采样登记表
采样登记表
动物疫病监测血清样品采集登记表
采样表编号：______年_____动疫控样_____号采样日期：____年__月__日
样品类别：_______血清拟检测疫病：畜主签名：____________
采样地址：省县、市乡村组街道：
饲养场名：场主：电话：邮编：
被检测动物状况及病史：
接种疫苗情况：
样品
编号
动物
种类
品种
年
龄
性别
毛色
标识
特征
备注
采样单位：（盖章）电话：
采样单位地址：邮编：
采样人签名Байду номын сангаас送检人签名：
送检日期：年月日
样品封存说明：
此单一式3份，一份随样品封存。另二份分别由采样单位和养殖单位保存
县动物疫病预防控制中心制
地下水监测报表格式汇总
地下水采样记录表
监测井编号
经纬度
采样日期
采样时间
采样方法
采样深度（m）
气温（℃）
天气状况
现场测定记录
样品性状
年
月
日
水位（m）
水温（℃）
氧化还原电位（mV）
溶解氧（mg/L）
pH
电导率（μs/cm）
浑浊度
嗅和味
肉眼可见物
色（描述）
固定剂加入情况
备注
采样人员：记录人员：
样品交接登记表
地下水监测井信息汇总表
监测井编号
监测井名称
所在位置
流域水系
水位（m）
埋深（m）
地下水类型
使用功能
监测单位
开始监测Байду номын сангаас间
井柱结构图（需附后）
市（县）
区（乡、镇）
东经
北纬
埋藏条件
含水介质类型
年
月
注1：“埋藏条件”按滞水、潜水、承压水填写；“含水介质类型”按孔隙水、裂隙水、岩溶水填写。
注2：“开始监测时间”指设监测点（井）后开始监测的年、月。
送样日期
送样时间
监测点（井）名称
样品编号
监测项目
样品数量
样品性状
采样日期
送样人员
监测后样品处理情况
监测站名：
送样人：接样人员：
地下水监测项目和分析方法表
监测站名：年度：
监测项目
分析方法和标准代号
使用仪器名称及型号
检出限
注1：按本站实际情况填写此表。
注2：“监测项目”栏必测项目在上，选测项目在下。
填表人：复核人：审核人：填表日期：年月日
现场采样记录表(灭菌器械)
任务编号：
***
样品类别：
灭菌器械
检测状态和特性：
生物指示剂
受检单位：
***有限公司
采样日期：
序号样品Biblioteka 号采样地点检品名称
样品数量
检测项目
检测依据
监测位置
灭菌温度
（℃）
灭菌内压
（Mpa）
灭菌时间
（min）
备注
1
-0001
/
压力蒸汽灭菌锅
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
上层
134
0.210
6
/
2
-0002
/
压力蒸汽灭菌锅
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
中层
134
0.210
6
/
3
-0003
/
压力蒸汽灭菌锅
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
排气口
采样人：
复核人：
受检单位陪同人：
134
0.210
6
/
4
-0004
/
阳性对照
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
阳性对照
/
/
/
/
采样试剂批号
嗜热芽孢杆菌脂肪条批号：22N02
是否评定：是
评定依据：WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
样品信息登记表
附表9-9
样品信息登记表
（第页共页）
采样单位：（公章）检测机构（公章）采样人复核人单位责任人
采样填报时间：年月日检验结果填报时间：年月日
*、** 填写相应数字。
***采样环节填写相应数字：1.原材料购置 2.加工前贮存 3.加工 4.成品 4.半成品储藏 5.加工后储藏 6.服务
**** 按照1.特大型餐馆、2.大型餐馆、3.中型餐馆、4.小型餐馆、5.小吃店、6.快餐店、7.饮品店、8.食堂、9.集体用餐配造单位、10.中央厨房填写相应数字即可。
***** 按实际检验项目名称填写，检验项目不止一个的，在右侧插入列继续填写，每个项目对应一列.各项目检验结果单位及实际检出限应分别注明，未按规定注明的，视作无效数据。
采样登记表
洛阳市重点肠道病传染病监测——外环境和食品采样登记表
一、一般情况
1、监测年份：重点监测月份：
2、监测县区名称：
二、样本采集情况
1、采样序号：
2、样本种类：（1食物2水产品3水体4动物5其他）
3、样本种类细分：
3.1、食物（1肉与家禽类2蛋与蛋制品3乳与乳制品4谷类及制品5豆类及制品6果蔬类7罐头制品
8腌制食品9剩饭类10其他食品）
3.2、水产品（1甲壳类2贝壳类3鱼类4蛙类5水生植物6其他水产品）
3.3、水体（1沿海养殖场水2淡水养殖场水3江河水4池塘水5湖水6井水7自来水8生活污水
9医院排污水10餐馆排污水11其他水体）
3.4、动物（1牛2羊3猪4鸡5鸭6鹅7蝇8其他动物）
3.5、其他物体表面（1案板2餐具3厨具4粪池5其他）
4、样本名称：
5、采样日期：
6、采样地点：
7、（当样本为水体时）水体PH值:水温
当天最高气温最低气温
三、实验室检测项目和结果
1、霍乱弧菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
2、志贺杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
3、伤寒/副伤寒杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
4、O157出血性大肠：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
5、小肠耶尔森菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
6、空肠弯曲菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
7、沙门氏菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
8、其他病原体：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
9、实验室检测时间：
10、采样者：采样单位：
11、检验者：检验单位：。
土壤中的氡浓度现场采样记录表
8、按“土壤氡”键进行测量；测量过程为：本底测量—充气—测量—排气。当仪器充气结束后进入测量过程时及时拔掉进气孔橡胶皮管，使仪器在空气中完成排气过程；
9、采样须附现场布点图。
测点序号
测点位置
采样时间（min）
成孔土壤类别
检测结果
备注
经度
（度分秒）
纬度
（度分秒）
氡浓度
（Bq/m³）
平均氡浓度
（Bq/m³）
检测人：复核人：陪同人：
土壤中的氡浓度现场采样记录表
任务编号
受检单位
样品编号
天气条件
□晴天□多云□阴天
环境条件
温度：℃；湿度：%
检测项目Biblioteka 检测标准检测日期仪器名称/编号
布点方式
网格布点
检测过程
1、布点要求：间距为10m作网格；
2、应选择没有充水或潮湿度不大的正常土壤进行土壤中氡的测量；
3、选用直径2.0cm左右，长80cm的钢钎，在土壤中打约70cm深的孔；
4、将钢钎拔出，迅速将取样器（使用前应检查取样器下端壁上的孔不能被泥土堵塞）插入孔中，并将取样器顶端地表部分用土密封压实，以防止抽气时空气进入孔中；
5、应在测量土壤干燥塔的前端加棉纱或纤维，以防止微尘尘土抽入仪器内；
6、用软橡胶皮管将仪器与取样器连接时：一端接取样器的气体出口，另一端接入配件干燥塔及仪器的进气孔；
发热板血小板减少采样流调登记表
附表1 虫媒传染病综合监测病例采样登记表病例分类：□门/急诊病人□住院病人流水号一、病例情况1.姓名： (14岁以下儿童监护人姓名 )；2.性别：□男□女；3.年龄：岁；4.发病时间：年月日；5.诊治医院及科室：6.临床诊断：7.主治医生： 8.联系电话：二、标本采集情况（如标本种类较多，请另附表）*标本类型编号：抗凝血（AB）、全血（WB）、血清（Se）、淋巴液（L）、脑脊液（N）、分泌物（C）、鼻/咽试子（Y）、粪便（F）和尿（U），其它标本请注明。
送样单位：；联系人：；送样日期：年月日收样单位：；收样人：；收样日期：年月日附表1 江苏省虫媒传染病综合监测病例采样登记表病例分类：□门/急诊病人□住院病人流水号一、病例情况1.姓名： (14岁以下儿童监护人姓名 )；2.性别：□男□女；3.年龄：岁；4.发病时间：年月日；5.诊治医院及科室：6.临床诊断：7.主治医生： 8.联系电话：二、标本采集情况（如标本种类较多，请另附表）*标本类型编号：抗凝血（AB）、全血（WB）、血清（Se）、淋巴液（L）、脑脊液（N）、分泌物（C）、鼻/咽试子（Y）、粪便（F）和尿（U），其它标本请注明。
送样单位：；联系人：；送样日期：年月日收样单位：；收样人：；收样日期：年月日附表2 发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表编码：□□-□□□□□□□□-□□□（编码规则附后）1、一般情况1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名 )1.2性别：①男②女□1.3出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄) □□□□/□□/□□//□□1.4职业：□(01)幼托儿童 (02)散居儿童 (03)学生 (04)教师 (05)保育员/保姆 (06)餐饮食品业(07)公共场所服务业 (08)商业服务 (09)旅游服务业 (10)医务人员 (11)干部职员 (12)工人(13)民工 (14)农民 (15)林业 (16)采茶 (17)牧民 (18)狩猎 (19)销售/加工野生动物(20)离退人员 (21)家务待业 (22)不详 (23)其他1.5现住址：市县/市/区乡/镇/街道村/居委会组/门牌1.6联系电话：联系人：与患者关系：1.7 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.8基础疾病1.8.1 慢性肺部疾病：①是②否③不清楚□如果是，□哮喘□慢性支气管炎□肺气肿□慢性阻塞性肺疾病□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□其他（请详述）1.8.2 心血管疾病: ①是②否③不清楚□如果是，□高血压□冠心病□其他（请详述）1.8.3 代谢性疾病: ①是②否③不清楚□如果是，□糖尿病（□1 型□2型□不清楚）□高脂血症□其他1.8.4 慢性肾脏疾病: ①是请列出②否③不清楚□1.8.5 慢性肝脏疾病: ①是请列出②否③不清楚□1.8.6 癌症/肿瘤: ①是请列出②否③不清楚□1.8.7 发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后）:①是请列出②否③不清楚□1.8.8 其它系统疾病：①是请列出②否③不清楚□2、发病情况2.1发病时间：年月日□□□□/□□/□□2.2就诊情况注: 医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上2.3 现住医院入院时间：年月日□□□□/□□/□□2.4住院号：□□□□□□□□□2.5入院诊断：2.6是否出院：①是②否□ 2.6.1出院诊断：2.6.2出院时间：年月日□□□□/□□/□□2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡□2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他□3、临床表现3.1首发症状：3.2全身症状、体征：3.2.1发热①有,最高：℃②无□3.2.2畏寒①有②无□3.2.3头痛①有②无□3.2.4乏力①有②无□3.2.5全身酸痛①有②无□3.2.6眼结膜充血①有②无□3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□3.2.8牙龈出血①有②无□3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□3.2.10恶心①有②无□3.2.11呕吐①有②无□3.2.12呕血①有②无□3.2.13腹痛①有②无□3.2.14腹胀①有②无□3.2.15腹泻①有，次/天②无□3.2.16大便性状①血便②黑便③水样便④其他□3.2.17肾区疼痛①有②无□3.2.18淋巴结肿大①有②无□3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛：3.3其他：4、血常规检查5、流行病学调查5.1发病前1个月居住地类型（可多选）：①丘陵或山区②平原③其他________ □5.2若5.1选②或③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？①是，具体地点（越细越好）_______________ ②否③不记得□5.3发病前两周户外活动史：5.3.1种地①是②否□5.3.2割草①是②否□5.3.3打猎①是②否□5.3.4采茶①是②否□5.3.5放牧①是②否□5.3.6采伐①是②否□5.3.6旅游①是，何地？_________ ②否□5.3.7其它主要活动_______________________________________________5.4发病前1个月居住地是否有蜱：①有②无③不知道□5.5发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识□5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道□5.6.1若被叮咬过，时间及次数：①次数: 次□②首次被咬时间：年月日□□□□/□□/□□③末次被咬时间：年月日□□□□/□□/□□5.6.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□5.7发病前2周内有无皮肤破损：①有②无□5.8发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）①是②否（跳至5.9）□5.8.1听说类似病人情况5.9发病前是否接触过类似病人：①是②否（跳至5.10）□5.9.1所接触病人情况注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液；②直接接触病人分泌物、排泄物；③救治/护理；④同处一室；⑤其他（在表中注明）5.10家中饲养动物情况：①是（填下表）②否③不知道□注：动物身上是否有蜱附着：①是②否③不知道□5.11 发病前两周野生动物接触情况：①是（填下表）②否③不知道□5.12 病前1个月内家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道□6、调查小结：7、标本编号（编码规则附后）：7.1血清标本采集：①是②否③不知道□7.1.1急性期血清编号：□□□-□□□□□□□□-□□□7.1.2恢复期血清编号：□□□-□□□□□□□□-□□□8、实验室检验结果8.1病毒分离结果：①阳性②阴性③未检测/未收到标本□8.2核酸检测结果：①阳性②阴性③疑似④未检测/未收到标本□8.3血清学检测结果注：请在空格中填写：①阳性②阴性③未检测/未收到标本编码规则：“年份（2位）-乡镇级地区编码（8位）-流水号（3位）”。
腹泻病人采样表
嵩县重点肠道病传染病监测——腹泻病人采样登记表一、一般情况1、监测年份：2、重点监测月份：3、监测医院名称：二、发病情况1、病例采样序号：2、病人姓名：3、性别：4、年龄：5、职业（1幼托儿童2散居儿童3学生4教师5保育员及保姆6餐饮食品业7公共场所服务人员8商业服务9医护人员10工人11农民工12农民13牧民14渔船民15海员及长途司机16干部职员17离退人员18家务及待业19不详20其他）6、现住址：7、发病日期：8、采样日期：三、临床症状A11、腹泻次数：（24小时内最多腹泻次数，≥3次）A12、发热：（1有2无9未登记） A121、最高体温：℃A13、腹疼：（1有2无9未登记）A14、腹胀：（1有2无9未登记）A15、呕吐：（1有2无9未登记）A16、脱水：（1有2无9未登记）A17、其他：（1有2无9未登记）B、大便性状B11、水样便：（1有2无9未登记）B12、稀便：（1有2无9未登记）B13、脓血便：（1有2无9未登记）B14、黏液便：（1有2无9未登记）B15、血便：（1有2无9未登记）B16、米泔水样便：（1有2无9未登记）C、食入可疑食物名称：D、临床诊断：四、实验室检测项目和结果1、样品采集：样本名称：2、采样前是否使用抗生素：1使用2未用3未登记3、霍乱弧菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出4、志贺杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出5、伤寒/副伤寒杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出6、O157出血性大肠：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出7、小肠耶尔森菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出8、空肠弯曲菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出9、沙门氏菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出10、其他病原体：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出11、实验室检测时间：12、采样者：采样单位：13、检验者：检验单位：。
采样登记表
编Байду номын сангаас：
采样单位名称 采样地点 联系人 采样方式 动物名称 样品保存条件 动物来源 养殖模式 疾病状况描述 山羊 冷藏 √自繁自养 □散养 病原学监测 □本县（市） √规模场 □外县（市） □外省 □进口 □其他 李 联系电话 √总体随机 □分层随机 □系统随机 邮政编码 □整群 □分散 □其他
年
月
日
样品名称、数量
血清、10 份
病理解剖状况
疑似疾病名称 动物免疫状况（疫苗 种类、免疫密度） 送样要求 采样单位签（章） 送样方式 □航空 □邮寄 √ 其他
本次采样始终在本人陪同下完成，记录经核准无误，同意按期寄送。 经手人： （签章） 年 月 日
采样人签（章）
本次采样严格按照标准及现地实际情况进行，并作记录如上。 经手人： （签章） 年 月 日
注：本表应逐项填写，一式两份，一份交会务组，一份由各单位留存。
农田土壤环境质量监测采样点位登记表指标解释与填表说明
农田土壤环境质量监测采样点位登记表指标解释与填表说明一、总体要求1.本表为农田土壤环境质量监测点位登记表，每个监测点位填写一张。
各省分配多少个监测点位，就必须填写多少张。
2.本表由采样人在田间采样时实际填写，填写后将原表交与省级环保站汇总，不得采样后将誊写表汇交省级环保站。
3.若本表中填写错误需要更改，在表项中用单实线条划掉，在旁边重新填写，不得利用涂改液、摸涂等方式进行修改。
4.省级农业环保站将本表汇总后，装订成册，作为原始档案留存，不得随意丢弃；5.本表需复制一份提交农业部项目执行组备份。
二、指标解释与填表说明【表头】填写采样点所在省、地区（市、州、盟）和县（区、市、旗）名称。
【采样日期】按年月日进行填写，如2012年05月03日。
【点位编码】根据本次工作的样品编码规则，采样点位编码按县域单元进行编码，每个采样点位赋予唯一流水号，采样点位编码不得重复。
【基本农田】按照《基本农田保护条例》，基本农田是指按照一定时期人口和社会经济发展对农产品的需求，依据土地利用总体规划确定的不得占用的耕地。
可从地方国土资源部门确认所调查耕地是否为基本农田。
【采样地点】准确填写该采样点位所属的乡（镇）、村（屯、组）、具体地名。
【GPS定位】要求对每个采样点位进行GPS定位，选择WGS 84坐标系，填写经、纬度坐标。
填写格式如：北纬：30.24221、东经：114.33451，至少五位以上。
【所属区域类别】本表项要求填写该采样点位所属的区域类别，要求在工矿企业周边农区/污水灌区/大中城市郊区/一般农区四个选项中钩选1项，只能选择1项，不能多选。
四个类型区域的区别和确定，见培训教材。
【海拔高度】采样地块所在的海拔高度，在GPS上读取。
单位，米。
保留小数点后1位。
【土地利用现状】只填写土地利用类型中的，耕地、园地、林地、草地等4项选择。
采样地块为耕地时，勾选水田/旱地。
【采样深度】采集实际耕层土壤，一般为0－20cm，采样时，按实际采集的耕层厚度填写。
各类样品的采集与测试登记表
各类样品的采集与测试登记表各专业调查采集样品种类、数量、分析项目及分析方法等的选择，根据研究内容、调查面积等内容具体确定。
一般情况下某些特种样品，均需配套采取薄片，标本、光谱样品视具体情况确定。
1、薄片及标本确定岩石的矿物或碎屑颗粒的种类、结构、构造、矿物共生组合，对岩石定名分类；测定岩石的沉积、变质变形等显微结构构造特征；鉴定岩石后期交代及矿化；测定矿物的晶形、粒度、构造、蚀变、光性、物理性质等特征等。
采样及制样要求：样品一般采手标本大小（3×6×9cm）即可，磨片大小2.4×2.4cm厚度0.03mm。
2 光片测定不透明矿物的种类及含量，矿物共生组合。
采样及制样要求：样品采手标本大小，光片一般2×3cm，厚0.5cm，表面抛光。
3 岩组分析对矿物颗粒向量进行测量统计，研究应力大小和方向。
采样要求：采手标本大小，在构造面上标注产状，如（节理），磨片厚度0.04mm。
4 人工重砂副矿物特征，有用矿物的赋存状态，挑选单矿物作其它测试用。
采样要求：一般在同一露头用拣块法采10—20Kg岩石。
5 粒度分析沉积岩粒度概率统计分析。
采样要求：采手标本大小，制薄片。
6 大化石化石定名、特征描述（附照片及素描）、确定时代及对古环境作出判断。
采样要求：样品大小依化石大小而定，尽量采集化石整体；对疏松化石，先作固结处理，再采集；对大脊椎动物化石，应打成1×1m2的格子，对格子编号、照相，按格子整块采集。
化石在野外要进行初步整理。
7 微体化石微体化石种属、特征描述（附照片及素描）、统计微体化石的出现率组合及演化、确定时代及对古环境作出判断。
采样要求：一般逐层采集，采样间距一般5—10m，取掉表面风化物，样品重量一般不少于1Kg，以1.5—2Kg为适。
8X—射线衍射分析样一般样品挑几粒—十几粒晶体（X—射线单晶，采用粒径为0.1—2.0mm左右的单晶体），一般需矿物重量十几克，粘土矿物鉴定采粘土100g以上，同一地质体需采三个以上样品测定。
采样登记表
序号
采样编号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
组号：
姓名
性年 别龄
组员： 电话
采样登记单
地点：
户数：
人群分类
返万/ 接触时 样本类型 间
隔离方式
□居家□集 中
人数：
地址
□居家□集 中
□居家□集 中
□居家□集 中
□居家□集 中
□居家□集 中
□居家□集 中
□居家□集 中
□居家□集 中
□居家□集 中
采/送样人：
组号：
姓名
性年 别龄
组员： 电话
采样登记单
地点：
户数： 人数：
返万/
人群分类 接触时 样本类型 隔离方式
地址
间
□居家□集 中
□居家□集 中
□居家□集 中
□居家□集 中
□居家□集 中
□居家□集 中
□居家□集 中
□居家□集 中
□居家□集 中
□居家□集 中
责任人及电话：
检测情况
第一次
第二 次
第三 次
第四 次 时间
是否采样
未采或新增 原因
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
收样人：
收样时间：
采第 样3 页登，共记4 单页
日 期 序号 采样编号
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
采/送样人：
组号：
姓名
性年 别龄
组员： 电话
地点：
户数： 人数：
返万/
样品采集登记表
6、蓝耳病毒株指天津株、江西株、湖南株等。口蹄疫毒株指0/MYA98/BY/2010株、0/GX/09-7株+0/XJ/10-11株等。
7、
年月日
备注
注：1、被采样单位类别应标注规模场、散养户、交易市场、屠宰场等。
2、样品类型指血清、拭子（咽喉、泄殖腔）、组织（心、肝、脾、肺、淋巴结等）。
3、动物种类指猪（母猪、仔猪、育肥猪）、鸡（蛋鸡、肉鸡）、牛（肉牛、奶牛）、羊（山羊、绵羊）等。
4、疫苗种类指灭活苗、活苗、脾淋苗、冻干苗、传代细胞源、细胞源、兔源、兔源（耐热）、合成肽等。
样品采样登记表
被采样单位名称
被采样
单位类别
采样地点
联系人
联系电话
邮编
被采样畜别
样品类型
采样日期
动物种类
日龄
存栏量
样品名称
样品数量
样品编号
被采样动物
临床情况
被采样动物免疫状况
免疫病种
亚型/血清型
疫苗
种类
疫苗
来源
生产厂家
毒株
疫苗批号
第几次免疫
免疫
剂量
末次免疫至采样的间隔天数
被采样单位盖章或签字
年月日
采样单位盖章或签字 采样人签名
耕作层取样登记表
地点：桑植县西莲乡中里村中心组
农户姓名：李纪初地块名称：兴隆田地块面积（亩）：200
成土母质：砂岩土壤名称：土类，亚类，群众土名：
种植制度：轮作灌溉条件：
地下水埋深（米）：烤烟品种：云烟87
土壤剖面观察记载
土层
名称
厚度(cm)
颜色
紧实度：极松、松、散、紧、极紧
表2：土壤采样点的农业地质背景调查表
基本信息
样点编号：SZ-118G调查日期：2011.2.21
地点：桑植县西莲乡柳树村涂家界组
地表形态
地貌类型：□中山，□低山，□丘陵，■岗地，□平原
地形部位：□低山丘陵的岗地顶部、上中部坡面,□低山缓坡地，■岗地，□低岗地，□低丘坡麓，□丘陵山地坡中部，□丘陵山地坡下部，□丘陵坡地中、上部，□山垄上部，□丘陵缓坡，□丘陵低谷地，□冲垄中、下部，□冲垄下部，□冲垄出口，□河流宽谷阶地，□河流一、二级阶地，……
□地块外裸露石块所占面积比例30%
耕作及生产状况
开垦年限：20年（20年以内为具体数字，20年以上填写20）。
熟制：□三熟，□两熟，■一熟
轮作：■烟—烟，□烟—玉米，□烟—稻，□其他
农户认为该地：■好地,□中等地,□一般地，□较差地
农户对该地烟草产量评价：■高产，□中产，□低产。
农户认为该地烟草质量：■当地最好，□当地中等，□当地一般。
结构
质地
(手测)
侵入体
新生体
紧实度
土壤颜色：白色、淡灰色、红色、深灰色、浅棕色、深棕色、黑色
土壤结构：团粒、团块、块状、棱块状、棱柱状、柱状和片状
土壤质地：粘土、粘壤土、壤土、砂壤土、砂土