关于《保险法》司法解释对保险业务的影响

关于《保险法》司法解释对保险业务的影响
根据最新《最高法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》的规定，提示人身保险运营流程设计中应当注意的几个问题：
1、关于核保（承保）结果的通知（第三条）
[《保险法》第十三条]：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。

保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。

经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。

[《解释》第三条]：保险法第十三条中的“及时”可以根据同行业中同类险种正常工作流程所需要的时间确定。

投保人交付投保单后，保险人拒绝承保的，保险人应当在合理时间内通知投保人。

核保后，应当及时通知投保人是否承保的结果。

由于“及时”不好确定，最好于投保书中明确告知客户公司将做出承保决定的时间。

这里可能会产生的一个后果就是，如果因为种种原因公司没有在上述时间内发出拒保或者承保的通知（承保的通知可直接为保险单），将视为合同已经成立。

这时一旦客户按照投保书上的要求缴费，就应该承担保险责任。

业务流程中，需要对做出核保过程所花费时间作充分考虑。

2、关于收费（第五条）
[解释第五条]：投保人在交付投保单时按照保险人的要求交纳的费用，如果当事人没有明确约定，视为投保人交纳的保险费。

当事人提出按照临时保险单主张权利的，人民法院应当支持。

人身保险合同成立后，投保人未按照约定交付保险费，保险人不承担保险责任；但保险法另有规定或者保险合同另有约定除外。

保险合同生效后，投保人未按照约定的期限交付保险费，但约定交费宽限期的，保险人对在宽限期内发生的保险事故承担保险责任。

保险人因以上情形承担保险责任的，可以从保险赔款中扣除未交的保险费及相应的利息。

投保书中可说明客户交费的时间：签发保单后确定的日期。

对于银行转帐，由公司主动进行，如果帐户中没有足够余额，则合同不生效。

对于现金缴费方式，客户大多会委托业务员代交，则难以保证时间的准确性。

业务流程中，需要对是否允许现金收费以及业务员的行为进行必要的控制。

3、关于解除合同的通知（第六条）
[解释第六条]：保险合同成立后，当事人一方依据保险法、本解释及保险合同的约定主张解除合同的，应当书面通知对方，保险合同自通知到达对方时解除。

协议解除的，保险合同自达成解除合同的协议时解除。

合同另有约定的，依约定。

根据司法解释，除非合同约定一定的情况出现合同（自动）解除，公司在解除合同时都需要书面通知投保人。

否则不产生解除的效力。

业务流程中，需要考虑解除通知书的格式和通知书回执管理。

4、关于补充告知（第七条）
[解释第七条]：保险法第十七条规定的投保人“如实告知义务”限于保险人“提出询问”的投保人知道或者应当知道的事项。

保险人设计的投保单和风险询问表，为保险人“提出询问”的书面形式。

保险合同成立后，投保人、被保险人补充告知保险标的或者被保险人有关情况，保险人在合理期间内未提出异议，在诉讼中保险人以投保人履行未如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。

司法解释要求保险人对合同成立后客户的补充告知应及时进行相应处理，否则视为默认。

业务流程中，需要对补充告知如何处理进行规定。

5、关于保险事故通知（第十条）
[解释第十条]：保险法第二十二条中的“及时通知保险人”是指在合理的期限内通知保险人。

保险人不能仅以投保人、被保险人或者受益人未及时通知为由不承担保险责任。

司法解释规定保险人不能仅以未及时通知为由不承担保险责任。

如在保险条款中规定“未在时限内通知而导致无法进行事故认定，从而导致保险人免责”的条款则存在和发行的争议。

建议通过规定申请材料加强申请人保险事故的证明责任。

6、关于不可争议（第二十九条）
[解释第二十九条]：人身保险合同自成立之日起二年（或者五年）内，保险人未行使保险法第十七条第二款规定的保险合同解除权的，解除权消灭。

司法解释规定了保险人行使《保险法》十七条中解除权的期限自合同成立（具体可为签发保单）起为两年。

需要注意的是，保险人未行使解除权不等于不能再以不实告知为由不承担责任。

业务流程中，建议一方面注意及时二核以及时行使解除权；另一方面，在解除合同的处理上，要结合关于解除合同必须书面通知的规定明确解除合同的操作规则。

7、关于审查义务（第三十一条）
[解释第三十一条]：保险人对以死亡为给付保险金条件的合同经被保险人书面同意负有合理的审查义务。

保险人未履行此项义务而造成被保险人损害的，保险人应当承担相应的赔
偿责任。

司法解释规定了保险人对以死亡为给付条件的合同保险人对被保险人的“书面同意”有合理的审查义务。

同时规定了未履行该项义务而造成被保险人损害时应当承担相应的赔偿责任。

实务中，为保证“审查义务”的落实，可通过加强对业务员的管理，尽量做到被保险人的签名真实。

8、关于合同效力的维持（第三十二条）
[解释第三十二条]：投保人与被保险人、受益人分别为不同的人时，投保人不再继续交纳保险费的，被保险人或者受益人可以代投保人交纳保险费。

自合同效力中止之日起二年内，被保险人、受益人向保险人提出补交保险费及利息、恢复合同效力的要求，人民法院应予支持。

被保险人、受益人承担交纳保险费义务的，可以依法行使投保人的权利。

当投保人不再继续交保险费时，被保险人或者受益人可代交保险费；在合同效力终止之日起两年内，被保险人或者受益人有权申请合同复效。

业务（保全）流程中，应注意设置投保人不再继续交保险费的判断标准，并设置被保险人、受益人复效的申请权限。

9、关于体检（第三十四条）
[解释第三十四条]：被保险人应保险人的要求到指定的机构进行体检，保险人知道被保险人的体检结果与投保人的告知不符或者体检单位未将体检结果告知保险人以及按照通常方法能够检查而未检查出，保险人仍然承保的，保险人以投保人未如实告知为由不承担保险责任的，人民法院不予支持。

解释关于体检问题强调体检后“应当发现而未发现”时，保险人应当承担相应责任的概念。

业务流程中，公司对所要求的体检项目和体检手段应当准确。

尽量避免“应当发现而未发现”的情况发生。

10、关于团险（第三十六条）
[解释第三十六条]：团体人身保险合同是法人及其他组织基于劳动关系、雇用关系或其他法律关系，以其职工、雇员或其管理对象作为被保险人而订立的人身保险合同。

团体人身保险合同中指定法人或者其他组织为受益人的，人民法院应当依法支持。

但保险费实际上由被保险人承担的除外。

团体人身保险合同的生效及受益人的指定必须以被保险人的书面同意为条件。

被保险人离开原单位时，请求将团体人身保险中涉及自己的部分变个体保险单的，人民法院应予支持。

司法解释中规定几种确定团险保险利益的关系（主体：法人、其他组织；关系：职工、雇员或管理对象），以及被保险人离职时的保单转换问题。

团险承保中应当注意投保主体与被保险团体之间是否在上述关系范围内。

另一方面，应当设置被保险人离开原团体时的险种转换规则。

11、关于自杀的例外（第三十九条）
[解释第三十九条]：以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人为无民事行为能力人的，其自杀后，保险人不得依据保险法第六十六条规定拒绝给付保险金。

解释要求保险人对于两年内无民事行为能力人的自杀不得免除责任。

理赔中应当明确定义上述自杀的事故类型，以确定理赔的原则。