肠梗阻手术同意书
常见手术同意书模板
L C手术同意书1. 由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。
2. 术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及生命。
3. 术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等，需中转开腹手术；术中发现异常情况（如肿瘤、胸腹部脏器畸形等）也需中转开腹手术。
4. 根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及T管引流术。
5. 可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造痿术，2 月后再行胆囊切除术。
6. 术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，肺部及泌尿系并发症，严重时可能危及生命。
7. 术后胆管残留结石的可能性。
8. 术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并发症，严重时可能危及生命。
9. 术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中或术后突发、加重，严重时可能危及生命。
10. 术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。
".术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。
PPH 术:1> 麻醉意外，致呼吸、心跳骤停，危及生命。
2、拟行直肠下段粘膜环形切除术（P P H）。
需使用吻合器，高资耗材，不属公费医疗报销范围。
3、术中出血。
4、术中损伤肛门括约肌导致术后大便失禁，肛门溢液等。
5、术后疼痛。
6、术后一段时间内出血、便血。
7、术后伤口感染，延迟愈合，甚至不愈合。
8、术后直肠肛管狭窄、大便困难。
9、术后便意频繁，逐渐恢复。
10、术后尿潴留，引起泌尿系感染。
11>术后由于大便结燥、排便用力，痔疮再次脱出或痔症状复发。
大隐静脉曲张剥脱术:1 •麻醉意外、呼吸心跳骤停。
2. 拟行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥出术。
3. 术中出血。
4. 术中损伤股静脉，致该肢体水肿、甚至导致坏死。
5. 术后出血致皮肤瘀点、斑斑、血肿形成。
6. 术后形成静脉血栓引起肢体肿胀、脑栓塞、肺栓塞、心肌梗塞、严重者死亡。
肠梗阻告知书模板
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
肠梗阻手术知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。常见原因包括1.肿瘤、粪块、粘连带压迫等引起的机械性肠梗阻；2.弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿等引起的麻痹性肠梗阻；3.肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血运性肠梗阻。主要临床表现包括腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便等。肠梗阻如保守治疗，可能治疗效果欠佳，引起水电解质及酸碱度紊乱，有些甚至会引起肠道缺血坏死。肠梗阻手术治疗是通过手术切除或松解等方法解除梗阻原因，达到治疗效果。手术预后主要和肠梗阻的类型、患者的一般状况、手术是否及时等因素相关。
4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
5)术中、术后伤口渗血、出血；
6)手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
7)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
8)术后腹膜炎，腹腔脓肿；
9)吻合口瘘，粪瘘；
10)肠粘连，肠梗阻；
11)营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；
替代医疗方案：保守治疗，主要是禁食水、胃肠减压、抗炎补液等，此方案可能引起水电解质及酸碱度紊乱，有些甚至会引起肠道缺血坏死，危及生命等情况。
手术潜在风险和对策
医生告知我肠道手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我院肠套叠灌肠复位知情同意书
我院肠套叠灌肠复位知情同意书肠套叠(Intussusception)属于绞窄性肠梗阻,是指肠管向远端或近端的肠腔内套入，分急性和慢性，前者多见于2岁以下小儿，又称儿童型肠套叠；后者多发生于成人，又称成人型肠套叠。
肠套叠可用钡灌肠或空气灌肠复位，灌肠复位的指征是：肠套叠发生在24小时以内者；一般状况良好；无腹膜炎和肠坏死征象。
同时应与临床医生互相配合。
钡灌肠检查和灌肠复位既是检查方法又是一种治疗手段，可避免开腹手术和手术所致相关并发症。
在通常情况下是比较安全的。
但仍有个别患者在灌肠复位过程中可能会出现复位不成功及肠穿孔、腹膜炎、肠坏死、水及电解质紊乱等并发症，甚至可能会危及生命。
为取得患者及家属的理解和合作，特订此同意书。
如同意进行灌肠复位请签订该知情同意书。
谈话医师：患者或家属签字：年月日肠套叠(Intussusception)属于绞窄性肠梗阻,是指肠管向远端或近端的肠腔内套入，分急性和慢性，前者多见于2岁以下小儿，又称儿童型肠套叠；后者多发生于成人，又称成人型肠套叠。
肠套叠可用钡灌肠或空气灌肠复位，灌肠复位的指征是：肠套叠发生在24小时以内者；一般状况良好；无腹膜炎和肠坏死征象。
同时应与临床医生互相配合。
钡灌肠检查和灌肠复位既是检查方法又是一种治疗手段，可避免开腹手术和手术所致相关并发症。
在通常情况下是比较安全的。
但仍有个别患者在灌肠复位过程中可能会出现复位不成功及肠穿孔、腹膜炎、肠坏死、水及电解质紊乱等并发症，甚至可能会危及生命。
为取得患者及家属的理解和合作，特订此同意书。
如同意进行灌肠复位请签订该知情同意书。
谈话医师：患者或家属签字：年月日。
肛肠科手术同意书
医院手术同意协议书科别：外科病案号：姓名：性别：年龄：岁病房：床号：术前诊断：拟行手术：拟行麻醉：预定手术时间：术者：助手：一、术中、术后可能发生的情况：1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外危险。
2、手术过程中，因病变炎症、浸润、解剖异常等，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
手术中发现病情与术前预见的不同，可在患者知情同意的情况下，更改手术方式。
3、肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛、尿潴留、排尿不畅、大便困难、便次增多、大便带血等现象，亦可出现肛门水肿、伤口水肿、感染甚至感染性休克，创面延期愈合、创面肉芽过长、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。
水肿不能完全吸收者需行修剪。
特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。
4、术后效果不明显或不能一次手术成功或术后疾病复发，需再次手术。
5、痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者因大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
6、肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发的可能。
如病灶广泛手术范围较大常引起肛门变形、肛门皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
7、痔、肛瘘、肛裂手术后因患者呵护较差，生活方法、饮食、排便习惯不良或其他疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛瘘、肛裂复发。
8、术中术后并发心、脑、肾、肺等系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转轨。
二、术中、术后可能出现的意外1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。
2.心脏骤停（猝死）。
3.呼吸骤停。
三、拒绝手术治疗出现的后果：四、其他说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。
医院知情同意书-肠系膜上动脉切开取栓和或内膜剥脱术知情同意书
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
2)术中根据具体情况可能改变术式，可能行人工血管或自体大隐静脉搭桥术，病变广泛或陈旧血栓可能无法疏通血管，无法重建血运；
12)术后缺血再灌注损伤，肠管坏死，需再次手术；
13)术后缺血症状改善不明显，或出现缺血后遗症，如肠管坏死、肠道功能障碍，可能需再次手术治疗取栓，或行肠切除术；
14)术后肠粘连，肠梗阻，人工血管搭桥后人工血管肠瘘，必要时需手术治疗；
15)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、DIC，可能导致死亡；
10)术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；
11)术后自身动脉病变继续发展，血栓残留，吻合口内膜增生，血栓形成等；如自体大隐静脉或人工血管搭桥术，术后近远期血栓形成、内膜增生等，导致肠系膜上动脉复发动脉狭窄或闭塞，肠道缺血症状复发，严重者进一步场坏死、肠漏；
手术可以改善动脉血供，挽救缺血内脏肠管，防治病变发展，对已坏死肠管不可挽回需予以切除，具体疗效根据病变特点及程度而定。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
肠梗阻告知书模板
手术潜在风险和对策
医生告知我肠道手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和存在的局限性：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如___________________；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
12)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
13)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
14)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
15)血栓性静脉炎，以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞；
16)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
17)水电解质平衡紊乱；
18)诱发原有疾病恶化；
19)因病灶或患者健康的原因，终止手术；
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
手术同意书模板
手术同意书模板一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____科室：＿____住院号：＿____床号：＿____二、术前诊断诊断名称：＿____三、拟行手术名称手术名称：＿____四、手术目的和预期效果1、手术目的详细说明进行该手术的主要原因，例如去除病变组织、修复损伤结构、改善功能等。
解释手术对于解决患者当前健康问题的必要性和重要性。
2、预期效果描述手术后可能达到的预期效果，如症状缓解、功能恢复、疾病治愈等。
但同时要说明手术效果存在一定的不确定性，不能完全保证达到理想的结果。
五、手术风险和并发症1、常见风险出血：手术过程中可能会出现不同程度的出血，严重时可能需要输血或进行进一步的止血处理。
感染：包括手术切口感染、深部组织感染或全身性感染，可能需要使用抗生素治疗，严重时可能需要再次手术清创。
麻醉相关风险：如过敏反应、呼吸抑制、心律失常等。
2、特殊风险根据手术的具体类型和部位，说明可能存在的特殊风险，例如神经损伤、血管损伤、器官功能障碍等。
3、并发症列举可能出现的术后并发症，如伤口愈合不良、瘢痕形成、血栓形成、肺炎等。
六、替代治疗方案1、详细介绍除手术外的其他可行治疗方法，如药物治疗、物理治疗、观察等待等。
2、分析每种替代方案的优缺点，包括治疗效果、风险、恢复时间、费用等方面。
七、手术费用和相关费用1、手术费用：预估手术的直接费用，包括手术操作费、麻醉费、手术室使用费用等。
2、术后费用：说明术后可能需要的治疗费用，如药物费用、康复费用、复查费用等。
3、费用支付方式：告知患者费用的支付方式和可能涉及的保险报销情况。
八、术后注意事项1、伤口护理：指导患者如何正确护理手术切口，包括清洁、换药、避免碰撞等。
2、饮食和活动：告知患者术后的饮食限制和活动要求，如卧床休息时间、逐渐增加活动量的时机等。
3、复查安排：明确术后复查的时间、项目和重要性。
九、患者声明我已经仔细阅读并理解了上述关于手术的相关信息，包括手术目的、风险、并发症、替代治疗方案、费用和术后注意事项等。
手术同意证明书
1.代理人有权在委托人手术期间及术后恢复期间，根据实际情况，为委托人的生命安全及身体健康作出合理决策。
2.代理人有权在紧急情况下，为委托人签署必要的医疗文件，包括但不限于转院、抢救等。
3.代理人有权代表委托人处理与手术相关的一切法律事务。
六、其他事项
1.本委托书一式两份，委托人和代理人各执一份。
3.代理人有权代表委托人处理手术期间及术后恢复期间的一切医疗事务，包括但不限于药品购买、费用结算等。
4.代理人有权代表委托人行使法律法规赋予的其他相关权利。
三、委托期限
本委托书自签署之日起生效，至以下任一条件满足时终止：
1.委托人亲自书面撤销本委托书；
2.委托人因手术原因不幸离世；
3.委托人与代理人协商一致，书面同意终止本委托书。
2.本委托书未尽事宜，可由委托人和代理人协商补充。
3.本委托书的修改、撤销、终止等均需书面形式，口头无效。
4.本委托书自签署之日起具有法律效力，委托人与代理人应共同遵守。
七、签署声明
本人（委托人）在此郑重声明，已充分了解本手术同意证明书的内容，并自愿委托上述代理人代为行使相关权利及履行相关义务。
签署日期：____年__月__日
2.委托人因手术原因不幸离世。
3.委托人与代理人协商一致，书面同意终止本委托书。
四、代理人义务与责任
1.代理人应忠实履行委托事项，维护委托人的合法权益。
2.代理人应确保委托人的隐私权及医疗信息安全，不得泄露相关信息。
3.代理人应在委托人手术后及时向其报告手术情况及术后恢复情况。
4.代理人应遵守国家法律法规，不得利用委托人的委托行为谋取不正当利益。
3.代理人有权代表委托人处理手术期间及术后恢复期间的一切医疗事务，如费用结算、药品购买等。
结肠癌支架植入术同意书
结肠癌支架植入术同意书以下是一个关于结肠癌支架植入术同意书的示例：患者姓名：_________________年龄：___________________性别：___________________医院名称：_________________医生姓名：_________________我，患者姓名_________________，在理解并充分知情的情况下，同意进行结肠癌支架植入术。
在此，我确认和同意以下内容：1. 手术目的：进行结肠癌的治疗，通过支架植入手术缓解肠梗阻、减轻症状和改善生活质量。
2. 手术过程：医生将会通过内窥镜引导，将支架置入结肠内，以扩张及提供支撑来改善流通。
3. 术前准备：医生会对我的健康状况进行评估，包括身体检查、实验室检查和影像学检查。
医生会向我说明手术的风险、益处以及可能的并发症。
4. 麻醉：医生将根据我的具体情况，使用适当的麻醉方法，确保手术过程的舒适和安全。
5. 风险和并发症：虽然结肠癌支架植入术是常规操作，但仍然存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、穿孔、支架移位、术后狭窄等。
我已经充分了解这些可能的风险，并将接受这些风险。
6. 手术后护理：术后我需要遵循医生的建议，定期返院进行随访，并进行必要的康复训练和药物治疗。
7. 后续处理：我同意医生对手术过程进行记录、保存病历、进行学术研究或教学目的。
8. 同意撤回：如果在手术开始前或过程中，我决定取消手术，我可以随时撤回我的同意。
我已经阅读、了解并充分理解上述内容，并且在医生对我的疑问作出解答后，愿意自愿签署此同意书。
患者签名:_________________ 日期:_________________医生签名:_________________ 日期:_________________请注意，以上的同意书仅为示例，具体的同意书内容应依据实际情况进行调整和补充。
在签署同意书之前，患者应与医生进行详细的讨论和咨询，以确保对手术的目的、过程、风险和并发症有充分的了解和接受。
直肠支架植入术术前知情同意书
复大医院
直肠支架植入术知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄: 住院病历号:
病区: 病房:
目前诊断为。
由于病情需要，为了进一步缓解病情，经治医师建议于年月日行内支架置入治疗。
直肠支架植入术是治疗直肠肿瘤所致狭窄的新方法，能迅速有效缓解排便困难，封闭瘘口，减轻痛苦，改善患者生活质量，已成为直肠肿瘤综合治疗的重要手段之一。
该治疗经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但鉴于患者目前个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本治疗可能会发生并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况。
该治疗前后及治疗时可能发生下述并发症:
1．麻醉意外，造影剂过敏，严重者可导致休克死亡;
2．直肠穿孔形成瘘道，破裂大出血，盆腔腹腔瘘;
3．大便失禁;
4.支架移位或脱落，再次植入；
5.支架扩张不良，肿瘤压迫等导致直肠重新狭窄；
6．腹部及肛周不适、疼痛、感染及肛周囊肿;
7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难;
8．手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用。
9．其他术前难以预料的意外情况。
医护人员将按医疗规程进行诊疗操作，努力避免上述意外和并发症的发生，但发生机会不能完全避免。
我们在进行该项诊疗前已向患者或家属告知了上述情况，患者及家属（或单位）对此充分知情，愿意承当上述意外和并发症发生的医疗风险，签字表示知情同意在我院接受该项诊疗手术。
主管医师签名: 患者意见: 家属签名:
年月日。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方一致达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
第二条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡实验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方，并配合乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥善管理和使用。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例尊敬的患者：您好！在您接受手术治疗之前，根据医疗伦理原则和法律法规的要求，我们需要您与我们共同签署一份手术同意书。
这份同意书旨在确保您对手术治疗的知情，并确保您充分了解手术的风险和后果。
请您仔细阅读并签署下面的手术同意书：手术同意书尊敬的患者：您即将接受手术治疗，并参与本次手术的相关决策。
在您决定进行手术治疗之前，我们希望您了解以下事项：1. 手术目的您需要清楚地了解，本次手术的目的是为了治疗、缓解或改善您的病情。
您同意医生或医疗团队根据您的病情进行手术治疗。
2. 手术风险您需要知晓手术治疗之后可能会出现的各种风险、并发症和副作用。
尽管医生和医疗团队会尽力降低风险，但仍然无法完全消除风险的存在。
可能的风险包括但不限于：出血、感染、伤及周围组织或器官、麻醉相关风险、残疾、甚至死亡。
请您认真考虑这些风险，并与医生进行深入沟通。
3. 替代治疗选择在决定接受手术治疗之前，您需要了解可能存在的替代治疗选择。
替代治疗可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等方式。
请与医生讨论各种治疗方式的利弊，以便您做出明智的决策。
4. 麻醉方法和风险如需进行麻醉，您需要了解可能适用的麻醉方法，以及可能的麻醉风险和副作用。
请与麻醉医师充分交流，告知您的健康状况、过敏史和药物使用情况，以确保安全麻醉。
5. 团队合作您需要了解手术过程中可能涉及的医疗团队成员，如外科医生、麻醉师、护士等。
每个成员都会根据其专业职责为您提供医疗服务。
请您积极配合和理解团队的工作，并在手术前后保持耐心和合作。
6. 术前准备在手术之前，您需要按照医生或医疗团队的要求进行术前准备。
可能需要进行特定的检查、禁食或服用特定的药物等等。
请确保您按照要求准备，以免影响手术的顺利进行。
7. 后续治疗手术后可能需要进一步的治疗、康复或随访。
请与医生或医疗团队沟通，并了解相关的治疗计划、药物使用和注意事项。
在确认您已经了解并接受上述内容后，请您在下面的空白处签字确认：患者签字：____________________日期：________________医生签字：____________________日期：________________在您签署手术同意书之前，请确保您已经理解了所有内容，并提出了可能存在的疑问或担忧。
肠梗阻手术同意书
绵阳市第三人民医院肠梗阻手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。
常见原因包括1. 肿瘤、粪块、粘连带压迫等引起的机械性肠梗阻；2. 弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿等引起的麻痹性肠梗阻；3. 肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血运性肠梗阻。
主要临床表现包括腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便等。
治疗方法包括1. 保守治疗，主要是禁食水、胃肠减压、抗炎补液。
2. 手术治疗，主要适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的肠梗阻、先天性肠道畸形引起的肠梗阻以及非手术治疗无效的病人。
手术的目的主要是1. 解除梗阻; 2. 切除病变的肠管，包括切除坏死的肠断，切除肠道肿瘤、炎性狭窄段等;3. 再建肠道通畅性，包括行肠切除吻合、短路手术、近端肠管造瘘术等。
手术预后主要和肠梗阻的类型、患者的一般状况、手术是否及时等因素相关。
手术潜在风险和对策医生告知我肠道手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可致休克，危及生命；2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；具体手术方式示术中探查情况而定，如系粘连性行肠粘连松解，如系肿瘤梗阻则可能行根治术或姑息手术等。
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，致术中需切除相应器官或术后出血、胆漏、胰漏、肠漏等；4)术后伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5)术中、术后伤口渗血、出血；6)术中因肿瘤广泛浸润不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；7)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8)术后残余感染：腹膜炎，腹腔脓肿，腹腔积液，需加强抗感染或置管引流；9)术后吻合口瘘，吻合口断裂，吻合口出血，吻合口狭窄；10)术后肠粘连，肠梗阻，肠扭转；11)营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；12)脑并发症：脑血管意外（脑梗死，脑出血）、癫痫；13)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；14)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；15)血栓性静脉炎，以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞；16)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；17)水电解质平衡紊乱；18)诱发原有疾病恶化；19)因病灶或患者健康的原因，终止手术；20)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；21)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；22)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；23)其它目前无法预计的风险和并发症。
小肠闭锁手术知情同意书
小肠闭锁手术知情同意书尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行小肠闭锁手术。
在手术前，我们需要向您详细介绍手术的相关信息，以确保您对手术的风险、效果和后果有清晰的了解，并且在此基础上做出知情同意决策。
一、手术的目的和必要性小肠闭锁手术是为了治疗小肠梗阻而进行的一种外科手术。
小肠梗阻是指小肠腔内的内容物无法正常通过，导致肠道的完整性受到破坏，严重影响消化系统的功能。
手术的目的是解除肠梗阻，恢复肠道的正常通畅，以改善患者的症状和生活质量。
二、手术的风险和并发症1. 手术风险：任何手术都存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、血栓形成、肺部感染、伤口裂开等。
这些并发症可能需要进一步治疗和观察，并可能延长住院时间。
2. 麻醉风险：手术需要全身麻醉，麻醉本身也会存在一定的风险，包括但不限于呼吸抑制、心律失常等。
我们将会有专业的麻醉团队为您提供麻醉，以确保手术过程的安全。
3. 术后并发症：手术后可能会出现并发症，包括但不限于术后感染、伤口愈合不良、肠梗阻再次发生等。
这些并发症可能需要进一步的治疗和观察。
三、手术的效果和预后小肠闭锁手术可以有效解除小肠梗阻，恢复肠道的正常通畅。
手术后，您的症状有望得到明显改善，包括腹痛、呕吐等。
然而，手术的效果和预后也受到多种因素的影响，包括患者的整体健康状况、手术操作的技术水平等。
四、其他选择和风险在考虑手术之前，我们也需要向您介绍其他非手术治疗的选择和相应的风险。
对于一些轻度的小肠梗阻，可能可以通过非手术的方法进行治疗，如药物治疗、保守治疗等。
但这些方法的效果可能不如手术明显，且可能无法解决病因，需要长期接受治疗。
五、同意手术的声明在充分了解手术的目的、必要性、风险、效果和预后后，我已经对手术进行了慎重考虑。
我理解手术的风险和并发症，并同意接受手术治疗。
我知道手术的效果和预后也有不确定性，并愿意接受可能的治疗结果。
六、知情同意的撤回我了解，在手术开始前，我有权随时撤回我的知情同意并取消手术。
肠道手术知情同意书
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术中冰冻病理可能出现的风险
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：
手术的目的主要是①解除梗阻；②切除病变的肠管，包括切除坏死的肠段，切除肠道肿瘤、炎性狭窄段等；③再建肠道通畅性，包括行肠切除吻合、短路手术、近端肠管造瘘术等。手术预后主要和肠梗阻的类型、患者的一般状况、手术是否及时等因素相关。
其他
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肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。常见原因包括①肿瘤、粪块、粘连带压迫等引起的机械性肠梗阻；②弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿等引起的麻痹性肠梗阻；③肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血运性肠梗阻。主要临床表现包括腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便等。
治疗方法包括①保守治疗，主要是禁食水、胃肠减压、抗炎补液；②手术治疗，主要适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的肠梗阻、先天性肠道畸形引起的肠梗阻以及非手术治疗无效的病人。
术后手术部位出血，可能需要进行二次手术；
通用型医院手术同意书范本2024
20XX 标准合同模板范本PERSONAL RESUME甲方：XXX乙方：XXX通用型医院手术同意书范本2024本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 患者姓名1.4 患者身份证号1.5 患者年龄1.6 患者性别1.7 病历号1.8 病房号1.9 床位号第二条手术原因及目的2.1 诊断结果2.2 手术治疗的必要性2.3 手术预期效果第三条手术风险及可能出现的并发症3.1 手术风险3.2 可能出现的并发症第四条手术方式及步骤4.1 手术方式4.2 手术步骤第五条麻醉方式5.1 麻醉方式5.2 麻醉药物第六条术后恢复及护理6.1 术后恢复期6.2 术后护理措施第七条医疗费用7.1 手术费用7.2 麻醉费用7.3 术后恢复费用7.4 其他相关费用第八条保险事宜8.1 保险类型8.2 保险公司8.3 保险金额8.4 保险理赔程序第九条患者及家属权益9.1 知情同意权9.2 隐私保护权9.3 查阅病历权9.4 意见表达权第十条医院责任及义务10.1 医院对患者的义务10.2 医院对医生的要求10.3 医院对术后恢复的保障第十一条医生责任及义务11.1 医生的专业素养11.2 医生的告知义务11.3 医生的诊疗行为第十二条违约责任12.1 医院违约责任12.2 医生违约责任12.3 患者及家属违约责任第十三条争议解决方式13.1 协商解决13.2 调解解决13.3 仲裁解决13.4 法律途径第十四条合同的生效、变更和终止14.1 合同生效条件14.2 合同的变更14.3 合同的终止14.4 合同终止后的相关事宜第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的名称为【具体手术名称】，手术部位为【具体部位】。
1.2 手术日期：手术预定日期为【具体日期】，手术时间预计为【具体时间】。
1.3 患者姓名：患者姓名为【患者姓名】。
1.4 患者身份证号：患者身份证号码为【患者身份证号码】。
肠梗阻手术同意书
16、手术切口愈合不良、形成切口疝(1%)，甚至裂开(0.3～3.5%)，部分病人需再次手术治疗；
17、若为恶性肿瘤，可能须二次手术解决，手术后肿瘤发或远处转移可能，预后差；
18、手术后发生胃肠功能障碍，需长期胃肠减压、营养支持；
26、腹腔广泛转移不能实行任何手术
27、其他意外。
患者本人对以上所述□项共三页手术方式及术中、术后情况充分了解，并理解各种并发症的严重性。最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术。
患者签名(实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权时，可以空缺，但医师应注明)
患者家属(法定监护人/法定授权人/直系亲属)签名：(需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件)
告知医师签名年 月 日
对策：术中解剖清楚、仔细操作；术后细心观察，有问题早发现、早处理。
19、手术后发生水、电解质、酸碱平衡紊乱；
20、手术后精神神经功能异常；
21、应激性溃疡导致消化道大出血，严重时可导致死亡；
22、术后原有疾患加重可能；
23、术后重要器官功能衰竭，如心肝脑肾肺等，可能须进ICU监护治疗，费用昂贵；
24、术后卧床，下肢深静脉血栓形成，肺栓塞等；
25、术前考虑与术后不一致可能。
4、若为肠内粪石，则行取石术，若为回盲部占位性病变，则行右半结肠切除术。
5、若行结肠造瘘需终身佩带人工肛门袋，可发生造瘘口肠管坏死、肠管回缩、狭窄、出血、感染、疝、皮炎等并发症，必要时需再次手术治疗；
6、若为其他原因导致的肠出血，可能须行相应的处理。
7、手术中损伤周围脏器组织：肝脏、脾脏、肾脏、胰腺、输尿管、膀胱、十二指肠、小肠、结肠、大血管等；
肠梗阻诊断证明书
二、委托期限
1.本委托书自签订之日起生效，至委托人完全康复之日止。
2.如委托期限届满，委托人因病尚未康复，可提前通知受托人延长委托期限。
三、委托人与受托人的权利与义务
1.委托人应向受托人提供真实、完整的医疗资料，并积极配合受托人处理医疗事务。
2.本委托书一经签订，即对委托人和受托人具有法律约束力，双方应共同遵守。
委托人（签名/盖章）：
受托人（签名/盖章）：
签订日期：年月日
特此证明。
3.代为与医疗机构沟通，了解本委托人的病情、治疗方案及预后情况。
4.代为办理本委托人的出院手续，并协助办理相关保险理赔事宜。
5.在必要时，代表本委托人签署相关医疗文件，包括但不限于手术同意书、知情同意书等。
6.代为处理与本次肠梗阻诊断相关的其他事宜。
二、委托期限
1.自本委托书签订之日起至本委托人完全康复之日止。
五、其他约定
1.本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
2.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
委托人（签名/盖章）：
受托人（签名/盖章）：
签订日期：年月日
特此证明。
第2篇
肠梗阻诊断证明书
鉴于本人（以下简称“委托人”）因健康状况，经医疗机构确诊为肠梗阻，为确保相关医疗事务的顺利进行，现特此委托（以下简称“受托人”）全权代表本人处理以下事项：
2.受托人如因个人原因无法继续履行职责，应提前通知委托人，双方协商解决。
3.委托书解除后，受托人应将相关事宜移交给委托人或其指定的人。
五、其他事项
1.本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
2.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
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27、其他意外。
患者本人对以上所述□项共三页手术方式及术中、术后情况充分了解，并理解各种并发症的严重性。最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术。
患者签名(实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权时，可以空缺，但医师应注明)
患者家属(法定监护人/法定授权人/直系亲属)签名：(需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件)
19、手术后发生水、电解质、酸碱平衡紊乱；
20、手术后精神神经功能异常；
21、应激性溃疡导致消化道大出血，严重时可导致死亡；
22、术后原有疾患加重可能；
23、术后重要器官功能衰竭，如心肝脑肾肺等，可能须进ICU监护治疗，费用昂贵；
24、术后卧床，下肢深静脉血栓形成，肺栓塞等；
25、术前考虑与术后不一致可能。
告知医师签名年 月 日
对策：术中解剖清楚、仔细操作；术后细心观察，有问题早发现、早处理。
4、若为肠内粪石，则行取石术，若为回盲部占位性病变，则行右半结肠切除术。
5、若行结肠造瘘需终身佩带人工肛门袋，可发生造瘘口肠管坏死、肠管回缩、狭窄、出血、感染、疝、皮炎等并发症，必要时需再次手术治疗；
6、若为其他原因导致的肠出血，可能须行相应的处理。
7、手术中损伤周围脏器组织：肝脏、脾脏、肾脏、胰腺、输尿管、膀胱、十二指肠、小肠、结肠、大血管等；
15、如为血管畸形或广泛肠道炎症性病变所致出血，则手术后有再次出血可能，需再次手术；
16、手术切口愈合不良、形成切口疝(1%)，甚至裂开(0.3～3.5%)，部分病人需再次手术治疗；
17、若为恶性肿瘤，可能须二次手术解决，手术后肿瘤复发或远处转移可能，预后差；
18、手术后发生胃肠功能障碍，需长期胃肠减压、营养支持；
8、手术中、手术后大出血，失血性休克；
9、输血并发症：溶血反应、过敏反应、发热反应、传染病等；
10、手术中需行肠镜检查；
11、手术后肠粘连、肠出血，严重时需再次手术治疗；
12、手术后吻合口狭窄、出血，严重时需再次手术治疗；
13、手术后吻合口瘘（漏），肠漏（瘘），粪漏（瘘），需再次手术治疗；
14、手术后感染：腹膜炎、腹腔脓肿、肺炎、泌尿系感染、切口感染(3.6～14.7%)；
肠梗阻手术可能发生的并发症术中及术后可能发生的情况:
1、麻醉及心脑血管意外，可导致死亡；
2、手术中、手术后可能出现脑出血、脑栓塞、心肌梗塞、肺栓塞、高血压危象、下肢深静脉血栓(29%)、自发性肠缺血坏死等意外情况，发生心、肺(20～40%)、肝、肾等多脏器功能障碍，导致死亡；
3、术中发现病情与术前Βιβλιοθήκη 计有变化，根据具体情况决定手术方式；