内科学(第七版)造血系统疾病第十一章 多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤
者，诱导治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物 4、老年骨髓瘤患者（> 65岁） 不建议移植
MM诱导治疗
骨关节疾病
620
6、年高钙龄血≤症6和5高岁尿酸、血适症：合由于自瘤细体胞干破 细胞移植者
典慢型性•V表 肾A现炎D包括±有呕1T6吐4、、厌T食D、、意识B模D糊、多尿或便秘
多Hale Waihona Puke 性骨髓瘤（MM）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。
主血要沉年为 显龄浆著细增>胞快6异5常岁增生，或不适合自体干细胞移植者
1贫、血•骨血骼C的r破≥坏1：7骨163痛m2为m最早ol期者及主要症状。 ④正•V常A免D疫球、蛋T白D量、降低P：AIgDM<、0. DVD
血Cr≤176mmol者 MP、M2、MPV、MPT
骨转移癌的特点：
1.三腺一肺：甲状腺、乳腺、前列腺
2.溶骨性、成骨性、混合性 溶骨性：钙↑磷↑ 成骨性：AKP ↑(碱性磷酸酶) 混合性；兼有
骨转移癌的特点：
溶骨性：多见，肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、 膀胱癌、胃肠道癌
成骨性：前列腺癌，少数肺、乳、鼻咽、膀胱
治疗原则
1、无症状骨髓瘤患者予观察，每3月复查1次 2、有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功
③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛 骨质疏松
④正常免疫球蛋白量降低： IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L
诊断：一、主要标准第1项+第2项 二、1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一 三、2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一 四、次要标准① ②+次要标准 ③ ④中之一。
内科学(第七版)造血系统疾病第十一章多发性骨髓瘤[修改版]
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第一篇：内科学(第七版)造血系统疾病第十一章多发性骨髓瘤第十一章多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是浆细胞的恶性肿瘤。
骨髓瘤绌胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏；骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑，本周蛋白随尿液排出；常伴有贫血，肾衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。
我国MM发病率约为1／10万，低于西方工业发达国家(约4／10万)。
发病年龄大多在50～60岁之间，40岁以下者较少见，男女之比为3：2。
【病因和发病机制】病因不明。
有学者认为人类8型疱疹病毒(human herpesvirus-8，HHV-8)参与了MM的发生。
骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞。
细胞因子白介素-6(IL-6)是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子。
进展性MM患者骨髓中IL-6异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。
【病理生理和临床表现】(一)骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏1．骨骼破坏骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏。
骨痛为常见症状，随病情发展而加重。
疼痛部位多在骶部，其次为胸廓和肢体。
活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。
多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。
骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。
单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。
2．髓外浸润①器官肿大如淋巴结、肾和肝脾肿大。
②神经损害胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累。
脑神经瘫痪较少见。
多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。
如同时有多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者，称为PC)EMS综合征。
③髓外骨髓瘤孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。
多发性骨髓瘤
诊断
（一）国际卫生组织（WHO）诊断MM标准（2001年） 1.主要标准 （1）骨髓浆细胞增多（>30%） （2）组织活检证实有浆细胞瘤 （3）M-成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL，尿本周蛋白>1g/24h。 2.次要标准 （1）骨髓浆细胞增多（10%～30%） （2）M-成分存在但水平低于上述水平 （3）有溶骨性病变 （4）正常免疫球蛋白减少50%以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL。 3.诊断MM要求
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2022年2月28日，传奇生物靶向B细胞成熟抗原（BCMA）的CAR-T疗法西达基奥仑赛（cilta-cel）的生物制 品许可申请（BLA）正式获FDA批准，用于治疗复发/难治性多发性骨髓瘤（r/r MM）患者。这是首款获得FDA批准 的国产CAR-T细胞疗法。这款药物的获批也是继百济神州泽布替尼之后中国创新药国际化取得的新里程碑和新突 破。
临床表现
多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。MM的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不 全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。
1.骨痛、骨骼变形和病理骨折 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰 骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。 2.贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜 出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。 3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变 肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。 4.神经系统症状 神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。
内科学-多发性骨髓瘤
六、实验室检查
1.血象： Hb↓（正细胞性），WBC↓，
BPC↓，L↑。瘤细胞：2-3%， 若>20%，绝对值>2×109/L， 可考虑浆细胞白血病。
MM血象
2.骨髓象
可出现干抽（早期） 增生：活跃，G/E可正常
骨髓细胞：瘤细胞↑ 15%，多者
可达70-95%，形态异常 骨髓瘤细胞多核、多形、 体、 幼核浆老 Russell小
THE END
THANK YOU
多 发 性 骨 髓 瘤
（Multiple myeloma，MM）
概述
1. 概念：是骨髓内单克隆浆细胞异常增 生的一种恶性肿瘤。 2. 发病情况：2-4/10万，年龄：50-60 岁居多，男：女=2：1 3. 病因：不明。可能与遗传、放射线、 化学物质、病毒（HHV-8、EBV）
临床表现
一、骨髓瘤细胞对骨骼浸润和破坏表现 1. 骨质破坏：
MM骨髓象
MM骨髓象
3.免疫球蛋白检查
① Ig↑，白Pr↓，白/球倒置 ② 异常的免疫球蛋白↑ ③尿 B-J蛋白（+）
蛋白电泳
4.生化
①血清钙、磷↑ ； ②AKP； ③肾功异常； ④血MG和LDH活力高于正常；
5. X线检查
a、弥漫性骨质疏松；
b、虫蚀样改变；
c、病理性骨折 d、骨质硬化
诊断标准
1.骨髓中浆细胞>15%，并有异常浆细胞 （骨髓瘤 细胞）或组织活检证实为浆细胞瘤 2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋 IgG>35g/L； IgA>20g/L；IgD>2g/L；IgM>15g。
或者尿中单克隆免疫球蛋白轻链（本-周蛋白） >1g/24小时。少数病例可出现双克隆或三克隆。 3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。
内科学课件-多发性骨髓瘤
超微结构检验
• 透射电镜下，瘤细胞的显著特征是内质网的增多和扩大，高尔 基体极为发达，扩大的粗面内质网内含无定形物、椭圆形小体， 这些物质与血清中M蛋白有关。
血清蛋白电泳
• 血清总蛋白增高，可达80~120g/L,是M蛋白增高所致，ALB正常 或白轻 （M度蛋减白少）。，在而r区正带常之的前r球或蛋a2 白、比ß之例间减可少见。单少峰数，病是例单电克泳隆带球未蛋 见M蛋白，仅r球蛋白减少而尿中有大量B-J蛋白，属轻链型骨髓 瘤。约1%患者血与尿中无异常蛋白，属不分泌型MM。
骨 髓 象（三）
• ⑵瘤细胞分型： • ①I型小浆细胞型，较成熟，染色质较密，核偏位，胞浆丰富，
此型分化良好的在形态上与正常浆细胞相似； • ②II型幼稚浆细胞型，核染色质较疏松，细胞外形尚规整，核偏
位，核/质比1：1；
骨 髓 象（四）
• ③III型原始浆细胞型，染色质疏松，如网状细胞，核可居中，有 核仁，核/质比例显示核占优势；
MM的临床表现
• ①骨髓浸润引起的骨骼疼痛，出现病理性骨折或骨性肿块； • ②由瘤细胞分泌M蛋白引起反复感染、高粘滞综合征、肾功能不
全和出血倾向； • ③骨髓瘤细胞增生引起贫血病。
检验
血象
• 不同程度的贫血，正常细胞、正常色素性，贫血随病情的进展 而加重。成熟红细胞缗钱状排列。可伴有少数幼粒-幼红细胞。 ESR明显加快。晚期有全血细胞减少。骨髓瘤细胞可在外周血出 现，当﹥2.0×109时，应诊断为浆细胞白血病。
诊断（二）
• 如仅有①、③项者属不分泌型。如仅有①、②项者须除外反应 性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症。
内科学教学课件：多发性骨髓瘤
多发于中老年人，发病率约为1/10万。
免疫球蛋白
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
H 重链 L 轻链
HH
型
κλ
类
IgG IgA IgD IgM IgE
二、临床表现
1、骨痛：骨质疏松，溶骨改变，病理性骨折 2、高粘滞血症 3、淀粉样变：肾脏、心脏 4、肾功能损害 5、贫血 6 、感染，高钙血症，出血，髓外侵犯
分叶核
1.57 6.49 7.90 23.72 9.44
±0.60 ±2.04 ±1.97 ±3.50 ±2.92
1.6 5.6 8.4 20.8 3.6
红
原始红细胞
细
早幼红细胞
胞
系
中幼红细胞
统
晚幼红细胞
淋 原始淋巴细胞
巴 细
幼稚淋巴细胞
胞 成熟淋巴细胞
0.57 0.92 7.41 10.75 0.05 0.47 22.78
谢谢
±0.30 ±0.41 ±1.91 ±2.36 ±0.09 ±0.84 ±7.04
0.4
0.4 分 析：
5.2
髓像
6.0
1. 取材良好，涂片良好，染色良好。髓
小粒（+），脂肪滴（+）。
19.6 2. 骨髓增生活跃。
单 原始单核细胞 幼稚单核细胞
核 成熟单核细胞
原始浆细胞 浆
细
幼稚浆细胞
胞
成熟浆细胞
化 NAP积分
完整诊断
多发性骨髓瘤-IgG/κ-IIIA期
鉴别诊断
一、反应性浆细胞增多症 二、华氏巨球蛋白血症 三、骨转移癌
五、治疗方法
1、硼替佐米(万珂)：以硼替佐米和地塞米松为 基础的联合方案。 2、常规化疗方案：VAD、MP 3、沙利度胺 4、骨病治疗等辅助治疗 5、造血干细胞移植
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤内儿母婴浆膜细胞瘤的显微照片。
H＆E染色多发性骨髓瘤，也称为浆细胞骨髓瘤，是浆细胞癌，一种通常负责产生抗体的白细胞。
通常，最初没有注意到任何症状。
进展时，可能会出现骨痛，出血，频繁感染和贫血。
并发症可能包括淀粉样变性。
原因不明。
风险因素包括肥胖，辐射照射，家族史和某些化学物质。
潜在的机制涉及异常浆细胞产生异常抗体，这可能导致肾脏问题和过厚的血液。
浆细胞还可以在骨髓或软组织中形成肿块。
当仅存在一个肿块时，它被称为浆细胞瘤，而不止一个被称为多发性骨髓瘤。
多发性骨髓瘤的诊断基于血液或尿液检查发现异常抗体，骨髓活检发现癌浆细胞，以及医学成像发现骨病变。
另一个常见的发现是高血钙水平。
多发性骨髓瘤被认为是可治疗的，但通常是无法治愈的。
类固醇，化学疗法，沙利度胺或来那度胺和干细胞移植可能导致缓解。
双膦酸盐和放射疗法有时用于减轻骨病变引起的疼痛。
在全球范围内，多发性骨髓瘤影响488,000人，2015年导致101,100人死亡。
在美国，每年每10万人中就有6.5人发病，0.7％的人在其生命中的某个时刻受到影响。
它通常发生在61岁左右，男性比女性更常见。
没有治疗，典型的生存期是七个月。
目前的治疗方法，生存期通常为4 - 5年。
这使得五年生存率约为49％。
[6]骨髓瘤这个词来自希腊语myelo-意为“骨髓”，-oma意为“肿瘤”。
目录1 症状和体征1.1 骨痛1.2 贫血1.3 肾功能衰竭1.4 感染1.5 神经症状2 原因2.1 风险因素3 病理生理学3.1 表观遗传3.2 遗传学3.3 发展4 诊断4.1 验血4.2 组织病理学4.3 医学成像4.4 诊断标准4.5 分期5 预防6 治疗6.1 初始治疗6.2 维持治疗6.3 复发6.4 姑息治疗7 预后7.1 基因检测8 流行病学8.1 美国8.2 英国9 历史10 其他动物11 另见12 参考文献体征和症状由于许多器官可能受到骨髓瘤的影响，因此症状和体征差别很大。
内科学课件多发性骨髓瘤
干细胞移植可以增强患者的免 疫功能，同时减少肿瘤细胞的 负荷，对于多发性骨髓瘤的治
疗有一定的疗效。
干细胞移植需要在大型医疗中 心进行，治疗过程复杂且风险 较高，需要严格评估患者的病 情和身体状况。
干细胞移植后可能出现感染、 移植物抗宿主病等不良反应， 需密切监测并及时处理。
05 预防与康复
多发性骨髓瘤可引起肾功能不 全，表现为尿量减少、水肿、
高血压等症状。
高钙血症
部分多发性骨髓瘤患者可能出 现高钙血症，表现为恶心、呕
吐、脱水等症状。
体征
贫血貌
多发性骨髓瘤患者面色 苍白，口唇、甲床等部
位颜色淡。
骨骼变形
多发性骨髓瘤可引起骨 质疏松和骨破坏，导致
骨骼变形和骨折。
肝脾肿大
部分多发性骨髓瘤患者 可能出现肝脾肿大。
流行病学
01
02
03
发病率
多发性骨髓瘤在西方国家 的年发病率约为2-3/10万， 而在亚洲国家的发病率较 低。
发病年龄
多发性骨髓瘤多见于中老 年人，平均发病年龄为 65-70岁，但也有少数患 者发病年龄较轻。
性别分布
多发性骨髓瘤在男性和女 性中的发病率相似，无明 显性别差异。
病因与发病机制
病因
多发性骨髓瘤的确切病因尚不明确， 但可能与遗传、环境、慢性炎症等多 种因素有关。
06 预后与转归
预后因素
肿瘤分期
多发性骨髓瘤的预后与肿瘤分期密切相关， 早期患者预后较好，晚期患者预后较差。
患者年龄
患者年龄越轻，预后越好，老年患者预后 相对较差。
细胞遗传学异常
细胞遗传学异常也是影响多发性骨髓瘤预 后的因素之一，如染色体数目和结构的异 常等。
多发性骨髓瘤
2
症状
症状
多发性骨髓瘤的症状多种多样，主要取决于骨髓浆细胞的增殖程度和免疫球蛋白的产生量 。常见的症状包括
骨痛：由于骨质破坏和骨质疏松所致 贫血：由于骨髓造血功能受损所致 感染：由于免疫球蛋白减少所致，导致 抵抗力下降 肾功能不全：由于骨髓瘤细胞在肾脏沉 积所致 高钙血症：由于骨质破坏释放大量钙离 子进入血液所致
3
诊断
诊断
多发性骨髓瘤的诊断需要进行一系列检查以明确诊断。 其中包括
血液检查：检测血液中的球蛋白水平、肾功能、钙 离子等指标 骨髓检查：通过骨穿刺取骨髓进行检查，了解浆细 胞的增殖程度和克隆性 影像学检查：X线、CT或MRI等检查以了解骨质破坏 情况 其他检查：如PET-CT等检查以了解全身肿瘤负荷情 况
4
治疗
治疗
多发性骨髓瘤的治疗目标是延长生存期、缓解症状和提高生活质量。治疗方法包括以下几 种
化学治疗： 使用化疗药 物如硼替佐 米、来那度 胺等进行治 疗，以杀死 骨髓瘤细胞
免疫治疗： 使用免疫调 节剂如沙利 度胺、雷利 度胺等进行 治疗，调节 免疫系统以 杀死肿瘤细 胞
放疗：对疼 痛或骨折的 部位进行局 部放疗，缓 解症状
多发性骨髓瘤
病因
病因
多发性骨髓瘤的确切病因尚不 明确，但研究表明其可能由多 种因素共同作用所致。其中包
括
病因
遗传因素：家族中有患多发性骨髓瘤病史的人可能增加患病风险 环境因素：长期接触某些化学物质、辐射和病毒感染可能与多发性骨髓瘤的发生有关
病因
免疫系统异常
免疫系统的异常可能增加患多发性骨 髓瘤的风险
多发性骨髓瘤
-
1 病因 3 诊断 5 预后
2 症状 4 治疗
多发性骨髓瘤
内科学：多发性骨髓瘤
【概述】
多发性骨髓瘤（简称ＭＭ）是单克隆 的浆细胞异常增生的恶性疾病。是常 见的一种浆细胞病，浸润骨髓及软组 织，产生Ｍ球蛋白。
多发性骨髓瘤
• 【病因】 本病病因不明。 • 【发病率】 本病常见于中老年，多
数为５０－６０岁之间，发病率随年 龄增长而增高，４０岁以下的患者少 见，男性比女性多见。
• 2.骨髓：常可见骨髓瘤细胞≥１５％，瘤 细胞形态有较大的变异。
• 3.血沉：明显增快，多超过100mm/h。
多发性骨髓瘤
• 【辅助检查】
4.血液生化检查
蛋白电泳：M-蛋白带 免疫球蛋白测定：单克隆免疫球蛋白增高 血清β2微球蛋白：增高，肿瘤负荷、预后、疗效 血清乳酸脱氢酶：升高，肿瘤负荷、预后、疗效 血钙测定：骨质广泛破坏，可出现高钙血症。 尿和肾功能检查：蛋白尿，血尿素氮、肌酐、尿 酸多可增高。
IgA<1.0g/L；IgG<6.0g/L
多发性骨髓瘤
• 【治疗】 • 1、含新药的方案：PAD，万珂+地塞米松
• 2、传统化疗方案：VAD，M2 • 3、干扰素 • 4、自体移植 • 5、对症、支持:高钙血症,肾功损害,感染
脊髓压迫,骨骼损害
多发性骨髓瘤
【辅助检查】
5.尿本周蛋白：阳性。 6.ｘ线：有广泛的骨质疏松或有多个穿凿样 的溶骨改变，多见头颅骨、椎骨、肋骨、 盆骨和长骨近端。骨质破坏部位可发生病 理性骨折。
多发性骨髓瘤
【诊断标准】
主要标准： 1.骨髓活检为浆细胞瘤或骨髓中浆细胞>30％，
常伴有形态改变。 2.单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L；
IgA>20g/L；IgD>2.0g/L；IgE>2.0g/L； IgM>15g/L或尿中单克隆Κ或λ链排出>1g/24 小时，并排除淀粉样变。
多发性骨髓瘤
七、护理措施
1.疼痛的护理：
（1）评估病人疼痛的部位，及疼痛的性质。 （2）选用非药物性措施，使疼痛缓解，如：减少噪音和活动，室内光线 柔和；可采用身体舒适的体位；足够的休息和睡眠；通过看电视、听 广播等转移病人对疼痛的注意力。 （3）遵医嘱给予止痛剂。 （4）根据病人疼痛的规律和最佳药效时间给予止痛剂
（二）、一般治疗
①血红蛋白低于60g/L，输注红细胞；
④高粘滞血症：血浆交换治疗；
②高钙血症：等渗盐水水化、利尿，使用双 膦酸盐、糖皮质激素和/或降钙素；
⑤肾功能衰竭：血液透析；
Hale Waihona Puke ③高尿酸血症：别嘌呤醇：0.2mg， 口服，3次/d；
⑥感染：联合应用抗生 素治疗，对反复感染的 病人用青霉素、丙种球 蛋白预防性注射有效。
（6）增进病人自我照顾的能力和信心，注意适当休息。
3、感染的护理：
（1）密切监测病人的生命体征及血象变化，高热时，汇报医生，及时处理。 （2）每日紫外线空气消毒至少一次，每日通风两次，每次15～30min，注意保暖。 （3）嘱病人注意卫生，要养成勤洗手、勤换内衣的习惯，减少发生感染的机会。 （4）教会病人自我观察口腔、鼻腔、皮肤有无破溃，肿胀等，发现异常及时报告医生。 （5）增强机体抵抗力，加强饮食营养，多食用高蛋白、高维生素、易消化饮食。 （6）严格执行无菌技术操作，防止医源性感染和交叉感染。 （7）尽量减少探视的次数，避免与有感染的病人接触，防止交叉感染。
①(如黑色人种)的发病率高于其他种族 . ②患有慢性骨髓炎、胆囊炎、脓皮病等慢 性炎症的患者较易发生MM。 ③电离辐射可诱发本病，其潜伏期较长，有时长达 15年以上。
三、临床表现
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病因：
使全血黏滞度增高，可引起肾小球毛细血 管阻塞，肾血流量显着降低，出现肾功能 不全。此外，高度红细胞聚集及高黏滞血 症可引起肾静脉血栓形成，进一步损害肾 功能。虽然产生高黏滞综合征 （hyperviscosity syndrome）者不如巨 球蛋白血症病人常见，但当IgG或IgM蛋白 的分子聚合
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病因：
4.肾淀粉样变 MM病人6%～15%并发淀 粉样变性，淀粉样纤维（amyloid fibril） 是由免疫球蛋白轻链可变区的氨基末端片 段在酸性环境中降解而成，故称为AL蛋白 （amyloidlight chain protein）。这种 蛋白的分子量较轻链小，在血清电泳上处 于α2与β
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病因：
缩功能障碍、肾小管酸中毒及尿路结石， 最后进展为肾功能衰竭。
MM肾病的主要发病因素是轻链蛋白和 高钙血症，以何者为主尚未定论。两者均 可促Байду номын сангаасT-H蛋白聚集，在远端小管及集合 管内，形成阻塞性管型。所以在骨髓瘤管 型肾病（myelonla cast nephropathy） 中，两者起协
内科学疾病部分：多发性骨髓瘤病肾病>>>
病因：
晶，经染色证明为T-H蛋白和轻链蛋白。 约30%患者未发现这些特征性管型，因此， 许多学者提出某些轻链蛋白可直接损害肾 小管细胞。
（2）肾小管毒性学说：肾小球滤液 中的轻链蛋白被近曲肾小管重吸收后，在 溶酶体内降解并产生毒性，引起肾小管损 害，轻链蛋白在10-4～10-6 M浓度时能抑
内科学疾病部分：多发性骨髓瘤病肾病>>>
个血液病课件多发性骨髓瘤
细胞遗传学异常
具有特定细胞遗传学异常的患者预后较差 。
肿瘤细胞类型
某些特定类型的肿瘤细胞与较好的预后相 关，如IgG型、轻链型等。
康复和生存质量
康复
多发性骨髓瘤患者在治疗结束后需要进行康复治疗，包括 物理治疗、职业治疗和心理咨询等，以恢复身体功能和日 常生活能力。
注意症状
留意自己是否有贫血、骨 痛、肾功能不全等症状， 及时就医检查。
高危人群筛查
对于家族中有多发性骨髓 瘤病史的人群，应定期进 行筛查，以便早期发现。
THANKS
用于发现内脏转移和淋巴结肿 大。
04
PET-CT检查
有助于发现早期病变和评估疾 病活动度。
病理学检查
01
骨髓穿刺活检
02
骨活检
通过骨髓穿刺获取骨髓液，进行细胞形态学、免疫学和遗传学检查， 确诊多发性骨髓瘤。
对骨痛部位进行骨活检，获取组织样本进行病理学检查，以明确诊断 和评估病情。
04
治疗
药物治疗
06
预防和筛查
预防措施
保持健康的生活方式
避免接触有害物质
均衡饮食、适量运动、戒烟限酒，保 持乐观心态，增强免疫力。
避免长期接触有害化学物质、辐射等 ，减少患病风险。
控制慢性疾病
积极控制高血压、糖尿病等慢性疾病 ，降低患病风险。
筛查和早期发现
01
02
03
定期检查
定期进行血液检查、骨骼 检查等，以便早期发现异 常指标。
长期生存
随着治疗方法的改进，多发性骨髓瘤患者的长期生存率逐 渐提高。对于年轻患者，长期生存的可能性更大。
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第十一章多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是浆细胞的恶性肿瘤。
骨髓瘤绌胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏；骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑，本周蛋白随尿液排出；常伴有贫血，肾衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。
我国MM发病率约为1／10万，低于西方工业发达国家(约4／10万)。
发病年龄大多在50～60岁之间，40岁以下者较少见，男女之比为3：2。
【病因和发病机制】病因不明。
有学者认为人类8型疱疹病毒(human herpesvirus-8，HHV-8)参与了MM的发生。
骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞。
细胞因子白介素-6(IL-6)是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子。
进展性MM患者骨髓中IL-6异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。
【病理生理和临床表现】(一)骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏1．骨骼破坏骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏。
骨痛为常见症状，随病情发展而加重。
疼痛部位多在骶部，其次为胸廓和肢体。
活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。
多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。
骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。
单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。
2．髓外浸润①器官肿大如淋巴结、肾和肝脾肿大。
②神经损害胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累。
脑神经瘫痪较少见。
多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。
如同时有多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者，称为PC)EMS综合征。
③髓外骨髓瘤孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。
④浆细胞白血病系骨髓瘤细胞浸润外周血所致，浆细胞超过2．0×109／L时即可诊断，大多属IgA型，其症状和治疗同其他急性白血病。
(二)骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin，M蛋白)引起的全身紊乱1．感染是导致死亡的第一位原因。
因正常多株免疫球蛋白产生受抑及中性粒细胞减少，免疫力低下，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。
病毒感染以带状疱疹多见。
2．高黏滞综合征血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。
在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。
症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。
3.出血倾向鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。
出血的机制：①血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；②凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影响因子Ⅷ的活性；③血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。
4．淀粉样变性和雷诺现象少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝肾功能损害等。
如M蛋白为冷球蛋白，则引起雷诺现象。
(三)肾功能损窖为仅次于感染的致死原因。
临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。
急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。
慢性肾衰竭的发病机制：①游离轻链(本周蛋白)被。
肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损。
如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高血钙引起多尿，以至少尿；③尿酸过多，沉积在肾小管。
【实验室和其他检查】(一)血象贫血可为首见征象，多属正常细胞性贫血。
血片中红细胞排列成钱串状(缗钱状叠迭)，可伴有少数幼粒、幼红细胞。
血沉显著增快。
晚期骨髓瘤细胞在血中大量出现，形成浆细胞白血病。
(二)骨髓异常浆细胞大于10％，并伴有质的改变。
该细胞大小形态不一。
细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核(2～3个核)，核内有核仁1～4个，核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸性球状包涵体(Russel小体)或大小不等的空泡(mott cell)。
核染色质疏松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列。
自骨压痛处穿刺，可提高阳性率。
骨髓瘤细胞免疫表型为CD38+、CD56+，80％的骨髓瘤患者IgH基因重排阳性。
(三)血液生化检查1．单株免疫球蛋白血症的检查(1)蛋白电泳：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白或轻链片段。
因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白。
(2)固定免疫电泳：可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分型：①IgG型骨髓瘤约占52％，IgA型占21％，轻链型骨髓瘤约占15％。
IgD型少见，IgE型及IgM型极罕见。
②伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是κ链即为λ链。
③约1％的患者血清或尿中无M蛋白，称为不分泌型骨髓瘤。
少数患者血中存在冷球蛋白。
免疫电泳发现重链(γ、a及μ)是诊断重链病的重要证据。
(3)血清免疫球蛋白定量测定：显示M蛋白增多，正常免疫球蛋白减少。
2．血钙、磷测定因骨质破坏，出现高钙血症，血磷正常。
本病的溶骨不伴成骨过程，通常血清碱性磷酸酶正常。
3．血清β2微球蛋白和血清白蛋白β2微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。
血清白蛋白量与骨髓瘤生长因子IL-6的活性呈负相关。
均可用于评估肿瘤负荷及预后。
4．C-反应蛋白(CRP)和血清乳酸脱氢酶(LDH) LDH与肿瘤细胞活动有关，CRP和血清IL-6呈正相关，故可反映疾病的严重程度。
5．尿和肾功能 90％患者有蛋白尿，血清尿素氮和肌酐可增高。
约半数患者尿中出现本周蛋白(Bence Jones protein)。
本周蛋白的特点：①由游离轻链κ或λ构成，分子量小，可在尿中大量排出。
②当尿液逐渐加温至45～60℃时，本周蛋白开始凝固，继续加热至沸点时重新溶解，再冷至60℃以下，又出现沉淀。
③尿蛋白电泳时出现浓集区带。
【四)X线检查骨病变X线表现：①典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；②病理性骨折；③骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。
为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行x线静脉肾盂造影检查。
(五)99m锝-亚甲基二膦酸盐(的99m Tc-MDP)γ骨显像可较X线提前3～6个月显示骨病变。
【诊断与鉴别诊断】诊断MM主要指标为：①骨髓中浆细胞>30％；②活组织检查证实为骨髓瘤；③血清中有M蛋白：IgG>35g／L，IgA>20g／L或尿中本-周蛋白>1g／24h。
次要指标为：①骨髓中浆细胞10％～30％；②血清中有M蛋白，但未达上述标准；③出现溶骨性病变；④其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50％。
诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要指标①和②的三条次要指标。
明确MM诊断后应根据固定免疫电泳的结果按M蛋白的种类行MM分型诊断。
MM须与下列病症鉴别：(一)MM以外的其他浆细胞病(plasma cell dyscrasia)1．巨球蛋白血症因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所致，M蛋白为IgM，无骨质破坏，与IgM型多发性骨髓瘤不同。
2．意义未明的单株免疫球蛋白血症(MGIJS) 单株免疫球蛋白一般少于10g／L，且历经数年而无变化，既无骨骼病变，骨髓中浆细胞不增多。
血清β2微球蛋白正常。
个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。
3．继发性单株免疫球蛋白增多症偶见于慢性肝炎、自身免疫病、B细胞淋巴瘤和白血病等；这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。
4．重链病免疫电泳发现γ、a或μ重链。
5．原发性淀粉样变性病理组织学检查时刚果红染色阳性。
(二)反应性浆细胞增多症可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。
反应性浆细胞一般不超过15％且无形态异常，免疫表型为CD38+、CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排阴性。
(三)引起骨痛和骨质破坏的疾病如骨转移癌，老年性骨质疏松症、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症等，因成骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶升高。
如查到原发病变或骨髓涂片找到成堆的癌细胞将有助于鉴别。
确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型诊断后，应按国际分期系统(ISS)进行分期(表6—11—1)，为判断预后和指导治疗提供依据。
有肾功能损害者归入B组，肾功能正常者为A组。
【治疗】对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者，如冒烟性骨髓瘤(Smoldering myeloma)即其骨髓中瘤细胞的数量和M蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者，或惰性骨髓瘤(indolent myeloma)虽然有三个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平(IgG<70g ／L，IgA<50g／L)，但并无临床症状和进展者，均可不治疗，但如果疾病进展及有症状的患者(symptomatic patient with progressiVe disease)则需要治疗。
(一)化学治疗初治病例可选用MPT方案(表6—11—2)，其中沙利度胺(反应停)有抑制新生血管生长的作用。
VAD方案不含烷化剂，适用于：MPT无效者。
难治性病例，可使用DT—PACE方案，也可选用蛋白酶体抑制药Igortezomib(Velcade，万珂)和三氧化二砷。
(二)骨质破坏的治疗二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用，如唑来膦酸钠每月4mg静脉滴注，可减少疼痛，部分患者出现骨质修复。
放射性核素内照射有控制骨损害、减轻疼痛的疗效。
(三)自身造血干细胞移植化疗诱导缓解后进行移植，效果较好。
疗效与年龄、性别无关。
预处理一般多采用大剂量美法仑(140～200mg／m2)治疗，如有条件可采用大剂量(20Gy)放射性核素153Sm(153钐)内照射。
如能进行纯化的自身CD34+细胞移植，则可减少骨髓瘤细胞污染，提高疗效。
年轻的患者可考虑同种异基因造血干细胞移植。
为控制移植物抗宿主病的发生率，可对移植物做去T细胞处理。
【预后】国际分期系统(ISS)与生存有密切关系。
(谢毅)。