胆道损伤的处理
胆道损伤分型标准
胆道损伤分型标准胆道损伤是一种严重的外科疾病，其分型标准对于诊断和治疗具有重要意义。
根据胆道损伤的不同程度和类型，可以分为以下几种类型：1.胆管部分损伤胆管部分损伤是指胆管的部分壁层受到损伤，但未完全断裂。
这种情况下，胆汁可能渗漏到腹腔或盆腔中，导致腹腔或盆腔感染。
治疗时需要彻底清创，修复损伤的胆管，并放置引流管以防止感染。
2.胆管完全断裂胆管完全断裂是指胆管的全层断裂，常常是由于严重的外伤或手术操作不当所致。
这种情况下，胆汁会完全流失，导致胆道梗阻和胆汁性腹膜炎。
治疗时需要尽快进行手术，将断裂的胆管两端进行吻合，或者进行胆肠吻合术以恢复胆汁的引流。
3.胆管撕裂伤胆管撕裂伤是指胆管壁的大部分或全部被撕裂，常常是由于车祸、外伤、手术等所致。
这种情况下，胆汁会大量流失，导致严重的胆汁性腹膜炎和全身感染。
治疗时需要尽快进行手术，清创和修复损伤的胆管，并放置引流管以防止感染。
4.胆管挫伤胆管挫伤是指胆管受到撞击或挤压，导致局部水肿、淤血、破裂等。
这种情况下，可能会出现腹痛、恶心、呕吐等症状，但通常不会出现严重的并发症。
治疗时可以进行保守治疗，给予抗生素和止痛药等药物治疗。
5.胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄是指胆管壁由于炎症反应而出现纤维化和狭窄，导致胆汁流通不畅。
这种情况下，可能会出现腹痛、黄疸、发热等症状。
治疗时可以进行抗炎治疗和扩张治疗，必要时可以进行手术治疗。
6.胆管畸形胆管畸形是一种先天性异常，包括胆管闭锁、胆管囊肿、胆管扩张等。
这种情况下，可能会出现腹痛、黄疸等症状。
治疗时可以进行手术治疗，根据不同的畸形情况采取不同的手术方式。
医源性胆道损伤的处理PPT
”
内镜外科治疗的选择
内镜外科治疗的适应证
内镜外科治疗适用于胆道损伤后短时间内耐受的患者，如良性胆道狭窄等。
内镜外科治疗的优势
内镜外科治疗具有创伤小、恢复快、可多次操作以及术后并发症低的优点。
内镜外科治疗在医源性胆道损伤中的应用
内镜外科治疗已成为医源性胆道损伤的主要治疗选择，并有望成为外科修复手 术围手术期不可替代的辅助性治疗方式。
术中识别胆道损伤
术中识别胆道损伤的重要性
术中及时识别胆道损伤有助于行术中修复手术避免术后二次修复。
术中诊断胆道损伤的方法
手术视野可见胆汁渗出、异常解剖结构以及术中胆道造影检查显示造影剂 异常外溢等方式可有效诊断早期医源性胆道损伤。
ICG-C在术中识别胆道损伤的应用
ICG-C是一种无创、快速、安全且易于应用的胆道成像方式，可在手术期间 提供肝外胆道的实时成像。
ICG-C是一种无创、快速、安全且易 于应用的胆道成像方式，其可视化率 优于IOC。
内镜外科治疗策略
内镜外科治疗的优势
创伤小
内镜外科治疗对患者的身体伤害较 小，恢复速度快。
手术时间短
内镜外科治疗的手术时间较短，可 以减轻患者的疼痛和不适。
疗效确切
内镜外科治疗的疗效确切，对于医 源性胆道损伤有良好的治疗效果。
内镜外科治疗的条件
01
内镜外科治疗的优势
内镜外科治疗创伤小、恢复快、手术时间短，疗效确切。
”
02
内镜外科治疗的适应证
内镜外科治疗主要适用于胆道损伤后的早期修复，以及二次胆道修复手术的预备。
”
03
内镜外科治疗的限制
内镜外科治疗需要患者具备一定的耐受程度，且对局部炎症程度与消退时间、感染 控制等条件有一定要求。
胆管损伤的预防与治疗指南
·防治指南·胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)中华医学会外科学分会胆道外科学组胆管损伤仍然是当前腹部外科中的难题之一。
为了最大限度地降低胆管损伤的发生率，规范胆管损伤的诊断与治疗，改善胆管损伤患者的预后，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内相关领域的专家，经过深入研讨，制定了《胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)》。
未来，随着胆管损伤的预防与治疗研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。
1胆管损伤的概念与定义任何因外伤性或医源性因素造成的胆道结构破坏和胆流异常即为胆管损伤。
医源性胆管损伤特指因医源性因素如外科手术或其他有创性诊疗操作造成的胆管损伤。
损伤性胆管狭窄系指因胆管损伤导致的胆管管腔狭窄甚至闭塞，其中包括胆管损伤直接造成的原发性损伤性胆管狭窄和损伤后因胆管壁纤维化而形成的继发性损伤性胆管狭窄。
2 胆管损伤的致伤因素和类型胆管损伤的致伤因素包括医源性和外伤性。
医源性是胆管损伤的主要致伤原因；外伤性胆管损伤则比较少见，主要见于腹部刀刺伤、枪击伤和交通伤等，损伤多发生于胆管相对固定的区域，其中80%以上为胆囊损伤。
胆管损伤的致伤类型复杂多样，主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性损伤。
部分患者可能同时存在多种致伤类型。
(1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。
多数损伤部位单一，损伤范围明确。
(2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。
肝内占位病变的热消融治疗如微波、射频等，也可伤及肝内胆管甚至肝门部胆管。
电热性损伤早期病变范围不明确，直接对端吻合或缝合易发生胆漏或瘢痕狭窄。
(3)化学性损伤：福尔马林、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死。
如在化学性消融治疗中上述液体进入胆管，可损伤胆管上皮并导致迟发性胆管硬化狭窄。
化学性损伤常涉及较大范围的胆管结构，严重者可累及整个肝外胆道系统。
(4)缺血性损伤：任何导致胆道血供障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤。
医源性胆道损伤临床预防与处置体会
肝动脉受损 后 ， 剩余 的肝外胆管整个循 环血供则需依靠左 肝
损伤 ， 及 时的修复 ， 可取得最佳 的治疗效 果 。术后几 小时或 稍长时 间发 现胆汁外漏 或胆漏 。 ４ ８ ｈ内腹 腔引流量增 加 ， 出 现胆汁性腹 膜炎 的症 状 、体征 ， 并有加重 的趋势 ， 应急诊手 术探查 ， 引流腹腔 、引 流胆管。手术 中没有 发现的肝外胆 管
中男 ５例 ， 女 ７例 ； 年龄 ２ ｌ ～ ７ ２岁 ， 平均 ５ １岁。造 成胆道损 伤 的手术 ： 开 腹胆囊 切 除术 ７例 ， 小切 口胆囊切 除术 ３ 例， 腹腔镜胆囊 切除术 １ 例， 其他手术 １例 。手术 中发 现胆汁漏 于可疑的病例 ， 均应行 必要的辅助检查 。损 伤性质 ： 胆 总管 横 断 ６例 ； 胆总管缝扎 ２例 ； 肝总管横断 ３例 ； 肝管缝扎 １ 例。 Ｉ 类损伤 ８例 ，Ⅱ 类 损伤 ２例 ， Ⅲ类 损伤 ２例。
整形 修复 、狭窄段胆管整形 ＋自身组织修补 以及狭 窄胆 管切 除胆管对端吻合等 ， 其优点是可 以保 留 Ｏ ｄ ｄ ｉ 括约肌功能 ， 避
免反流性胆管炎 ， 否则可行胆肠吻合手术 。１ ２例病 例均进行
总管 空肠 Ｒ ｏ ｕ ｘ — ｅ ｎ — Ｙ吻合 ２例 ， 肝门胆管 空肠 Ｒ ｏ ｕ ｘ — ｅ ｎ ＿ ｖ 吻
处理 。治愈 １ １ 例， 术后 ６个月 ～ １年出现胆道狭窄 、胆管炎症状者 １ 例 。结论
治疗 。
发 现损伤后 ， 对 于血 流
动力学稳定 、术野清洁的病人在术 中 ， 修 复胆 管引流的连续性 、内支撑 、胆管引流 ， 即可行彻底性 手术
【 关键词 】 医源性胆道损伤 ； 治疗 ； 胆囊切除术
狭 窄率 较低 。术 中及时发现并正确处理可获得最 好效果 。处
医源性胆道损伤8例分析及处理
讨［］ Ｊ 中华肝胆外科杂志，０６ １ ８）５ ９ ２０ ，２（ ：５
・
２ ・ ７
时必 须确 保 吻合 口无 张 力 ， 合 口足 够 大 ， 好 采 用 可 吸 收缝 吻 最
刺抽出胆汁性积液 ， Ｂ超示腹腔积 液， 中术后 １ 其 —３天发现 ２ 例， 术后 １ 周发现 ２例， 行胆管修复 ＋Ｔ管引流 ＋ 腹腔 引流术 ；
术后 ３ 月 以上 ２例 ， 表 现为 寒 战 、 个 主要 发热 、 疸 ， 道 整形 黄 行胆
汁渗漏 ， 行胆管修补 ＋ 腹腔引流术 ； 术后发现胆漏 ４例， 主要表
现 为不 同程 度 的 腹 痛 、 胀 、 疸 、 膜 炎 和 发 热 症 状 ， 腔 穿 腹 黄 腹 腹
在缺损胆管壁 Ｅ处置放合适 的 Ｔ管支撑 ３— ｌ ６月。（ ） ２ 胆管横 断性损伤 ， 大多可行胆管端一端吻合， Ｔ管支撑 ３— ６月 ， 但吻合
胆肠 Ｒ ｕ — ｎ— ｏｘ ｅ Ｙ吻合术。
１４ 结 果 ． 本 组 病 例 全 部 治 愈 出 院 ， 近期 手 术 并 发 症 无
发生 ， 随访 １ ５ ， — 年 无胆道 狭窄 、 道感染 、 胆 胆管结石及其 它并 发症发生 ， 生存质量良好。
２ 讨 论
控制感染 ， １ 待 —２月后再选期手术。（ ） ２ 手术 中应仔 细解 剖、
手 术难 度 。 （ ） 者 因素 ： 术 医 生 对 胆 道 变 异 缺 乏 认 识 和 经 ３术 手
［ ］ 吴 金术 ， 现 海 ， 春 红 ， 。１１ 医源性 胆 管 损伤 的 临 １ 毛 廖 等 ０例
床风 险 ［ ］ Ｊ 中华肝胆外科杂志，０ １７ １ ）６６— ０ ２０ ，（０ ：０ ６８
如何掌握胆道损伤后再手术时机
如何掌握胆道损伤后再手术时机我们将人体输送胆汁的管道称之为胆道，胆道的作用就是将胆囊中的胆液输送到十二指肠中。
胆道损伤后会对人体健康造成巨大危害，因此胆道损伤在临床上备受关注。
虽然胆道损伤预防工作一直是备受关注的问题，并且是临床治疗时最为重要的概念，但是如何掌握胆道损伤后再手术时机依旧是非常棘手的问题。
胆道损伤后在临床诊断治疗过程中会涉及到多个环节，如：发现病情、确诊、制定治疗方案、开始治疗、观察等等，而再手术通常都是为了使胆道系统保持正常运转的补救手术，为了就是使患者胆道可以一直保持畅通。
胆道损伤再手术的成功与否与手术时机选择有着重要联系，为此本文主要对不同类型胆道损伤的再手术时机展开研究。
1梗阻型胆道损伤梗阻型胆道损伤主要表现为在胆汁输送过程中被阻断，且没有出现胆汁渗流的情况，在胆囊切除过程中，由于错误操作夹、扎胆管，或是将胆管与胆囊一同切除而导致的。
再加上在手术中不会发生对主要胆管扎闭和切除的问题，因此这种类型胆道损伤在初次手术时很难发现，并且会误以为手术非常顺利。
梗阻型胆道损伤通常在手术结束的早期就会逐渐显现出来，主要表现为渐进性或是梗阻型黄疸，并且患者肝内胆管会呈现出不同程度的扩张，此时如果通过B超、CT是很容易检查出来的。
尽管一部分肝硬化患者在手术后会受到多方面因素影响出现腹水或是黄疸症状，但这两种情况所呈现出来的影像是完全不同的。
尤其是患者手术前身体各个器官功能没有异常，并且没有黄疸患病史，这种在手术早期不明原因而引发的黄疸要及时采取影像检查。
而且这种外源性损伤通常需要数十个小时才能确诊，在这期间就会给胆道组织结构造成严重损害，只能通过解除梗阻产生因素才能防止病情进一步发展。
所以针对梗阻型胆道损伤一定要把握好时机，不能因为拖延导致最佳治疗时机被错过，一旦确诊为梗阻型胆道损伤就要立即进行再次手术。
2胆漏型胆道损伤胆漏型胆道损伤并不会出现胆道扩张问题，主要是由于胆道完整性被破坏导致胆汁泄露，引发这种损伤的因素有多种，并且可能会出现在胆道的任何部位，并且破损管道位置和周围组织会出现炎症、胆汁浸泡或纤维组织增生问题。
胆管损伤的诊断和治疗指南
胆管损伤的诊断和治疗指南一、背景1905年，Mayo等首次报道采用胆管十二指肠吻合术修复2例胆囊切除术后胆管损伤以来，全世界的胆道外科医师就开始致力于胆管损伤的预防和治疗。
然而胆管损伤的发生率并未明显下降，相反随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了2〜3倍Q大宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术后胆总管损伤的发生率在0.5%左右。
在美国和英国，34%〜49%的普通外科医师在手术中曾造成至少1〜2次的胆管损伤。
只有1/3〜1/2的胆管损伤能被及时诊断，超过70%的胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医师实施初次修复。
盲目手术探查和在不恰当的时机实施确定性修复手术的情况普遍存在。
诊断的延误和错误的治疗造成患者反复接受手术或介人治疗，部分患者由于继发病变如肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术甚至肝移植。
在长期治疗过程中，患者面临的死亡风险是正常康复者的2〜3倍。
即使这类患者长期生存，其生命质量也低于正常康复人群和健康人群。
胆管损伤不仅造成患者健康的严重损害，而且造成卫生保健系统的资源浪费和沉重的财政负担。
Savader等的研究结果显示：胆囊切除术后胆管损伤的患者其治疗费用是正常康复者的4.5〜26.0倍。
胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事故诉讼的原因。
美国30000例临床不良结局的分析结果显示：约4%的患者最终走向司法诉讼，其中胆管损伤患者寻求司法诉讼的比例为20%〜30%。
二、方法胆管损伤的诊断和治疗困难。
损伤的诊断时机和诊断方法、治疗方式的选择、手术时机和手术方式、临床医师的经验等均可影响患者的预后。
但长期以来，针对胆管损伤的诊断和治疗，国际上缺乏可供临床医师参考的实践指南。
有鉴于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组曾在中国内地相关领域的专家制订了《胆管损伤的预防与治疗指南》。
该指南在《中华消化外科杂志》发表并多次在全国会议上进行解读。
此后，在广泛征集同行意见的基础上，依据循证医学的原则（表1）,我们检索了Medline、EMbase›Cochrane和中国生物医学文献数据库（CBM）等医学文献数据库，对与胆管损伤有关的文献进行证据质量分析，并结合专家经验对胆管损伤诊断和治疗中的关键问题提出推荐意见。
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的原因及处理
外切除 胆囊 管肝 总 管胆 总 管汇合 部 。所 幸这 些 损伤 都
在术 中发现并 及时 中转 开腹治疗 ， 没有造成严 重后果 。
２ １２ 肝 外 胆 管 解 剖 变 异 ： 外 胆 管 的 解 剖 变 异 比 较 ．． 肝
部分胆囊 ， Ｔ型管 ， 合残 留胆囊 ， 后 １ 置 缝 术 ０周拔 管。
维普资讯
临床误诊 误治 ２ ０ Ｏ ８年２ 月第２ 卷 第２期 ｌ
＝＝— ＝ ＝ —＝＝ 一 ＝— ＝＝ ＝ ＝ 一 ＝ ： ＝
Ｃｌ ｉ ａ ｓ ｉ ｇ ｏ ｉ ｉ ｃ ｌＭｉｄ ａ ｎ ｓｓ＆ Ｍｉｔ ｅａ ｙ Ｆ ｂ ｕ ｒ ０ ８ Ｖｏ． ， ｏ２ ｎ ｓｈ ｒ ｐ ， ｅ ｒ ａ ｙ ２ ０ ， １ ２１ Ｎ ．
伤的发生率并 未 随着 手术 数 量 的增 加 而 降低 。 医源性
胆道 损 伤 是 胆 道 手 术 的 一 种 严 重 并 发 症 ， 生 率 为 发
０１ ～ ．％ ．％ ０５ 。 发 生 后 如 果 处 理 不 当 ， 造 成 严 重 将
后 果。１９ ９ ６年 ６月 ～２０ ０ ７年 ６月 我 院共 行 Ｌ ０ Ｃ ３２ ７ 例 ， 中 ７例发 生胆 道损 伤 ， 生率 ０ ２ ％。现 总 结胆 其 发 ．２
胆囊 管肝总 管胆总管 汇合部 ， 中转开 腹切 除胆囊 。 因肝
总 管管径 太细 ， 总管 内置直 径 ２ｍ 的脑 室引 流管经 肝 ｍ 胆总 管另开 口引 出， 用可 吸收线行 肝总 管胆 总管端 端吻 合， 术后 １ ０周拔 管。
１３ 结果 与预后 ． ６例 拔 管 前 行 胆 道 造 影 示 胆 道 连 续
１２ ２ 单纯 肝 总 管 横 断 伤 ： ．． １例 ４ ３岁女 性 ， 中发 现 术 Ｃ ｌ ｓ 三角 区组织 紧 密 粘 连 ， 用 分 离 钳 解 剖 胆囊 管 ａ ｔｇ ｏ 使 时 ， 离钳通过 胆囊 管后 发 现 有胆 汁 流 出 ， 查 发 现肝 分 检
基层医院胆囊切除术中胆道损伤的处理和预防
３ ． １ 术 中肝 、 胆 总管损伤 的处 理
肝、 胆 总管 横 断 时 ， 探 查 胆 总 管下 段 如 通 畅 ， 行 端 端吻 合 ， 不 通畅 时考虑 胆肠 吻合 。 此手 术技 术要 求 高， 应谨 慎操作 防止损伤 。 必 要时转 有条 件 的医 院诊 治， 或术 中约请 有 经验 的上 级医师 会诊 处理 。 吻合 要 求： 无 张力 ， 黏膜对 黏膜 ， 局 部血运 好 。 有张力 时剪 开
生 阻塞 性 黄疸 、 胆汁性 腹膜 炎 ， 可发 现此类 损 伤 。在 基层 医院此 类损 伤 的处理 有 时 颇 为 困难 ， 可 视情 况 予 以修 复 、 有效 引流 或转 上级 医院进 一步 处理 ， 以保 证患 者安 全 。原 则上 ， 胆 管侧壁 破 口， 缝 合修 复 。横 断者 ， 端端 吻合 。 管 腔 内置 Ｔ 管支 撑 ， 长 臂 自胆总管 切 口引 出腹外 。有 缺损者 ， 宜胆 肠 吻合 ， 不得 已时 置 管 引流 ， 后期处 理 。
解 剖 不清 楚 ， 胆 管 变异 ， 胆囊 三 角炎 症 粘 连 、 瘢痕 形
十二指 肠第 二段 右侧浆 膜 ， 胆总管 下段 可上 移少 许 ，
可减少 张力 。 吻合 口内置 Ｔ 管≥ ３ 个月， 一 般在 ６个 月 以上 。 Ｔ 管应从 胆 总管另 行纵切 口引 出 ， 距 吻合 口 １ ｃ ｍ 以上 ， 以免置 人或 拔 除 Ｔ 管 时 ， 撕 裂 Ｔ 管 口与 吻合 口之 间的管 壁 ， 致 置管 口封 闭 困难 ， 日后 发 生胆 总管狭 窄 。 于 肝下 留置 引流管 ， 防渗漏或 感染 。 胆总 管缺 损一 段 ， 不 能无 张力 吻 合 时 ， 肝、 胆 总 管 近侧 置 引流 管行外 引流 ， 远端 也可 放一 导管 支撑 ， 待 二期 手 术 。技术 条件允 许 时胆总 管 十二指 肠吻合 或 胆总 管 空肠 Ｒ ｏ ｕ ｘ — ａ ｎ — Ｙ吻合 。带 血管 蒂 的胆囊瓣 、 空 肠瓣 、 胃瓣 修复 胆总 管缺损 亦可 考虑 Ｌ ２ ］ 。
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的预防与治疗
年龄 ２ ０ ～ ７ ８ 岁 。急性胆囊炎 ６ ０例 ， 萎缩性胆囊炎 ５例 ，
胆囊 息肉 ３ ０ 例 ，其余 为慢性结石性 胆囊炎 。６ 例 胆道
损伤 患者 中男 ４例 ，女 ２ 例 ； 年龄 ３ ５ ６ ２ 岁 。急性 胆 囊炎 １ 例 ，慢性结石 性胆囊 炎 ５例 ； 术后肝 管部分 狭 窄 ２例 ，肝管 明显狭窄 １ 例 ，术后胆 漏 １ 例 ，肝管 横
全 身麻 醉 ，采 用传统 四孔 法气 腹下 Ｌ Ｃ术 。患者全 麻
后取仰 卧位 ，Biblioteka 脐旁作长约 ｌ ｃ ｍ切 口，用 Ｖ ｅ ｒ ｅ ｓ ｓ 气 腹 针 穿刺建 立 Ｃ ０ 人 工气 腹 ，气腹 压力控 制在 １ ４ ｍ ｍ Ｈ ｇ
手 、脚等不协 调等 ； 容易造 成手术 时解剖不 清晰 ，定
断 ２例 。
３ ． １ 原因 所有患者 均选 择气管插管 、静 吸复合
腹腔 镜胆囊 切 除术胆 道损 伤原 因 （ １ ）术
１ ． ２ 手术方法
者 的 因素 ： ① 由于腹腔镜 电视屏幕下 平面 图像 与开腹 下 肉眼所见 立体 图像不一致 ，术者开 始对平 面图像 不 适应 ； 同时早期术者对腹腔镜器械 的使用不熟练 ，眼 、
已无 引流液 ，治愈 出院。术 中发现肝管完全横断 ２例 ，
原 因。同时有研究表 明，术后胆 道损伤早发 现及及 时 得 当处 理 和预后 密 切相关 。本 院 自 ２ ０ ０ ５年开 展腹 腔
镜手 术至今 ，共行 Ｌ Ｃ手术 ７ ９ ５ 例，自２ ０ ０ ５ 年２ 月 至
经开腹 手术 证实 ， Ｉ 期行端端 吻合 ，吻合处置 １ ４号 Ｔ 管 支撑 ６个月后 ，拔除 Ｔ管 ，经随访 观察 １ 年无 胆道
医源性胆道损伤1O例处理体会
则，尽早恢复胆肠通路的完整性和通畅性ｌ。处理方法包括修 ５ ］
复 与 重建 。① 术 中 发 现 胆 总 管 、肝 总管 或 左 、右 肝管 损 伤 ，如
例。术 中发现 ２例 ，即行胆管修补加 Ｔ管 引流 。术后 １ 内 周
发现 ８ ，其 中腹 腔 穿 刺 引 流 ２例 、 胆 管 单 纯修 补 １ 、胆 例 例
内径＞０５ｃ 的胆管小裂伤，可考虑一期修补，难 以一期修补 ． ｍ
的撕 裂 伤 甚 至 横 断 伤 ，可行 端 端 合 。 术 后 早 期 发现 胆 漏 ， ② 应 立 即再 次 手 术 ， 据 腹 腔 及 局 部 情 况 作不 同处 理 。 腹腔 感 根 如
管补加 Ｔ管引流 １ 、Ｔ管外 引流加腹腔 引流 １ 、胆管端 例 例
手 术 。本 组术 后 发 现 胆 管 损 伤 、胆 漏 ，及 时 ｒ确 放 置 引 流 ，未 Ｌ Ｉ 三
引起严重 的局部组织炎症水肿及胆汁性腹膜炎 ，其 中 ２例腹 腔穿刺引流及 １ 例胆 管单纯修补后治愈。 ③术后梗 阻性黄疸，
一
３１ 医源性胆管损伤 的原 因 医源性胆道损伤 多发生在 ．
管完全横断，另 １ 例胆管壁破损； ２例胆囊三角区未妥善处
２１年 １ ００ ０月 学 术 版 下 半 月 总第 ２ ９期 １
Ｃ ｉａ ａｈ ｈ Ｈｅｌ ｎ ｔ
・
临床研 究 ・
医源性胆道损伤 １ 例处理体会 Ｏ
李成 家
（ 四川省 蓬安县妇 幼保健院普外科
［ 摘 要 ］ 目的 探 讨 医源性 胆 道 损 伤 原 因 、 防及 处 理 。 法 预 方
理， 致术后胆漏；术中出血盲 目缝扎 １ ， 例 胆总管下端 穿孔 １ 例。 随着 Ｌ Ｃ的广泛开展， 由此所导致的胆 管损伤也时有发生。 本组 ２例 Ｌ Ｃ损伤胆管 的患者 ， １ 例胆 总管完全横断 ； １ 例
胆管损伤的诊断和治疗
发病机制
• (1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹 伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一，损伤范围明确。
• (2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力 损伤。如LC术中电钩误伤胆总管，肝肿瘤热消融治疗伤及邻近肝 内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，直接 缝合或对端吻合易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。
• 未能及时诊断和治疗的胰十二指肠区胆管损伤常合并 严重的腹膜后感染。一期手术应按照损伤控制性原则 实施胆汁、胰液和肠液的分流以及损伤周围和腹膜后 的充分引流。二期选择近端胆管空肠吻合术和胃空肠 吻合术恢复胆肠连续性和胃肠连续性。
• Ⅱ1型和Ⅱ2型胆管损伤涉及胆管汇合部及肝总管和胆 总管的损伤，必须修复或重建。术中或术后早期发现 的轻度裂伤，可作单纯缝合。合并组织缺损但能完成 近、远端无张力对合的胆管横断伤也可考虑胆管对端 吻合术。组织缺损大、损伤严重而无法修补的胆管损 伤宜选择胆管空肠吻合术。
中华外科学组2013分型
• Ⅰ型损伤(胰十二指肠区胆管损伤)：根据胆管损伤部位 以及是否合并胰腺和(或)十二指肠损伤可分为3个亚型。 Ⅰ1型，远段胆管单纯损伤；Ⅰ2型，远段胆管损伤合 并胰腺和(或)十二指肠损伤；Ⅰ3型，胆胰肠结合部损 伤。
• Ⅱ型损伤(肝外胆管损伤)：指位于肝脏和胰十二指肠之 间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面将Ⅱ型损伤 分为４个亚型。Ⅱ１型，汇合部以下至十二指肠上缘 的肝外胆管损伤；Ⅱ２型，左右肝管汇合部损伤；Ⅱ ３型，一级肝管损伤[左和(或)右肝管]；Ⅱ４型，二级 肝管损伤。
胆道损伤的诊断和治疗
背景
• 1905年，Mayo等首次报道采用胆管十二指肠吻 合术修复２例胆囊切除术后胆管损伤以来，全 世界的胆道外科医师就开始致力于胆管损伤的 预防和治疗。然而胆管损伤的发生率并未明显 下降，相反随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤 的发生率较开腹手术时代增加了２～３倍。大 宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术 后胆总管损伤的发生率在0.5%左右[1-4]。在美 国和英国，34%～49%的普通外科医师在手术 中曾造成至少１～２次的胆管损伤。
胆道损伤
胆道损伤（BDI）分型（一）Bismuth分型［1］Ⅰ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2cm；Ⅱ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；Ⅲ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；Ⅳ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右侧副肝管或迷走胆管狭窄，右侧副肝管或迷走胆管狭窄。
（二）Strasberg分型［2］Ⅰ型：进入胆囊床或胆囊管的小胆管切断后未结扎，伴有胆漏；Ⅱ型：副肝管损伤，两断端结扎，不伴有胆漏；Ⅲ型：副肝管损伤，一侧断端未结扎，伴有胆漏；Ⅳ型：胆管部分撕裂，伴有胆漏；Ⅴ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度＞2cm；Ⅵ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；Ⅶ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；Ⅷ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；Ⅸ型：Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ+右副肝管或迷走胆管损伤。
（三）黄志强从损伤平面和程度结合进行BDI分类【3】。
①按损伤胆树平面分为3级：Ⅰ肝内胆树平面损伤（2级肝管分支及以上胆管）；Ⅱ围肝门区胆管损伤（胆囊管与肝总管交界平面以上，包括1级胆管）；Ⅲ胆总管损伤。
②按损伤程度分为4级：A部分性伤；B横断性伤；C横断性伤伴部分胆管组织缺损（另分为肝管汇合部完整或缺失）；D胆管狭窄。
将损伤平面和程度结合，如ⅡC是指肝门部胆管横断性损伤伴胆管缺损。
此分类法未将胆囊管夹闭不全引起的胆漏列入胆管损伤范围。
高位胆管损伤性狭窄的外科处理由于外伤或医疗相关操作破坏胆道系统的完整性和通畅性，即为胆管损伤（BDI，Bile Duct Injury）。
当这种损伤发生在左、右肝管汇合部或以上水平引起胆管狭窄，称为高位胆管损伤性狭窄。
由于位置深在、解剖复杂，且常由于已经历过手术治疗局部粘连严重，高位胆管损伤性狭窄的外科处理需要一定的技术和经验。
如处理不及时或不恰当，将会导致胆道持续狭窄、反复发作的胆管炎、继发性的胆汁性肝硬变或门脉高压，严重影响患者的生活质量甚至危及生命。
胆囊切除术中胆道损伤的预防和处理
损伤者 ， 分别行左右肝管切开整形及肝管空肠内引流术。 对 于胆总管横断伤者 ， 行胆 总管空肠 Ｒ ｕ— ｎ Ｙ吻合术并置 ｏｘ ｅ—
Ｔ管 支 撑 引 流 ， 放置 时间 不 少 于 ３ 月 。 管 个
２ 结 果
有所下降 ， Ｌ 然而 Ｃ带来的胆管损伤 （Ｄ 的发生率较高， ＢＤ 是个
１ 资料 与 方 法
１ 一 般 资料 ． １
管狭窄 、 继发性结石等并发症发生 ， 无任何症状者 ７例 ， 偶有
胆管炎症状者 ２例。有效率为 ７． 良好率为 ２． ７ ％， ８ ２ ％。 ２
３ 讨 论
根据研究中 ９例病例的临床治疗来看 ，腹腔镜胆囊切 除术致胆管损伤多 由胆道解 剖变异 、胆囊三角解剖不清等 因素引起。但如能及时及早 发现 ， 时行 中转剖腹手术 ， 及 根 据损伤部位 、 程度采用合适的术式 ， 就能使胆管损伤的危害 降低到最小 ， 患者少受病痛折磨 ， 使 获得更高的生活质量。
１ ４１ ２ ４ ２ 一ｌ ４ ．
【】 吴金术 ， ４ 毛先海 ， 廖青红 ， ．０ 例 医源性胆管损伤的临床分 等 １１ 析 ｆ． Ｊ 中华胆道外科杂志 ，０ １ １（） ０ — ０ ． ］ ２０ ，５７： ６ ６ ８ ６
术 中发现胆管损伤后 即行正确处理 ，成功率高 ，预后 好 ， 避 免 再 次手 术 的 困难 与被 动 。 术 中一 期成 功 处 理胆 可 且 道损伤对防止术后狭窄及梗阻意义重大 ，而精细 的修复技 术成为关键。早期发现胆管损伤的处理 ， 且炎症轻 ， 可按术
部淋 巴结 ， 牵拉胆囊用力适度 ， 防治胆管撕裂及钳夹时损伤 胆管 。 避免过多的向肝外胆管方向解剖 ， 精心处理胆囊管和
不 容忽 视 的问 题 ， Ｄ 实 为腹 腔镜 胆 囊 切 除 中最严 重 、最 可 Ｂ Ｉ
腹腔镜胆囊切除术后胆道损伤的处理
・上海胆道疾病会诊中心病例讨论・腹腔镜胆囊切除术后胆道损伤的处理戴海粟，陈志宇（第三军医大学西南医院 全军肝胆外科研究所，重庆 400038）2017-06-10戴海粟（1989-），男，浙江舟山人，住院医师，在读博士。
陈志宇，博士，副教授，副主任医师，E-mail：chenzhiyu_umn@。
[收稿日期][第一作者简介][通讯作者简介]胆道损伤是指腹部手术时意外造成的胆管损伤，通常是指肝外胆管的损伤。
黄志强院士曾指出，普外科医生都不可避免会碰到胆道损伤的问题。
随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的广泛展开，LC成为医源性胆管损伤的首要原因。
医源性胆道损伤一旦发生，如果得不到及时的诊断和治疗，往往导致病情恶化，不仅会给患者带来远较其原发病更大的痛苦，而且还可能造成极为严重和难以挽回的后果（如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等）。
随着胆管损伤复杂程度的增加，损伤平面的提高，多次修复的累积，手术难度也与日俱增。
因此，上海胆道疾病会诊中心就第三军医大学附属西南医院全军肝胆外科研究所胆道外科病区的1例院外两次胆道术后胆漏病例进行讨论，专家讨论意见汇总如下。
1 临床资料1.1 入院前情况（1）2016年3月9日当地县医院行LC，术后出现黄疸、腹胀。
（2）2016年3月15日当地中心医院行胆道探查+ 左右肝管置管引流+胆总管十二指肠上段残端封闭术，术后症状缓解，黄疸减轻。
（3）2016年3月25日患者出现左下肢深静脉血栓，在医学院附属医院行介入手术（具体不详）。
（4）2016年4月15日转回当地医院治疗，口服阿司匹林+氯吡格雷。
（5）2016年4月16日患者出现上消化道大出血，失血性休克，行胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡，伴活动性出血，经对症治疗后好转。
（6）2016年5月4日第一次入我院，复查胃镜提示： 十二指肠溃疡，建议待溃疡愈合以后再到我院治疗。
（7）2016年6月27日外院复查胃镜提示溃疡愈合，浅表性胃炎。
手术损伤胆道的早期诊断与处理(附五例临床分析)
断后未能及 时发 现其 他并 发症 。处理方法 ： １ 有效 的引流 ； （）
或抢时 间而造成误 伤 ， 对患 者造 成痛 苦 等 ， 同时 纠纷也 影 响 外科医生 的正常工作 。
（ 收稿 日 ： ０ — ８ １ ） 期 ２ ８ ０ — ０ ０
泛 的粘连团 ， 及不易辩认 ， 未经证 明穿刺液 为胆 汁 ， 决不 轻易
钳 夹或牵引切开 ， 这是保证避免 损伤总胆 管或肝 门静脉 等的 简 易而有效 可靠 的方法 。
道损伤 ， 在短时间 内出现胆 汁性 腹膜 炎或伴有 中毒 性休 术后
克症状 ， 如腹 痛剧 烈发生 、 腹胀 肠麻痹 休克症 、 腔 内有 移动 腹
总胆 管空肠 吻合 ２例、 总胆管修 补“ ， ｒ， ｒ 型管 引流 ３例 。
结 果
５例治愈 。ｌ 随访 ， 健 在 ， ３年 ５例 目前情 况 ： 正 常 、 ４例 １
例时 因受凉后 出现疼痛 需要治疗 ， 可能是 因后壁 吻合 时缝合
间距稍大而致 。 讨
一
论
系认清后解剖 出来 ， 而造成 的教 训 ， 如胆囊壁 也难分离 时 ， 可 切开胆囊 ， 手伸人胆囊 内进行剥 离 ， 如再有 困难时 ， 就将胆 囊
损伤胆 总管 。
行性加 深及出现胆道炎症 ， 而可以 Ｂ超 探查近端 胆管扩 张情
况。
三、 胆道损伤 的处理 ， 胆道损 伤是一个 很复 杂 的问题 ， 它
不 同于胆道预先选择 的切断 ， 严重 的把胆 道切 除一 段或 切 更
８ 道手 术 必须 耐心 细致 ， 思想 上要 有 高度 的责 任 ．胆 在
汁不 断或间断流到手术 视野 处。 （ ） ２ 管径 较粗 ， 剪 断的 管 从 腔探查 。下段无 弯曲的可通至十二 指肠上 段通过 左右肝 管 。 （） ３ 胆囊管远端呈 “Ｉ 字型 有两个 口径 存在 。 （ ） ，＇ ’ ， ４ 总胆 管一 端结扎 ， 探查 胆道 一端 不通 。（ ） 术 中未能 发现结 扎 的胆 ５手
医源性胆道损伤的预防教训及处理体会
１资 料 与方 法
１ ． １一般 资料
医源性胆道 损伤是手术 中所引起 的可 以不发 生的或是可 以避免 的 损伤 ，它不 同于术 后并发症 ，二者 的区别在于 前者可 以防止 ，而后者
将 我 院和 外 院 １ ９ ９ ３ 年至２ ０ １ ２ 年共 收治 医源性 胆 道损 伤患 者共 １ ８ 例 ，男性 ７ 例 ，女 性 １ １ 例 ，年 龄３ ２ ￣ ７ ６ 岁 。原发疾病 ，慢性胆囊 炎胆囊 结石急性 发作 ｌ ４ 例 （ 其 中３ 例合并胆 总管结石 ，１ 例合 并先天性胆 道变
７ ４ ９－ ７ ５１ ．
血 时间 、月 经恢复时 间、术后妊 娠情况及术 后并发症 发生率 均与对照 组存在 差异 。人工流产 后立 即服 用妈富 隆其 作用有 ：①减少 盆腔炎 的 风 险 ，保护 女性生 育功 能 】 。 由于复 方 口服 避孕 药 中的雌 激素 可促 进 流产 后子宫 内膜的增生 和恢复 ，维持子宫 内膜的完 整 ，减少 出血量 。 修复 良好的 内膜不易感 染细菌 ，孕激素能增 加宫 颈管黏液 的黏 稠度 ， 形成 黏液栓 ，隔绝病原 体上行 。所以观察组 人工流 产术后 阴道 流血 时
患者 、ｌ 例 行胆 总 管十 二指 肠 端侧 吻 合 治愈 ，１ 例 行胆 总管 端端 吻合 治愈 ， １ ６例行胆 肠 Ｒ ｏ ｕ ｘ ・ ｅ ｎ — Ｙ 吻合 治愈 。结 论 胆 肠 Ｒ ｏ ｕ ｘ － ｅ ｎ — Ｙ 吻合
治疗 胆 管损 伤和 术后 胆 总 管狭 窄 的最理 想 的手 术方 法之 一 。
（ １ 新疆伊宁市伊犁州新华 医院普 外二科 ，新疆 伊 宁 ８ ３ ５ ０ ０ ０ ；２新疆乌鲁木齐市米东 区人 民医 院普外科 ，新疆 乌鲁木齐 ８ ３ ０ ０ ０ ０ ）
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胆道损伤的处理
雷正明
泸州医学院附属医院肝胆外科
胆道损伤常见于：1外伤:钝物（车祸）伤和锐器伤（刀伤）。
常并存于肝损伤，刀刺伤，以肝外胆管部分裂伤、横断最常见；外伤性胆道损伤多合并其它脏器伤。
2 医源性损伤:发生率0.1~0.5%（胆囊切除术90%，胆总管探查5%，胃大部切除3%，其它2%）。
OC：0~2%，LC：0.24%(1995年，91家医院，114/47038), 0.6%(Cuschieri A 1999 ; Fletcher, DR 1999 )；损伤类型包括：钳夹挫伤、裂伤、横断、缺损；刮匙所致的穿通伤、裂伤；电灼伤等。
兹小结我科诊治82例体会并结合文献复习如下:
临床资料
1982.1.~2009.3.我科收治胆道损伤82例:外伤23例(刀刺伤18例,车祸伤5例;合并胃破裂2例、十二指肠裂伤1例、脾破裂3例、胆囊8例、肝损伤9例。
（肝外伤时肝断面胆管损伤已除外) 原发病: GS38例（合并萎缩性胆囊炎24例，其中11例系Mirrzzi综合症；合并急性胆囊炎3例）占64.41%, HS13 例（4例系第2、3次手术）占22.03%, CBDS 8例, 占13.56%.手术方式: OC51例, LC8例。
胆道损伤发现时间:55例系外伤后或术中发现, 22例系术后1~3天出现胆漏、胆汁性腹膜炎发现,5例系术后黄疸3-7天经检查证实,其中3例均经多次US未见胆道梗阻,后经ERCP/MRCP确诊。
附表82例胆道损伤部位及治疗效果
胆总管上段/肝总管损伤
胆/肝总管钳夹伤 4 T管引流痊愈
胆/肝总管部分裂伤26 缝合+T管引流，痊愈。
胆/肝总管全程劈裂 1 肝方叶切除+双侧肝管T管引流死于反复胆道感染、出
血。
胆/肝总管缺损
<1/3胆管周径9 缝合3例，肝园韧带修补4例，胆囊片修补2例，均
T管支撑，术后胆漏1例
>1/3 但<2/3周径 3 肝园韧带修补+T管支撑术后胆漏1例引流治愈
>2/3周径/整段缺失 4 胆肠吻合一期2例，二期2例，痊愈
胆/肝总管横断9 胆管支撑引流2例，胆肠吻合7例痊愈
胆总管下段损伤8 局部修补+T管引流7例，1例发生十二指肠漏、腹
膜后脓肿切开引流后痊愈
肝内胆管损伤
I 级肝管损伤 5 肝肠吻合2例，T管引流3例痊愈。
II 、III 肝管损伤7 肝管胆总管双T管引流3例痊愈6例，死于胆道感染、
消化道出血1 例T管引流并肝动脉结扎4例并肝段
切除1例
IV级肝管损伤 6 肝管断面缝合+胆肠2例，肝管断缝合+T管引流4例
痊愈
文献复习与讨论
医源性损伤以胆总管上段至肝总管损伤最常见，本组占59.32% (35/59)。
其次依序为胆总管下段损伤13.56%（8/59 ），II 、III级肝管损伤11.86% (7/59) IV级肝管损伤10.17% (6/59），I 级肝管损伤5.08% (3/59) 。
损伤原因：客观上，合并萎缩性胆囊炎、Mirrzzi综合症、多次手术致胆囊肝三角、肝门解剖关系改变，容易发生胆总管上段、肝总管、I,II 级肝管损伤；CBD结石嵌顿紧密、肝内胆管解剖变异、肝内胆管壁薄或肝内胆管壁炎变脆弱、容易损伤胆总管下端、III IV 级肝管。
LC时发生胆道损伤的常见情况未辨清HBD走向即盲目手术；胆囊颈牵拉过度；处理胆囊肝三角区出血盲目钳夹；分离胆囊肝三角区损伤右肝管；剥离胆囊床时损伤肝包膜下走行的右前下叶肝管；存在胆道解剖变异，术者未予警惕。
LC胆道损伤特点LC胆道损伤较OC损伤更复杂；损伤位置往往更高；常伴血管损伤、热损伤、胆漏；而CBD-HBD直径细又致修复困难
各部位胆管损伤特点CBD下段损伤多发生于嵌顿CBDS。
胆总管下段位置深在，小切口显露困难、肥胖体型、术中肌松不佳；取石困难时，采取胆道探子强迫推挤，企图将结石“捅”入十二指肠内。
肝内胆管损伤则常发生于肝内胆管探查取石过程中，往往伴有胆道出血。
胆胰管十二指肠部乳头结合部憩室常见,有报道胆总管结石者合并憩室达20.4%，胆管可开口于憩室内，或偏于憩室旁开口，胆管末端局部常有炎性狭窄，结石多位于狭窄上方，取石时稍用力，即可导致狭窄上方胆管胰腺穿通伤，甚至胆胰管开口部直至憩室壁破裂，本组2例合并憩室发生胆道损伤。
胆管损伤预防熟悉胆道解剖特点、正确显露Calot三角，未辨清C/HBD前不切断胆囊管；避免暴力操作，电切电凝伤；LC及时中转开腹，嵌顿CBDS经十二指肠Oddi氏括约肌切开取石；常规使用胆道镜，避免盲目探查；冲洗T管时常规检查肝门、十二指肠降段有无漏液。
胆管损伤的诊断术中发现异常胆管开口/胆漏；切断胆囊管后发现CBD侧残端旁存在含粘膜组织，或放松残端后CBD走行异常,或创面内有管状断端应警惕可能存在损伤；胆道刮匙刮出肝组织、胆道出血; 或发现远端胆管出血,胰头十二指肠血肿者,高度警惕损伤；肝胆手术/创伤后出现剧烈腹痛/腹膜炎表现术后持续腹胀，黄疸，发热，甚或寒战高热影像学检查见肝内胆管扩张，肝下积液。
损伤24h内发现（仅15-30%）:一期修复
损伤24h后发现:
有胆漏---- 胆汁外引流，控制感染。
无胆漏---- 选择时机处理。
胆管损伤修复原则
任何部位、任何形式修复后局部胆管血供必须良好、吻合部应无张力。
保持胆道通畅、避免形成狭窄梗阻。
尽量保持生理胆流通路；保存括约肌功能。
治疗
1 胆总管上段/肝总管损伤
该段损伤形式多样，处理方式各异
胆/肝总管缺损：<1/3胆管周径的缺损，胆管扩张明显者，直接修补；胆管无扩张以及缺损>1/3 但<2/3周径者酌情使用带血供胆囊片修补、园韧带修补、T管支撑引流；>2/3周径/整段胆管缺失，宜选择胆肠吻合术。
胆/肝总管横断，非电刀切割伤、切缘整齐、手术条件具备者，可用血管吻合技术对端吻合,T管支撑引流；电刀切割伤，由于断缘存在电灼伤，直接对端吻合常发生胆漏或瘢痕狭窄，宜切除电灼伤段，游离胰头十二指肠部减张后对端吻合,T管支撑引流，或选择胆肠吻合术。
2胆总管下段损伤
胰后段CBD损伤，未波及胆胰壶腹部且修补后不致胆管狭窄闭锁，修补，大网膜覆盖，T管引流。
修补后可能胆管狭窄闭锁者，胆肠吻合。
对合并憩室的损伤，特别胆胰管开口部直至憩室壁破裂者，处理较困难，一般采取Oddi 括约肌切开或成形术，我们发现切开线与裂伤常难以在同一经线，难以修补裂伤，或修补后局部血肿、缺血，难达满意程度，术后唯恐发生胆胰十二指肠漏，故采取切除憩室后，胰头十二指肠-空肠侧侧吻合。
3 肝内胆管损伤
IV级以上肝管穿通伤：局部缝闭胆道引流
II 、III级肝管损伤：多不出现胆漏，保持胆道引流通畅，理论上可能发生胆道狭窄。
需重视的是常合并肝内血管损伤出血-----暂时阻段肝门/结扎伤侧肝动脉/肝段切除。
4 胆道损伤、狭窄的内镜治疗
胆漏：内镜鼻胆管引流。
胆囊管漏，引流管置于左/右肝内胆管。
肝内胆管漏：引流管置于漏口所在肝内胆管。
肝/胆总管漏：内支架引流或狭窄段扩张后支架引流。
胆管狭窄:狭窄段扩张后支架引流。
引流时间：鼻胆管引流一般1月左右。
支架引流1年以上。