02水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理

细胞外液
无功能性细胞外液:缓慢与细胞内液进行交换
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细胞外液和细胞内液离子分布
阳离子 细胞外液 Na＋ 阴离子 Cl— 、HCO3— HCO
细胞内液 K+ 、Mg2+ HPO42+ 、蛋 Mg 白质
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第二节 体液平衡失调病人的护理
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一、体液平衡及调节： 体液平衡及调节：
水平衡的调节：神经-内分泌系统和肾进行 ①口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑-垂 体-抗利尿激素 口渴中枢 饮水 ②抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮 细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少 ③肾上腺皮质激素—醛固酮的调节作用：水不足→肾小球 增加肾素的分泌→醛固酮→ 远曲肾小管→钠的再吸收和 排钾→尿量减少
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（6）护理评估 ）
健康史 身体状况
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（7）护理诊断 ）
体液不足 与高热、呕吐、腹泻等大量丧失体液 有关 营养失调：低于机体需要 与禁食、呕吐、腹泻 等摄入减少和代谢增加有关
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（8）护理目标 ）
体液量恢复 营养改善
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（9）护理措施 ）
维持正常体液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5-9g，氯化钾2-3g， Gs150g左右; 2）补充丧失量; 3）补充继续丧失量：TS上升1℃，失水增加5ml；T>40 ℃,补充600-1000ml液体，汗湿衣裤补水1000 ml液体， 气切病人每日气道丧失水分700- 1000ml液体 改善营养状况：肠内或肠外营养。
11二、水平衡紊乱水不足—— 缺水 水平衡紊乱 水过多—— 水中毒
高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水
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1、等渗性缺水 、
又称急性缺水，是外科病人中最常 见的一种缺水。 失水=失钠，[Na+]及血浆渗透压仍 保持正常范围。
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（1）病因 ）
严重的呕吐和腹泻 持续胃肠减压、肠梗阻 大量放腹水、胸水 大面积烧伤 大量出汗 利尿剂过量 腹腔感染
水.电解质及酸碱平衡失调 电解质及酸碱平衡失调 病人的护理
护理学院 外科护理学教研室
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课时目标
熟悉体液组成及分布，和体液平衡及调节；熟悉 酸碱平衡及缓冲对调节作用； 掌握水、钠代谢紊乱病人的护理和处理原则； 掌握钾代谢紊乱病人的护理，低钾和高钾临床表 现及典型心电图特征、处理原则； 掌握酸碱失衡病人的护理； 重点：水、电解质、酸碱失衡的临床表现及护理。 难点：低钾和高钾临床表现及典型心电图特征、 处理原则；酸碱失衡的判断及护理。
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（8）护理目标 ）
体液量恢复 维持皮肤粘膜的完整性 避免体位性低血压、脑损伤的发生
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（9）护理措施 ）
维持正常液体量 1）密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿 比重； 2）当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增 多，常提示病情加重； 3）尿量＜30ml →发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症 4）补液过程中，注意肺水肿发生 5）补充5%Gs时要监测血糖； 6）应用利尿剂时注意补钾。
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（4）辅助检查 ）
实验室检查： [Na+]＞150mmol/l 血浆渗透压＞320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct轻度升高
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（5）处理原则 ）
治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。 补失水量计算（ml）=（测得血钠值—正常血钠） 值×体重×4 液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水 补液速度：第一日补给计算量的一半+需要量， 3~5d补足 补水同时适当补钠
电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与
物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。 水电解质平衡 病理变化 水电解质紊乱
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一、体液组成及分布
体液分布： 细胞内液(40%) 体液(KG×60%) 细胞外液(20%) 组织间液(15%) 血浆(5%)
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细胞外液
功能性细胞外液:迅速与细胞内液进行交换
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（1）高渗性缺水的原因 ）
水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏 迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。 水排出过多：高热、大量出汗、神经性 多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、 使用利尿剂等
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（2）病理生理 ）
高渗性缺水主要造成细胞外液呈高渗状态,细 胞内液→外液转移→内外都缺水 → → 代偿机制：1）高渗→口渴→饮水→增加水分 →降低细胞外液渗透压。 2）高渗→刺激下丘脑-ADH分泌增加→肾小 球、远曲小管→钠感受器→肾素-醛固酮兴奋 后，分泌增加→远曲小管→水、纳再吸收增 加→尿量减少，循环血量增加
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（6）护理评估 ）
健康史：了解是否存在水摄入不足、水排出过多 导致高渗性缺水的各种原因。 身体状况：是否有口渴明显、尿量减少、尿比重 升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不 安等症状。
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（7）护理诊断 ）
体液不足 与大量丧失体液与摄入不足有关 皮肤完整性受损 与体液缺乏及不适当的组织灌 流引起皮肤粘膜干燥、弹性降低有关 潜在并发症：体位性低血压、脑损伤进一步加重
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（9）护理措施 ）
维持体液平衡 1）密切观察并记录意识、生命体征、每日测体 重、出入量、尿比重，监测血钠值Q4H；合理 应用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症， 应限液；口服含钠液体。。 2）补液过程中，注意肺水肿发生 避免受伤及减轻头痛 提供信息支持
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（10）护理评价 ）
病人体液是否补足，血钠是否恢复正常。 并发症是否得到预防和及时处理。 能否叙述避免低渗性缺水发生的方法。
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（9）护理措施 ）
维持皮肤粘膜的完整性 保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生， 每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注 意防止压疮发生。 防止意外损伤 监测情绪状态，以确定意识状态；血压低 者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识 障碍的应采取适当的保护措施。
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（10）护理评价 ）
病人水钠恢复正常定 皮肤粘膜无损伤 安全无意外 并发症得到预防或及时处理
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（3）临床表现 ）
轻度缺水：失水量为体重的2%~4%，口渴、尿 少、尿比重升高。 中度缺水：失水量为体重的4%~6%，口渴明显、 尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、 眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。 重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症 状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷， 红细胞压积升高。
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3、低渗性缺水 、
失水＜失钠，[Na+] ＜135 mmol/L ，血 浆渗透压＜280mmol/L
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(1)低渗性缺水病因 低渗性缺水病因
消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻 大面积创面的慢性渗出 从尿中排出大量水：尿崩、利尿 治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠 其他：大量出汗、反复放胸水、腹水
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（3）临床表现 ）
轻度缺钠：血清钠135 mmol/L以下，自感软弱、 乏力、头晕、手足麻木，但口渴不明显，尿中 Na+减少 。 中度缺钠：血清钠130 mmol/L以下，除以上症状 外，还有恶心、呕吐、脉细速，血压下降、脉压 小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿 比重明显升高、尿中Na+和氯几乎没有。 重度缺钠：血清钠120 mmol/L以下，病人昏迷， 四肢发凉，抽搐、腱发射减弱或消失，常伴休克。
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（2）病理生理 ）
等渗性缺水主要造成细胞外液（循环血量） 的急剧减少 代偿机制：体液丧失→肾小球、远曲小管→ 钠感受器→肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加→ 远曲小管→水、纳再吸收增加→循环血量增 加
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（3）临床表现 ）
脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性 降低 尿量减少 恶心、呕吐、厌食、乏力 当体液丧失＞6%-7%，及细胞外液的30%-35% 时，会出现心率加快、低血压、休克→酸中毒
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第一节
体液平衡
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人体内环境的平衡取决于： 人体内环境的平衡取决于：
体液 电解质 渗透压
神经-内分泌调节— 动态平衡
严重失衡会导致死亡！
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何为体液（ 何为体液（ Body fluid 或者 Bodily fluid ）？
体液，简单的说，就是身体内的液体。 具体包括唾液， 人奶，血液，淋巴液， 尿液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜的 液体，关节的液体，羊水，等等。
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（4）辅助检查 ）
实验室检查：1）[Na+]＜135mmol/L； 血浆渗透压＜280mmol/L 2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减 少
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（5）处理原则 ）
轻中度病人可补充5%糖盐水即可。 重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量， 最后输入高渗盐水。 补钠公式：1g钠=17 mmol钠离子 补钠（mmol）=（正常值142—测得值）×体重 ×0.6（女性0.5） 补钠速度：当天补1/2钠量+日需钠量+4.5g +日 需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给。
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（2）病理生理 ）
失钠＞失水，细胞外液呈高渗状态→刺激下丘脑-ADH分 泌减少→远曲小管→水、钠再吸收减少→尿量增加→提 高细胞外液渗透压→细胞间液进入循环 为避免循环血量再减少→肾素-醛固酮开始兴奋→使肾保 钠→远曲小管→水、氯再吸收增加 循环血量继续减少→ ADH分泌增加→水、钠再吸收增加 →少尿 严重缺钠时，细胞外液→内液转移→细胞外液减少→细 胞内液水分增加→脑水肿
人体体液总量约为体重的60～70％，男 性60-70%，女性50%，新生儿可达体重的 80%。
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一、体液组成及分布
体液成分：水和电解质
水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，
机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、 氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产 物的排泄），都依赖水来进行。