领取赔款授权委托书及权益转让书

领取赔款授权委托书及权益转让书

承保险种：

保单号：_ __ 赔案号：__ __

致：中银保险有限公司山东分公司：

被保险人：___ __ 事故时间：____ ____

以贵公司最终确认为前提，本人/本单位全权委托的第三方受托人_________________ __ 同意立此据，收取贵公司人民币_ （小写：￥），

作为贵公司对题述本次保险事故所遭受损失的完全而充分的赔偿，即贵公司对题述本次保险事故的保

险赔偿责任业已全部终了。

同时，本人/本单位同意将已获取该项赔偿部分的向第三方追偿的所有可能的权利(如有)，转让

给贵公司，并随时提供一切可能的帮助。

受委托人（被授权人）签章：被保险人（授权人）签章：

日期：年月日日期：年月日

收款人（受委托人）名称：_____________ _________________________

开户银行全称：_______________ ________________________

帐号：__________ __ _______________________________

联系人：__________________ 电话：___________________

受委托人身份证件粘贴处被保险人身份证件粘贴处

授权人声明

1、本授权委托书所列内容为授权人的真实意思表示，如有任何虚假由授权人承担相应的法律责任。

2、被授权人在贵公司赔款收据以及其他索赔单证上的签字均代表授权人，其效力与授权人加盖公章或财务章相同。

3、因授权人与被授权人之间产生的任何问题或因被授权人的原因，致使贵公司所赔付的赔款未交付给授权人，贵公司

不承担任何责任。

4、因授权人的疏忽、过失以及对于被授权人的管理不善等原因造成贵公司误支赔款的，由授权人承担赔偿责任和相应

的法律责任。