胆道损伤的处理

胆道损伤的处理

雷正明

泸州医学院附属医院肝胆外科

胆道损伤常见于：1外伤:钝物（车祸）伤和锐器伤（刀伤）。常并存于肝损伤，刀刺伤，以肝外胆管部分裂伤、横断最常见；外伤性胆道损伤多合并其它脏器伤。2 医源性损伤:发生率0.1~0.5%（胆囊切除术90%，胆总管探查5%，胃大部切除3%，其它2%）。OC：0~2%，LC：0.24%(1995年，91家医院，114/47038), 0.6%(Cuschieri A 1999 ; Fletcher, DR 1999 )；损伤类型包括：钳夹挫伤、裂伤、横断、缺损；刮匙所致的穿通伤、裂伤；电灼伤等。兹小结我科诊治82例体会并结合文献复习如下:

临床资料

1982.1.~2009.3.我科收治胆道损伤82例:外伤23例(刀刺伤18例,车祸伤5例;合并胃破裂2例、十二指肠裂伤1例、脾破裂3例、胆囊8例、肝损伤9例。（肝外伤时肝断面胆管损伤已除外) 原发病: GS38例（合并萎缩性胆囊炎24例，其中11例系Mirrzzi综合症；合并急性胆囊炎3例）占64.41%, HS13 例（4例系第2、3次手术）占22.03%, CBDS 8例, 占13.56%.手术方式: OC51例, LC8例。胆道损伤发现时间:55例系外伤后或术中发现, 22例系术后1~3天出现胆漏、胆汁性腹膜炎发现,5例系术后黄疸3-7天经检查证实,其中3例均经多次US未见胆道梗阻,后经ERCP/MRCP确诊。

附表82例胆道损伤部位及治疗效果

胆总管上段/肝总管损伤

胆/肝总管钳夹伤 4 T管引流痊愈

胆/肝总管部分裂伤26 缝合+T管引流，痊愈。

胆/肝总管全程劈裂 1 肝方叶切除+双侧肝管T管引流死于反复胆道感染、出

血。

胆/肝总管缺损

<1/3胆管周径9 缝合3例，肝园韧带修补4例，胆囊片修补2例，均

T管支撑，术后胆漏1例

>1/3 但<2/3周径 3 肝园韧带修补+T管支撑术后胆漏1例引流治愈

>2/3周径/整段缺失 4 胆肠吻合一期2例，二期2例，痊愈

胆/肝总管横断9 胆管支撑引流2例，胆肠吻合7例痊愈

胆总管下段损伤8 局部修补+T管引流7例，1例发生十二指肠漏、腹

膜后脓肿切开引流后痊愈

肝内胆管损伤

I 级肝管损伤 5 肝肠吻合2例，T管引流3例痊愈。

II 、III 肝管损伤7 肝管胆总管双T管引流3例痊愈6例，死于胆道感染、

消化道出血1 例T管引流并肝动脉结扎4例并肝段

切除1例

IV级肝管损伤 6 肝管断面缝合+胆肠2例，肝管断缝合+T管引流4例

痊愈

文献复习与讨论

医源性损伤以胆总管上段至肝总管损伤最常见，本组占59.32% (35/59)。其次依序为胆总管下段损伤13.56%（8/59 ），II 、III级肝管损伤11.86% (7/59) IV级肝管损伤10.17% (6/59），I 级肝管损伤5.08% (3/59) 。

损伤原因：客观上，合并萎缩性胆囊炎、Mirrzzi综合症、多次手术致胆囊肝三角、肝门解剖关系改变，容易发生胆总管上段、肝总管、I,II 级肝管损伤；CBD结石嵌顿紧密、肝内胆管解剖变异、肝内胆管壁薄或肝内胆管壁炎变脆弱、容易损伤胆总管下端、III IV 级肝管。

LC时发生胆道损伤的常见情况未辨清HBD走向即盲目手术；胆囊颈牵拉过度；处理胆囊肝三角区出血盲目钳夹；分离胆囊肝三角区损伤右肝管；剥离胆囊床时损伤肝包膜下走行的右前下叶肝管；存在胆道解剖变异，术者未予警惕。

LC胆道损伤特点LC胆道损伤较OC损伤更复杂；损伤位置往往更高；常伴血管损伤、热损伤、胆漏；而CBD-HBD直径细又致修复困难

各部位胆管损伤特点CBD下段损伤多发生于嵌顿CBDS。胆总管下段位置深在，小切口显露困难、肥胖体型、术中肌松不佳；取石困难时，采取胆道探子强迫推挤，企图将结石“捅”入十二指肠内。肝内胆管损伤则常发生于肝内胆管探查取石过程中，往往伴有胆道出血。

胆胰管十二指肠部乳头结合部憩室常见,有报道胆总管结石者合并憩室达20.4%，胆管可开口于憩室内，或偏于憩室旁开口，胆管末端局部常有炎性狭窄，结石多位于狭窄上方，取石时稍用力，即可导致狭窄上方胆管胰腺穿通伤，甚至胆胰管开口部直至憩室壁破裂，本组2例合并憩室发生胆道损伤。

胆管损伤预防熟悉胆道解剖特点、正确显露Calot三角，未辨清C/HBD前不切断胆囊管；避免暴力操作，电切电凝伤；LC及时中转开腹，嵌顿CBDS经十二指肠Oddi氏括约肌切开取石；常规使用胆道镜，避免盲目探查；冲洗T管时常规检查肝门、十二指肠降段有无漏液。

胆管损伤的诊断术中发现异常胆管开口/胆漏；切断胆囊管后发现CBD侧残端旁存在含粘膜组织，或放松残端后CBD走行异常,或创面内有管状断端应警惕可能存在损伤；胆道刮匙刮出肝组织、胆道出血; 或发现远端胆管出血,胰头十二指肠血肿者,高度警惕损伤；肝胆手术/创伤后出现剧烈腹痛/腹膜炎表现术后持续腹胀，黄疸，发热，甚或寒战高热影像学检查见肝内胆管扩张，肝下积液。

损伤24h内发现（仅15-30%）:一期修复

损伤24h后发现:

有胆漏---- 胆汁外引流，控制感染。

无胆漏---- 选择时机处理。

胆管损伤修复原则

任何部位、任何形式修复后局部胆管血供必须良好、吻合部应无张力。

保持胆道通畅、避免形成狭窄梗阻。

尽量保持生理胆流通路；保存括约肌功能。

治疗

1 胆总管上段/肝总管损伤

该段损伤形式多样，处理方式各异

胆/肝总管缺损：<1/3胆管周径的缺损，胆管扩张明显者，直接修补；胆管无扩张以及缺损>1/3 但<2/3周径者酌情使用带血供胆囊片修补、园韧带修补、T管支撑引流；>2/3周径/整段胆管缺失，宜选择胆肠吻合术。

胆/肝总管横断，非电刀切割伤、切缘整齐、手术条件具备者，可用血管吻合技术对端吻合,T管支撑引流；电刀切割伤，由于断缘存在电灼伤，直接对端吻合常发生胆漏或瘢痕狭窄，宜切除电灼伤段，游离胰头十二指肠部减张后对端吻合,T管支撑引流，或选择胆肠吻合术。

2胆总管下段损伤

胰后段CBD损伤，未波及胆胰壶腹部且修补后不致胆管狭窄闭锁，修补，大网膜覆盖，T管引流。修补后可能胆管狭窄闭锁者，胆肠吻合。

对合并憩室的损伤，特别胆胰管开口部直至憩室壁破裂者，处理较困难，一般采取Oddi 括约肌切开或成形术，我们发现切开线与裂伤常难以在同一经线，难以修补裂伤，或修补后局部血肿、缺血，难达满意程度，术后唯恐发生胆胰十二指肠漏，故采取切除憩室后，胰头十二指肠-空肠侧侧吻合。

3 肝内胆管损伤

IV级以上肝管穿通伤：局部缝闭胆道引流

II 、III级肝管损伤：多不出现胆漏，保持胆道引流通畅，理论上可能发生胆道狭窄。需重视的是常合并肝内血管损伤出血-----暂时阻段肝门/结扎伤侧肝动脉/肝段切除。

4 胆道损伤、狭窄的内镜治疗

胆漏：内镜鼻胆管引流。胆囊管漏，引流管置于左/右肝内胆管。肝内胆管漏：引流管置于漏口所在肝内胆管。肝/胆总管漏：内支架引流或狭窄段扩张后支架引流。

胆管狭窄:狭窄段扩张后支架引流。

引流时间：鼻胆管引流一般1月左右。支架引流1年以上。