循证医学信息资源检索

Cochrane系统评价
Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指 导下完成的系统评价，是国际公认的高质量的系统评价，是循 证医学的高质量证据。
Cochrane系统评价的结果正作为许多发达国家卫生决策的依据
中国循证医学中心
• 中国Cochrane中心 • 位于四川大学华西医院 • 1999年3月31日，正式成为国际Cochrane协作网的第14个中心
循证医学的三大要素
最佳
证据
临床医生 临床经验和技能 患者的参与 循证医学
循证医学实践
循证医学实践
提供高质量的证据
撰写SR或Meta-分析
利用高质量的证据
应用当前可得到的最 佳证据指导临床实践 （循证临床实践ECP）
最佳临床决策＝临床经验＋最佳证据
忽视临床经验，最佳 的科研证据也可能被 误用、错用。 缺乏最好、最新的外 部临床证据，临床医 生可能采用过时的、 陈旧的方法进行决策， 最好的临床证据在用 结果是给病人造成损 于每一个具体病人时， 害。 必须因人而异，要结 合临床资料进行取舍。
提出明确的临床问题：PICO原则（2）
临床问题：阿司匹林真的能预防大肠癌吗？ 本问题不够明确，可细分 P：普通人群还是大肠癌患者？年龄？性别？ I：阿司匹林剂量如何？服用时间？ C：参照对象？ O：预防是指大肠癌患病率下降，还是死亡率下降？ 还是大肠癌的复发率下降？生存年限增高？
提出明确的临床问题：PICO原则（3）
O
Outcome (结局)
TT：Type of Question，Type of Study
PICO的解释
例如：根尖周病变(牙根管感染)接受牙髓治疗，不使用氢氧化 钙封药的一次性牙髓治疗与进行氢氧化钙封药多次就诊的治 疗效果相比，是否前者的治愈(成功)率较低(通过临床和X线 检查)？ 问题(Problem)是根尖周病 干预(Intervention)是牙髓治疗 比较(Comparison)是一次性牙髓治疗和多次就诊的牙髓治 疗 结果(Outcome)是两种治疗设计的治愈率。
循证医学问题的构建（PICO模式＋TT）
P
Patient (患者) Problem (问题) Population (人群)
I
Intervention (干预) Prognostic Factor (预后) Exposure (暴露)
C
Comparative Intervention (干预对比) Comparison (对比)
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Ⅴ Studies 原始研究
某个临床问题多个独立 研究证据的综合评价。 如Cochrane系统评价、 NGC、INAHTA等
第二节 循证医学证据的分布
原始研究证据(Primary Research Evidence) ——原始论著 • 试验性研究(随机对照试验RCT、临床对照试验CCT) • 观察性研究（队列研究、病例对照研究等） 二次研究证据(Secondary Research Evidence)
明确的临床问题：普通人群（中老年）
长期服用阿司匹林能否降低大肠癌的 发病率？（有何副作用？弊大还是利 大？） Population：50岁以上的普通人群 Intervention：长期服用阿司匹林 Comparison: 不服用阿司匹林 Outcome: 大肠癌发病率；副作用
临床提问 : 普通人群（中老年）长期服用小 剂量的阿司匹林能否降低大肠癌的发病率？ Population：50岁以上的普通人群 Intervention：长期服用小剂量阿司匹林 Comparison: 长期服用大剂量阿司匹林 Outcome: 大肠癌发病率降低
Meta-分析是系统评价的一种，但系统评价不一 定都是Meta-分析。
Cochrane协作网与Cochrane系统评价
Cochrane协作网(Cochrane Collaboration)
• 1993年成立的非营利性国际性组织 • 宗旨：广泛收集RCT的研究结果，在严格评价的基础上进行
系统评价，并加以保存、传播和更新，为临床实践和医疗卫 生决策提供可靠的最佳科学证据。 • 在世界各地设有各国的Cochrane中心
循证医学
内容提要
循证医学的基本知识
• 基本概念 • 循证医学证据
• 循证医学实践
循证医学信息资源检索(证据检索)
第一节 循证医学的基本概念
定义：
循证医学，Evidence-Based Medcine，简称 EBM。是指慎重、准确和明智地应用现有的最 好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能 和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和愿望，
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循 证 医 学 临床实 践
循证医学临床实践：结合临床经验和最佳证据对患者进行临床决 策的过程。 循证医学临床实践的步骤—五步曲（5A）： 1、提出问题(Asking)：用PICO模式将临床问题转化为可检索的循证 课题； 2、检索证据(Accessing)：系统检索相关文献，全面收集回答问题的 证据； 3、评价证据(Appraising)：严格评估证据(真实性、可靠性、临床价 值、适用性等方面)，找出最佳证据； 4、临床决策(Applying)：应用最佳证据，指导临床实践； 5、后效评价(Auditing)：评价循证实践的效果。 循证医学实践的前提：Leabharlann Baidu出问题。 循证医学的关键：证据及其质量
将三者完美地结合，对患者作出医疗决策。
循证医学定义的解释
“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行 病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获 得的最新、最真实可靠且有临床重要应用价值 的研究成果。证据及其质量是循证医学的关键。
医生的个人专业技能和临床经验指医生应用临 床技能和经验迅速判断患者的病情状况和建立 诊断的能力。 患者的愿望是指患者所关心和期望的。
循证医学实践的作用
临床实践模式的变革： 由传统的经验医学模式---循证医学模式。 新的医学教育模式（PBL）的推广应用 PBL以问题为导向学习法（problem-based learning, PBL）就是拟定一个真实或虚构的情境， 让学生自己去发掘里面的问题，共同讨论之后， 再分头去查询数据，一起解决问题，并自己设订 学习目标，从解决问题的过程中，达到学习目的。
基于随机对照试验RCT的系统评价 /Meta-分析或国际公认的大样本多中心 RCT
单个的样本量足够的RCT 设有对照组但未用随机方法分组的研究
Ⅳ级
Ⅴ级
无对照的系列病例观察
基于临床经验缺乏严格评价的专家意见、 个案报道、临床总结
较差
最差
海恩斯5S证据资源评价系统
二次研究证据 数据库
随着新的研究证据的出现及 时更新，通过电子病历自动 Ⅰ 将病人状况与系统中的相关 Systems 信息进行关联，目前这种资 临床决策系统 源很少。 临床路径或具体临床问 Ⅱ 题的知识总结，定期更 Summaries 总结 新。如：Clinical Evidence、Dynamed、 单篇一次研究或二次研究 Ⅲ Uptodate、MDConsult。 证据的简要描述。如： Synopses 摘要 一般不免费。 bandolier、ACP J Club、 Ⅳ Syntheses 综述
证据可靠性的评价指标包括证据的类型、研究设计、方案实施 的严谨性及生物统计学应用等多个方面
临床证据可分为五个级别，其可靠性依次降低
不同临床问题（治疗、诊断、病因、预后、经济分析）证据可 靠性的评估有不同标准
评价治疗效果的证据级别
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
证据来源
可靠性 最高 (金标准) 较高 一般
循证医学的发展概况
我国清朝乾隆年间，《考证》就是循证思想的起源。 希波克拉底时代，观察性研究就是循证思想的起源。 20世纪80年代，理论体系逐渐形成和完善 1982年， David Sackett等在麦克马斯特大学(McMaster大学)率先对住院医师 进行以“病人问题为中心的学习”课程培训 1987年，Cochrane 根据产科随机对照试验（RCT）结果，揭示了循证医学 的实质。 1991年，建立美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC） 1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。 1993年，成立了国际Cochrane协作网， David Sackett在英国牛津大学建立 英国循证医学中心，出版《循证医学》专著，与ACPJC联合主办“循证医 学杂志” 1996年，国际著名内科学家David Sackett明确提出了循证医学的定义，并 于第二年主编和出版了第一部循证医学专著 全世界许多国家成立EBM中心、EMP中心 我国1999年在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良 教授主编出版了中国第一部循证医学专著。
——对原始研究证据的再加工 • 系统评价/ Meta-分析 • 临床实践指南 • 临床证据手册 • 临床决策分析 •卫生技术评估
系统评价
系统评价(Systematic Review) ：一种临床研究方法
• 针对某一具体的临床课题 • 系统全面地搜集相关研究资料 • 逐个进行严格评价和分析 • 必要时应用统计学方法进行定量合成(Meta-分析)
不同于传统 的文献综述
• 得出综合结论(无效、有效、进一步研究)
系统评价包括各种类型：病因研究，诊断试验的评价、预后及 流行病学研究等 应用最为广泛的是对临床随机对照试验(RCT)所做的系统评价。 系统评价为循证临床实践提供了质量高、科学性强、可信度大、 重复性好的证据。 系统评价是循证医学研究工作的基础，是实践循证医学的工具。
经验医学(传统医学)与循证医学差异
传统医学 证据来源 收集证据 循证医学 实验室研究 临床试验 不系统、不全面 系统、全面
评价证据 判效指标 诊治依据
医疗模式
不重视 中间指标 基础研究
重视 终点指标 最佳临床研究证据
疾病/医生为中心 患者为中心
循证医学典范
过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试 验结果不一致，而根据单个的临床试验结果难以确 定该疗法是否利大于弊。 1987年，Cochrane根据对妊娠和分娩后随访 的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获 得了令人信服的证据:氢化可的松可以降低新生儿死 于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～ 50％。 推广这一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的 生命 ，并节约大量医疗费用。
Meta-分析
Meta-分析(Meta-analysis)（荟萃分析）：是指用统计学方法对
收集的多个研究资料进行分析和概括，以提供量化的平均效果来回 答研究的问题。其优点是通过增大样本含量来增加结论的可信度， 解决研究结果的不一致性。 meta分析是对同一课题的多项独立研究 的结果进行系统的、定量的综合性分析。它是文献的量化综述，是 以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础 上，运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定量 的综合分析。 • 广义：是汇总多个同类研究结果，并对研究结果进行定量合并 的分析研究过程，是一种定量的系统评价。 (一种研究过程) • 狭义：对以往的研究发现进行系统定量和综合分析的统计学方 法。 (一种研究方法)
循证医学信息检索
中南大学图书馆医学分馆 尹怀琼
Tel:82650182
问题： 阿司匹林真的能预防大肠癌吗？
国内专业文献现状： 1. 大部分文献是摘译国外文献 2. 结论不一致
问题
这些证据的质量如何？证据的结论是否科学可信？ 面对如此多的文献（证据）该如何选择？又该相信 谁？ 有无专门收集高质量证据的数据库、系统或网站？ 如何才能寻找到高质量的证据（最佳证据） ？
检索策略的构建从这四方面考虑， P、I一般要考虑进来，C、O可取舍。
循证医学证据
• 证据及其质量是循证医学的核心和基础。
• 高质量的证据是指采用了足够的防止偏倚的措施， 保证了结果真实性的、以患者为中心的临床研究证据， 包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面 的研究。
循证医学证据的级别
Sackett等提出了根据证据可靠性进行分级的评价方法