.其它精神病性障碍 12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍 8.心境障碍 13.癫痫
4.精神分裂症 9.神经症性障碍14.其他
户口类别
1、农业 2、非农业



姓 名
与其关系
联系电话
工作
信息





工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1.是 2.否
证件申请类型
1.新申请 2..换领申请 3.补办申请
中华人民共和国残疾评定表
申请人姓名
申请人身份证
5
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因(不超过两项)
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4.初步对话,词少,不流畅
5.基本上能交谈,不太清楚 6.说话正常,声调尚佳 7.其他

残疾人证申请表

残疾人证申请表

中华人民共和国残疾人证申请表
本人已经阅读了《残疾人证申请办理知情告知书》中有关残疾人申请办理等有关内容的介绍,知道残疾人证申请的准备及要求,并做以下承诺:
●本人自愿申请办理残疾人证,提供真实有效的申请材料,自愿接受公示(除未成年人),并对办理程序无异议。

●在残疾评定过程中,严格执行有关规定,不隐瞒事实,不弄虚作假,不托人情,不办“关系证”“人情证”,如发现不良行为的,愿承担一切法律责任。

●本人将妥善保管残疾人证,不会转借他人,愿意承担保管不善带来的相关法律责任。

●本人愿意接受残疾人证管理要求,残疾状况有明显变化、与残疾人证内容不符的,或被实名举报,将自愿接受评残机构的重新残疾评定,并同意在有效期内接受所在地县(市、区)残联开展的动态核查审验。

申请人(或监护人)签字:_____________ 签字日期:年月日。

中华人民共和国残疾人证申请表

中华人民共和国残疾人证申请表
智商(7岁以上):1. <20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
适应性行为:1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6.精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
中华人民共和国残疾评定表
省(自治区、直辖市)
市(地)
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因(不超过两项)
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
8.屈光不正
9.弱视
10.外伤
11.中毒
4.初步对话,词少,不流畅5.基本上能交谈,不太清楚6.说话正常,声调尚佳7.其他
县(市、区)
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪
2.发育畸形
3.侏儒症
4.其他先天性或发育障碍
5.脊髓灰质炎
6.脑血管疾病
7.周围血管疾病
8.肿瘤
9.骨关节病
10.地方病
11.脊髓疾病
12.工伤
13.交通事故
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸

残疾人证申请表

残疾人证申请表

残疾人证申请表申请人信息:
姓名:
性别:
出生日期:
身份证号码:
联系电话:
户籍所在地:
现住址:
残疾情况:
1. 残疾类型:
2. 残疾程度:
3. 残疾起始日期:
4. 现有主要病史和体检报告:
家庭情况:
1. 家庭成员人数:
2. 与申请人关系:
3. 家庭经济状况:
4. 是否有其他残疾人:
申请理由:
1. 申请残疾人证的目的:
2. 申请残疾人证的权益和服务:
推荐单位意见:
单位名称:
联系人:
联系电话:
推荐理由:
推荐时间:
其他补充说明:
(请在此处填写其他需要补充说明的内容)
申请人声明:
本人已阅读并理解上述填写内容,保证所填写的信息真实、准确、完整,并愿意承担相应的法律责任。

申请人签字:日期:。

中华人民共和国残疾人证申请表(二合一)

中华人民共和国残疾人证申请表(二合一)

中华人民共和国残疾人证申请表省(自治区、直辖市)市(地)县(市、区)
注:1) 表中文字请用正楷填写,字迹要清楚。

2)此表一式一份,另附2寸白底近照4张,交镇街残联报区残联办证。

(有需要留底请自行复印)3)新申请领证必须到指定评残机构进行残疾类别和等级评定。

4)换领和补办不需要到评残机构再行评定(听力言语残疾需要到评残机构再行评定)。

5)办证时连同本人身份证、户口本(首页和本人页)复印件一并上交镇街残联报区残联办理。

中华人民共和国残疾评定表
省(自治区、直辖市)
市(地)
县(市、区)。

《残疾人士登记证》申请表

《残疾人士登记证》申请表

《殘疾人士登記證》申請表 Application for “Registration Card for People with Disabilities”備註:本證是發給自願提供個人資料的人士,申請人如未能提供所需的個人資料,本申請表可能不獲受理。

Note: Provision of personal data in this form is entirely voluntary. Your application may not be considered if you fail toprovide the personal data required.編號: No.:(供有關部門填寫Official Use Only )CRR3 (Re v. 1/2018)請轉背頁 Please turn overleaf#請先參閱《申請指引》第IV(c)段有關補領《殘疾人士登記證》的須知。

Please refer to Section IV(c) of the “Guidance Notes” for details of replacement.查閱個人資料Access to Personal Data根據個人資料(私隱)條例第18和22條以及該條例附表一有關保障資料第六原則的規定,你有權要求查閱和修改康復服務中央檔案室所保存關於你的個人資料。

在繳交費用後,便可索取你個人資料的副本。

如欲查詢有關個人資料的管理,包括要求查閱或修改你的個人資料,請聯絡本檔案室:You have a r igh t to requ est access to and corr ection of your person al d ata as provid ed for in sect ions 18 and 22 and P rinciple 6 o f S chedul e 1 of th e P erson al Dat a (P ri vacy) Ordin ance. Your ri gh t of access in cludes th e ri ght to obt ain a cop y o f you r per sonal d ata kept in the Cent ral R egi str y for Reh abilit ation subject to p ayment o f a fee. Enquiries on the man agement o f personal dat a, includin g ma kin g o f access and corr ection to you r person al d at a, should be addressed to:香港添馬添美道2號 Central Registry for Rehabilitation 政府總部西翼11樓 Labour and Welfare Bureau 勞工及福利局 11/F, West Wing, Central Government Offices, 康復服務中央檔案室 2 Tim Mei Avenue, Tamar, Hong Kong 電話: 2810 3841 Tel.: 2810 3841 傳真: 2543 0486 Fax: 2543 0486CRR4 (Rev. 1/2018) *請刪去不適用者 Delete where appropriate#請參閱背頁注意事項 Please turn overleaf for Points to Note.致康復服務中央檔案室主管(本文件必須於最近6個月內所簽發):To: Officer-in-charge, Central Registry for Rehabilitation (This document should be issued in the last 6 months )《殘疾人士登記證—傷殘類別證明書》(CRR4)“Certification of Disability Type for Registration Card for People with Disabilities”姓名 Name : 性別Sex : 男 M女F身份證明文件及號碼Document of Identity and No.:謹此證明上述人士不符合《申請指引》第II段內所述的申請資格。

中华人民共和国残疾人证申请表

中华人民共和国残疾人证申请表

中华人民共和国残疾人证申请表(甘肃省)市(州)县(市、区)乡(镇、街道)村(社区)第二代《中华人民共和国残疾人证》办理流程申请一、申请范围:金昌市金川区辖区范围内的残疾人(为金昌市金川区户口)。

二、办理《残疾人证》需提供以下资料:1、户口本原件及复印件(首页、本人页)各三张;2、身份证原件及复印件(正反面)各三张;如申请人为未成年人及智力、精神的,还需提供法定监护人身份证原件及复印件(正反面)各三份;3、二寸彩色白底免冠照片七张;4、《中华人民共和国残疾人证申请表》(申请人到所在村(社区)残协填写);5、有工作单位的申请人,持单位出具的《残疾人登记表》(一式三份)或单位合封介绍信。

受理申请人将《残疾人证申请表》和相关资料递交至区残联,由办证人员对申请人各项资料进行核对,并将申请表中相关信息录入残疾人人口基础数据库。

对于填写虚假信息者不予受理。

残疾评定办证人员对申请人进行目测评定。

对符合标准的,由区残联开具《残疾人评定表》,到指定医院(金昌市人民医院)进行残疾评定,由医院填写《残疾人评定表》(注明残疾评定结果,加盖医院业务印章)。

对不符合标准的,不予评定。

初审、填发区残联对《残疾人评定表》进行初审,并将相关评定信息录入残疾人人口基础数据库。

对符合残疾标准者,按照残疾评定结果填写打印残疾人证相关信息,连同申请表、评定表等材料一式三份报市残联审核批准后盖章。

对于信息虚假或残疾评定结果不符合标准者,予以退回。

审核、批准、备案市残联根据残疾标准和残疾人证管理办法,对区残联的初审意见进行审核。

对于符合残疾标准、初审意见正确并符合程序规定者,予以批准。

市残联在批准机关栏内加盖公章,在持证人像上加盖钢印,并留存一份申请表、评定表等相关档案资料。

对于不符合残疾标准,初审意见错误或不明确及其他不符合规定者,予以退回,不予批准。

保存、领取区残联将审核批准的《残疾人证》及申请表、评定表等相关档案资料转交至申请人所在村(社区)残协保存,由村(社区)残协通知并领取《残疾人证》。

中华人民共和国残疾人证申请表

中华人民共和国残疾人证申请表
智商(7岁以上):1.<20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度
适应性行为:1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6.精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音:dB(A)
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫
2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20.CO中毒
3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他
4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明
初审人:
盖章
年月日
市(地)级
残联审核批
准意见
审核意见:
审核人:
盖章
年月日
备注
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒
4.沙眼8.屈光不正12.其他
矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼
2.听力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症14.其他
3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒15.原因不明
4.初步对话,词少,不流畅5.基本上能交谈,不太清楚6.说话正常,声调尚佳7.其他
4.肢体

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中华人民共和国残疾评定表
重 庆 市
区、县(自治县) 贴照片处 (2寸近照)
街道、镇、乡
申请人姓名 残疾类别 一 、 视 力 残 疾 二 、 听 力 残 疾
申请人身份证
残疾等级 致残主要原因(不超过两项) 1.一级 2.二级 3.三级 4.四级 1.遗传、先天异常或发育障碍 2.白内障 3.青光眼 4.沙眼 左眼 5.全身性疾病 6.中耳炎 7.老年性儿聋 8.早产和低体重 平均听力损失: 1.﹥90dBH HL 2.﹥80dB HL 3.﹥60dB HL 4.﹥40dBHL 5.待诊 伴随言语能力情况: 1.无听觉言语功能 7.脑梗死 8.脑出血 9.脑炎 10.脑囊虫病 11.喉、舌疾病术后 12.听力障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍 7.口吃 2.≤25% 3.≤45% 4.≤65% 3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 6.说话正常,声调尚佳 7.其他 2.基本无听觉言语功能 4.有一定的听觉言语功能 13.帕金森氏病 14.多发性硬化 15.脊髓侧索硬化 16.脑外伤 17.产伤 18.孤独症 4.发声障碍 5.儿童言语发育迟滞 19.癫痫 20.C0中毒 21.其他 22.原因不明 3.听觉言语交流障碍 kHz Db HL Db HL dB(A) 1.唐氏综合症 2.脑性瘫痪 3.新生儿病理性黄疸 4.早产、低体重和过期产 5.腭裂 6.智力低下 2.运动性构音障碍 1.≤10% 5.角膜病 6.视神经病变 7.视网膜、色素膜病变 8.屈光不正 9.弱视 10.外伤 11.中毒 12.其他 视野:右眼 9.新生儿窒息 10.高胆红素血症 11.药物中毒 12.创伤或意外伤害 左眼 13.原因不明
残疾类别
残疾等级 致残主要原因(不超过两项) 1.一级 2.二级 3.三级 1.脑性瘫痪 2.发育畸形 3.侏儒症 7.周围血管疾病 8.肿瘤 9.骨关节病 13.交通事故 14.脊髓损伤 15.脑外伤 16.其他外伤 17.结核性感染 18.化脓性感染 19.中毒 20.其他 21.原因不明

残疾证申请表

残疾证申请表

中华人民共和国残疾人证申请表省(自治区、直辖市)市(地)县(市、区)姓名性别民族婚否贴照片处(2 寸近照)出生年月籍贯文化程度身份证号申请现住址人户籍登记基住址本情邮编联系电话户口类别 1.农业 2.非农业况户口所属区(市)街(镇 )居委(村)工作单位职业工种单位性质是否福利企业 1.是 2.否监姓名与其关系护人联系电话工作单位证件申请类型 1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表省(自治区、直辖市)市(地)县(市、区)申请人姓名申请人身份证残疾类别1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾残疾等级致残主要原因(不超过两项)1.一级 1.遗传、先天异常或发育障碍 5.角膜病9.弱视13.原因不明2.二级 2.白内障 6.视神经病变10.外伤3.三级 3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒4.四级 4.沙眼8.屈光不正12.其他矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼1.一级 1.遗传 5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震2.二级 2.母孕期病毒感染 6.中耳炎10.高胆红素血症14.其他3.三级 3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒15.原因不明4.四级 4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害测试耳0.5 1.0 2.0 4.0kHz平均听力损失:1. > 90dB HL2. > 80dB HL3.> 60dB HL4. > 40dB 右耳dB HL HL5. 待诊左耳dB HL伴随言语能力情况:1. 无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能本底噪音:dB (A ) 3. 听觉言语交流障碍 4. 有一定的听觉言语功能1.一级1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20. CO 中毒2.二级3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他3.三级4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明4.四级5.腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤6.12.18.智力低下听力障碍孤独症障碍类别:1.失语2. 运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度: 1. ≤10% 2.≤ 25% 3. ≤ 45% 4.≤ 65%言语能力:1.不会说话或虽能说,说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话,词少,不流畅5.基本上能交谈,不太清楚6.说话正常,声调尚佳7. 其他1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19. 中毒1.一级2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20. 其他2.二级3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21. 原因不明3.三级4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤4.四级5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级:1. 四肢瘫2.截瘫3. 偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6. 双上臂和单大腿(或单小腿)缺失7. 双全上肢或双全下肢缺失8. 四肢在不同部位缺失9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍4.肢体肢体残疾二级:残疾 1.偏瘫或截瘫,残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4. 单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6. 三肢在不同部位缺失(除外一级中的情况)7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级:1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失(除外二级中的情况)6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级:1.单小腿缺失2.双下肢不等长,差距在5厘米以上(含 5 厘米)3.脊柱强(僵)直4. 脊柱畸形,驼背畸形大于70 度或侧凸大于45度 5.单手拇指以外其他四指全缺失 6.单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8. 双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症(身高不超过130 厘米的成年人)10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍1.遗传7.发育畸形13.其他外伤1.一级2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应2.二级3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素3.三级4.惊厥性疾病10.产伤16.其他5. 智力 4.四级 5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明残疾6.早产、低体重和过期产12.交通事故发展商( 0-6岁): 1.≤25极重度 2. 26-39重度 3. 40-54中度 4. 55-75轻度智商( 7 岁以上): 1.<20极重度 2. 20-34重度 3. 35-49中度 4. 50-69轻度适应性行为: 1.极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4.轻度缺陷1.一级1.痴呆 6.分裂情感性障碍11.人格障碍2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症2.二级3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫3.三级6.精神 4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他4.四级残疾 5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明WHO-DAS II分值:级别: 1. 一级,≥116 分 2.二级, 106-115 分 3. 三级, 96-105 分 4. 四级, 52-95 分评定意见:指定医院评定结果残疾类别:残疾等级:评定医师:医院公章年月日初审意见:审核意见:县( 市、区)市(地)级残联审核级残联初批准意审意见初审人:审核人:见盖章盖章年月日年月日备注。

残疾证申请表

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中华人民共和国残疾人证申请表省(自治区、直辖市)市(地)县(市、区)中华人民共和国残疾评定表省(自治区、直辖市) 市(地)申 请 人 基 本情 况姓名性别 民族婚否 贴照片处 (2寸近照)出生年月 籍贯文化程度身份证号 现住址 户籍登记住址邮编联系电话户口类别 1.农业2.非农业户口所属区(市)街(镇)居委(村)工作单位 职业工种单位性质是否福利企业1.是2.否监护人姓名与其关系联系电话 工作单位证件申请类型 1.新申请2.换领申请3.补办申请申请人姓名 申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因(不超过两项)1.视力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传、先天异常或发育障碍2.白内障3.青光眼4.沙眼5.角膜病6.视神经病变7.视网膜、色素膜病变8.屈光不正9.弱视10.外伤11.中毒12.其他13.原因不明矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼2.听力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传2.母孕期病毒感染3.传染性疾病4.自身免疫缺陷性疾病5.全身性疾病6.中耳炎7.老年性耳聋8.早产和低体重9.新生儿窒息10.高胆红素血症11.药物中毒12.创伤或意外伤害13.噪声和爆震14.其他15.原因不明测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失:1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL4.>40dBHL5.待诊伴随言语能力情况:1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音:dB(A)3.言语残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.唐氏综合症2.脑性瘫痪3.新生儿病理性黄疸4.早产、低体重和过期产5.腭裂6.智力低下7.脑梗死8.脑出血9.脑炎10.脑囊虫病11.喉、舌疾病术后12.听力障碍13.帕金森氏病14.多发性硬化15.脊髓侧索硬化16.脑外伤17.产伤18.孤独症19.癫痫20.CO中毒21.其他22.原因不明障碍类别:1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度:1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%言语能力:1.不会说话或虽能说,说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话,词少,不流畅5.基本上能交谈,不太清楚6.说话正常,声调尚佳7.其他县(市、区)4.肢体残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.脑性瘫痪2.发育畸形3.侏儒症4.其他先天性或发育障碍5.脊髓灰质炎6.脑血管疾病7.周围血管疾病8.肿瘤9.骨关节病10.地方病11.脊髓疾病12.工伤13.交通事故14.脊髓损伤15.脑外伤16.其他外伤17.结核性感染18.化脓性感染19.中毒20.其他21.原因不明肢体残疾一级:1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿(或单小腿)缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级:1.偏瘫或截瘫,残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失(除外一级中的情况)7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级:1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失(除外二级中的情况)6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级:1.单小腿缺失2.双下肢不等长,差距在5厘米以上(含5厘米)3.脊柱强(僵)直4.脊柱畸形,驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症(身高不超过130厘米的成年人)10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍5.智力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传2.脑疾病3.内分泌障碍4.惊厥性疾病5.新生儿窒息6.早产、低体重和过期产7.发育畸形8.营养不良9.母孕期外伤及物理伤害10.产伤11.工伤12.交通事故13.其他外伤14.中毒与过敏反应15.不良社会文化因素16.其他17.原因不明发展商(0-6岁): 1.≤25极重度 2.26-39重度 3.40-54中度 4.55-75轻度智商(7岁以上): 1.<20极重度 2.20-34重度 3.35-49中度 4.50-69轻度适应性行为: 1.极重度缺陷 2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.轻度缺陷6.精神残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.痴呆2.其它器质性精神障碍3.使用精神活性物质所致的障碍4.精神分裂症5.妄想性障碍6.分裂情感性障碍7.其它精神病性障碍8.心境障碍9.神经症性障碍10.行为综合征11.人格障碍12.孤独症13.癫痫14.其他15.原因不明WHO-DASII分值:级别:1.一级,≥116分2.二级,106-115分3.三级,96-105分4.四级,52-95分指定医院评定结果评定意见:残疾类别:残疾等级:评定医师:医院公章年月日县(市、区)级残联初审意见初审意见:初审人:盖章年月日市(地)级残联审核批准意见审核意见:审核人:盖章年月日备注。

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