新生儿营养管理

胃肠喂养中的问题及对策
停止喂养的指征： 胆汁样胃潴留； 大量血便； 肠梗阻； NEC征象；
胃肠喂养中的问题及对策
胃肠动力药物应用
• 红霉素：疗效不确定； • 西沙比利：2000年因其导致致死性心律失常而停 用； • 多潘立酮（吗丁林）：中枢毒性，新生儿禁用；
胃肠喂养中的问题及对策
非营养性吸吮 主张早产儿在管饲喂养期间 采用。 微量肠内喂养（MEF）也称“启动喂养” 即用 少量乳汁来促进胃肠肠功能成熟和适应。喂养 容量低达1 ml /(kg.d) 时也有效。
研究表明：全静脉营养的小鼠，禁食3d就出现肠黏膜萎缩、 绒毛变平以及乳糖酶发育受阻。
胃肠喂养中的问题及对策
M E F 实 施 方 法 生后第一天即可开始 以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注 选择母乳或早产儿配方奶 (0.5-1.0)ml/(kg· h)[(5-20)ml/(kg· d)] 加奶量<10ml /(kg.d)
乳品的选择
婴儿配方乳 适用于胃肠道功能发育正常出生体 重＞2500g、＞36周的新生儿，能量密度约6768kcal/100ml。 早产儿配方乳 专为早产设计,强化了各种营养 素，热卡密度约80kcal/100ml 。 早产儿出院后配方乳 适用于出院后早产儿，各 种营养素和能量介于早产儿配方乳和婴儿配方乳之 间的一种过渡配方，热卡密度约 73kcal/100ml。
忽视营养
二、营养支持的基本理论
早期营养的重要性 新生儿营养支持的目标 及参考标准 三阶段营养方案
分 三 部 分
早期营养 重要性
远期影响
近期影响
提高危重新生儿 存活率； 宫外发育迟缓、 脑发育、营养程序 化。 生长迟缓，婴幼期的 体格及神经系统发育落 后； 追赶过快，增加青春 期成年期代谢综合征的 患病风险。
稳定 生长
出院 后
过渡
“基础的”营养 支持，预防过度 分解维持营养和 代谢的平衡
“积极的”营养 支持，提供充足 营养支持达到宫 内生长速率
“适度的”全肠 内营养，提供合 理喂养方案帮助 其完成追赶生长
母乳喂养 经口喂养
肠内营养
人工喂养
奶瓶喂养
鼻胃管喂养
营养支 持方式
周围静脉
管饲
鼻十二指肠喂养
肠外营养
早产儿配方奶
体重 (g) 500–700 700–900 900–1200 1200–1500 1500–1800 1800–2200 2200-3500 3500+ 蛋白质需求 (g/100kcal) 3.8 3.7 3.4 3.1 2.8 2.6 2.3 1.8 早产儿母乳* (g/100kcal) 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 常规蛋白质含量 早产儿配方 (g/100kcal) 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 2.8 2.8 2.2 早产儿 高蛋白配方 (g/100kcal) 3.3 3.3 3.3 3.3
喂养不耐受 • Ng提出：
胃残余量超过前次喂入量的50%或 胃残余量超过喂入量的30%，大于2次以上 胃残余量超过每日喂入量的10% 腹胀 • Nuntnarnumit等：24h内2次胃残余量超过至少 3h喂入量的50% • Aly等：胃残余量超过6h内喂入总量的30%
Database syst Rev 2008 J Pediatr 2000 ; J Perinatol
(1)满足生长发育的需求
(2)促进各组织器官的成熟 早产/低出 生体重儿营 (3)防止营养缺乏和过剩 养管理的目标
(4)保证神经系统的发育 (5)有利于远期健康
早产/低出生体重儿喂养建议.中华儿科杂志.2009 .
新理念：
早产儿营养支持的目标不仅要达到相似 胎龄的正常胎儿在宫内的生长速率，而且要 达到与正常胎儿相似的体成分和功能状态。 早产儿的健康有质和量的要求， 为了实现这种理想的目标，近年来主张 积极的肠内外营养策略，且需特别考虑蛋白 /能量比。
中心静脉
三、肠内营养（EN）
喂养指征及禁忌症 喂养方式 NE推荐摄入量 喂养成功的策略 胃肠喂养中的问题及对策 乳品的选择
喂养指征
开奶
指征 无先天性消化道 畸形、消化道出 血、相对血流动 力学相对稳定。 出生体重＞1000g生后 12h内开奶； 有严重窒息、脐动脉插 管或出生体重＜ 1000g 可延迟至生后24-48h开 奶。
乳品的选择
母乳 早产足月均首选母乳,在保证安全的前提下 ,吸吮功能不完善的早产儿可经鼻胃管喂饲,成熟乳 67-72kcal/100ml，早产儿母乳能量密度较低、有 些营养素不能满足早产儿需求，因此对＜34周或 34-36周有营养不良高危因素的纯母乳喂养早产 儿，喂养量达80-100ml/kg.d时应使用母乳强化 剂，能量密度可达80-85kcal/100ml。
喂养方式
母乳喂养
是最佳选择，提高免疫力、促进脑及视网膜发 育是其他喂养无法替代的。 近年来，国际卫生组织机构积极倡导在新生儿 重症监护病房进行母乳喂养。 早产母乳的成分与足月母乳不同，其营养 价值和生物学功能更适合早产儿的需求， 可降低早产相关疾病的发生率。
喂养方式
如何保证早产儿母乳喂养的成功？ • 正确的引导：帮助母亲建立信心， “袋鼠 式”护理、克服困难。指导产后6h内开始 吸奶，每天吸奶>8次，母乳的保存方法等。 • 积极的支持：是否在NICU积极倡导母乳喂 养，是我国与发达国家最大的差距。国内 大多NICU无母乳库及缺乏母乳强化剂。
推荐摄入量
2010年欧洲早产儿喂养指南推荐： 早产儿适宜能量是110～135kcal/(kg· d)。 对出生体重<1000g的早产儿，蛋白质推 荐量为4.0～4.5g/(kg· d)； 出生体重在1000～1800g之间的早产儿， 蛋白质推荐量为3.5～4.0g/(kg· d)。
推荐摄入量
近年来主张积极的肠内外营养策略，且需特别 考虑蛋白/能量比。 蛋白/能量比>3.3-3.6g/100kcal，蛋白质的摄 入在3.5-4.5g/kg.d,体重增长速度与蛋白质摄入 量呈线性关系。 蛋白质摄入＜3.5g/kg.d,在能量保证的前提下 仍能达到宫内生长速度，但体脂含量 所占的比例增加。
2007
胃肠喂养中的问题及对策
胃潴留量 间隔时间大于每1小时喂养一次 的婴儿，胃残留量应＜2ml/kg；每3小时喂 养一次的婴儿，胃残留量应＜喂养容量的 50%。 对策 暂停喂养并减少喂养量20%，重新 评估能否继续喂养，必要时停止喂养。
胃肠喂养中的问题及对策
2、坏死性小肠结肠炎 临床表现差异 较大，或以全身非特异性感染为主，或表 现为典型胃肠道症状，如腹胀、呕吐、便 血三联征，X线非典型或典型表现。 处理：禁食、胃肠减压、积极抗感染、 肠外营养和支持治疗，肠穿孔需手术治疗。
喂养不耐受
• 喂养不耐受在早产儿发生率高，胎龄越小、体重
越低，发生率越高 • 国内报道体重＜2000g发生率在20-50% • 国外Akintorin报道：体重＜1000g，发生率71%； 体重1000-1250g，发生率38%
• 国际上对喂养不耐受尚无统一的定义，单纯以胃
残余量不能完全确认喂养不耐受
喂养方式
人工喂养： 经口喂养 适用于34周以上具有完全吸吮和 吞咽能力。 管饲喂养 管饲法为一种非生理性的喂养方 法，使早产儿吸吮机会受限，故应配合非营 养性吸吮，逐步向经口喂养过渡。
喂养方式
管饲喂养适应症： ＜32周早产儿； 吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者； 因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂者； 作为奶瓶喂养不足的补充。
• •
•
• •
身高：1.1cm/wk 体重：16-18g/Kg.d
三阶段营养方案—针对早产儿，也适用于足月儿
过渡阶段 稳定生长阶段 出院后阶段
生后7-10天内
以新生儿疾病 和生理学不稳 定为特征
临床状况平稳 至出院 生理病理状态 基本稳定 体重增长
出院至纠正胎 龄 l岁
家庭喂养 完成追赶生长
各期营养目标
胃肠喂养的策略
早 产 儿 成 功 喂 养 策 略
尽早开奶，提倡母乳喂养 微量喂养，适量加奶 非营养性吸吮，不轻易禁食 保持大便通畅
胃肠喂养中的问题及对策
1、喂养不耐受：为大量的 胃潴留、腹胀和NEC的前驱 症状。 判定：腹胀、呕吐及肠鸣 音情况；胃残留量及性质； 大便次数及性状等。有无反 复呼吸暂停等。
管饲喂养
不推荐！
1 鼻 胃 管 喂 养
适合于较成熟、胃肠道耐受性好 推注法 的新生儿，但不宜用于胃食管反 流和胃排空延迟者。
间歇 采用输液泵输30min~2h，间隔 输注法 1~4h ，适用于胃食管反流、胃 排空延迟的患儿。 连续20~24h用输液泵输注喂养 持续 。此方法仅建议用于上述两种管 输注法 饲方法均不能耐受的新生儿 。
优先选择母乳
营养性作用 加快胃排空，减少留 减 少腹胀，提高加奶速度 降低肠道通透性，减少 NEC 抗炎作用 抑制病原体的结合 抗炎症反应 益生元效应 促进肠道内益生菌的定植 抗感染作用 细胞 (巨噬细胞， T、 B 淋巴细胞) 乳铁蛋白 溶菌酶 低聚糖 脂肪酸，单甘油酯类 分泌型IgA CD14
2 鼻 十 二 指 肠 喂 养
早产儿管饲喂养的用量与添加速度：
出生体重 （g） ﹤1000 1001-1250 1251-1500 1501-1800 1801-2500 ﹥2500 开始用量 (ml/kg· d) 10 10-20 20 30-40 40 50 添加速度 (ml/kg· d) 10 10-20 20-30 30-40 40-50 50
生长曲线Fenton 2003
• 2003年发布，数据来自Kramer, 2001 (加拿大除安大略湖以外的 所有地区); Niklasson, 1991 (瑞 典); Beeby, 1996 (澳大利亚) 使用范围：胎龄22-50周 样本量~675,000 (体重),Hale Waihona Puke Baidu~400,000 (身长), ~400,000 (头 围) PCA40周以后的数据来自于 2000年美国疾病控制与预防中心， 样本量达到38,000名
NEC发病机制
早产
肠道不成熟
肠动力 循环调节 屏障功能 免疫防御 异常细菌定植
基因易感性
NEC 喂养
人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比混合喂养高3倍 多数NEC发生于肠道喂养开始后，且喂养量增加时
胃肠喂养中的问题及对策
暂停喂养的指征： 单次胃潴留量＞ 3ml/kg； 呕吐； 腹胀，腹围增加＞1.5-2cm/24h； 每3小时喂养一次的婴儿，24小时 内出现2次大量胃潴留（＞喂养 容量的50%）；
两个概念
宫外生长迟缓（GUER）：指早产儿 即生后纠正胎龄40周内生长速率低于宫 内孕晚期的生长速率，≤相应宫内生长速 率期望值的第10百分位，并可影响头围 和身长。
营养程序化：即在发育的关键期或 敏感期的营养状况将对机体或各器官功 能产生长期乃至终生的影响。
新生儿营养支持的目标
足月儿的营养目标 “适度的”营养使 体重增长速度与生长曲线平行。。 早产儿的营养目标 提供“积极的、个 体化的”营养支持使生长速率接近宫内生 长速率到矫正胎龄达40周；促进器官系统 发育(尤其是脑)防止GUER或过剩引起的近 期和远期不良影响。
新生儿营养支持参考标准
足月儿 营养参考标准是纯母乳喂养 儿，体重增加25-30g/(kg.d) 。 早产儿 胎儿的宫内生长资料提供了 早产儿在生后达到矫正胎龄40周之前的体 重、身长与头围增加速度的理想标准。目 标体重增长速度≥18g／(kg· d)，身长增加 0.7-1.0cm/周，头围增加0.75-1cm /周， 参照Fenton(2003)的宫内生长曲线。
喂养禁忌症
相对禁忌症 绝对禁忌证 血流动力学不稳定(休 先天性消化道畸形 克需液体复苏、或血 等原因所致消化道 管活性药物多巴胺＞ 梗阻，消化道出血、 5ug/kg.min、PDA需药 怀疑或明确诊断为 物或手术关闭)及各种 NEC 。 原因所致多脏器功能 障碍。
喂养方式
喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼 吸和三者间协调的发育成熟度。 NE成功生理学基础—胃肠道功能成熟 协调的吸吮和吞咽（34周）； 胃部排空； 小肠正向蠕动（小于31周几乎无推进 性）。 结肠排空。
新生儿营养管理
一、概述
我国每年出生约150万早产儿，占全球早 产儿总数的1／10以上。
随着早产儿存活率的逐年提高，早产儿的 营养与健康成为热点。
早产儿的营养管理是提高早产儿存活率和 改善其预后的关键环节之一。
危重抢救技术 日趋成熟
危重抢救技术 开展危重儿及 提高 早产儿的抢救 关注营养 技术
重视营养