脑血管病规范化治疗

(4) 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (PET) PET最先证实了卒 中患者的半暗带区域。氧— 15—PET 可 以 定 量 检 查 局 部 脑灌注和氧消耗，显示局部组 织脑血流(rCBF)下降，氧吸 收分数(OEF)增加，氧代谢相 对保留。PET显示的半暗带改 变有临床应用价值，但PET的 费用和操作问题限制了其临床 的应用。
二 临床分型(OCSP分型)
由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代 偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同 的临床病理类型，其治疗有很大区别。这 就要求在急性期，尤其是超早期(3—6h内) 迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究 (OCSP)分型不依赖影像学结果，常规CT、 MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现 迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小 和部位，临床简单易行，对指导治疗、评 估预后有重要价值。
定的帮助。
(6)氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑 血流量。灌注CT通过图形显示注入离子 造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的 分布。两种技术在临床上都可以用于帮助 区分脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。 这两种技术优点是检查比较快 ，用普通 CT就可以完成，患者不需要再次搬动。 但是还需要更多的研究以确定这些方法的 临床价值。 (7)单光子发射计算机断层扫描(SPECT) 是 一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区 分可逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应， 但影响因素较多、有时同位素稀疏区不一定是 责任病灶。
2、部分前循环梗死 （PACI）：有以上三联 征中的两个 ，或只有高 级神经活动障碍 ，或感 觉运动缺损较TACI局限。 提示是MCA远段主干、 各级分支或ACA及分支 闭塞引起的中、小梗死。 4、腔隙性梗死(LAcI)： 表现为腔隙综合征，如纯 运动性轻偏瘫、纯感觉性 脑卒中、共济失调性轻偏 瘫、手笨拙－构音不良综 合征等。大多是基底节或 脑桥小穿通支病变引起的 小腔隙灶。
脑血管病规范化治疗
广西桂林南溪山医院 神经内科 王 军
第一章
短暂性脑缺血发作（TIA）
TIA是由颅内血管病变引起的一过性 或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障 碍，临床症状在24小时内完全消失， 不遗留神经功能缺损症状和体征 。
传统 概念
新
概念
TIA是短时间发作的神经功能障碍， 由局灶性脑或视网膜的缺血所致， 临床症状持续时间一般不超过1小 时，并且没有急性梗死的证据。 如果临床症状持续存在，并有与 梗死相符的特征性影像学异常， 则诊断为卒中。
TIA的辅助检查
辅助诊断检查目的在于确定或排除可能需要 特殊治疗的TIA的病因，并寻找可改善的危 险因素以及判定预后。 1. 头颅CT和MRI 2. 脑血管造影 头 颅 CT 有 助 于 排 除 （1）选择性动脉导管脑血管造影：是 与TIA类似表现的颅 评估颅内外动脉血管最准确的诊断手 内 病 变 。 头 颅 MRI 段（金标准）。但脑血管造影价格较 的阳性率更高，但是 昂贵且有一定的风险，其严重并发症 的发生率约为0.5％～1.0％。 临床上并不主张常规 （2）CTA和MRA：是无创性血管成 应 用 MRI 筛 查 检 查 。
治 疗
（一）控制危险因素 （二）药物治疗 1. 抗血小板聚集药物 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血 小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其反复发作TIA的患 者应首先考虑选用抗血小板药物。 （1）阿司匹林(ASA）：环氧化酶抑制剂。国内CAST试验曾提 出150mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。 （2）双嘧达莫（DPA）： 环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，联合 应用ASA在理论上可加强其药理作用。目前，欧洲急性 脑卒中治疗指南己将ASA和DPA缓释剂作为推荐应用。 (3) 噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不 影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷(ADP）诱导的血小板 聚集，但不良反应较多。 (4) 氯比格雷（波力维）：与噻氯匹定 (抵克立得）同属ADP诱导 血小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。 (5) 其他：目前己有一些静脉注射的抗血小板药物，也可考虑 选用。（奥格扎雷钠）
(2) 磁共振(MRI) 标准的MRI序列(T1、T2和质子相)对发 病几个小时内的脑梗死不敏感，只有50％以下的患者出现 异常 弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位， 甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断 敏感性达到88％～100％，特异性达到95％～100％。 灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑 组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较 弥散加权改变范围大，目前认为弥散－灌注不匹配区域为 半暗带。 MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近有—些报 道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术 可以观察到急性脑实质出血。
像新技术，但是不如选择性导管动脉 造影提供的血管情况详尽，且常导致 对动脉狭窄程度的判断过度。
3. 超声检查
（1）颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本 检查手段。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较 低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 （2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄 的有力手段。其能发现严重的颅内血管的狭窄， 判断侧支循环的情况，进行栓子监测，在血管造 影前评估脑血液循环的状况。 （3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨 心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和 升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间 隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心 房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥 样硬化等多种心源性栓子来源。
(一) 内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控 (二) 抗脑水肿、降颅高压 (三) 改善脑血循环 脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌 注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好 的脑灌注压。
TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群。

总体上，一次TIA发作后1个月内卒中是4％～8％。1 年内约12％～13％，5年内则达24％～29％。 TIA患者发生卒中在第一年内较一般人群高13～16倍。
不同病因的TIA患者预后不同
表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的 患者有70％的人预后不佳，在2年内发生卒中的几率 是40％。 椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。 孤立的单眼视觉症状的患者预后较好； 年轻的TIA患者发生卒中的危险较低。 在评价TIA患者时，应尽快确定病因以判定预后和 决定治疗。
当前使用的和新提议的TIA定义的特征
当前使用的定义 （以时间为依据） 以24小时的时间界限为依据 认为一过性缺血发作是良性的
作者提议的定义 （以组织改变为依据） 以是否存在生物学终点为依据 表明一过性缺血症状可引起永 久性脑损伤 根据时间过程而不是病理生理学 鼓励使用神经学诊断试验来确 做出诊断 定脑损伤及其原因 使急性脑缺血干预发生延误 有利于及时进行急性脑缺血干预 不能准确地预测是否存在 能更准确地反映是否存在 缺血性脑损伤 缺血性脑损伤 与心绞痛／心肌梗死的 与心绞痛／心肌梗死的 区分方法不一致 区分方法一致

一、诊断
（一）临床特点：TIA好发于老年人，男性多 于女性。 TIA的临床特征： （1）发病突然； （2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； （3）持续时间短暂，一般十余分钟，多在1 小时内，最长不超过24小时； （4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； （5）反复发作的病史。 TIA的临床表现（略）
三
治 疗
Time is Brain Lost time, lost brain
治疗原则
改善脑循环， 防治脑水肿， 治疗合并症。



脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的 病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针 对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的 个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可 酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压 等措施。 通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个 月)和后遗症期(6个月以后)。 重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱 水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑 水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间 窗内有适应症者可溶栓治疗。
4. 其它检查 对小于50岁的人群或未发现明确病因 的患者、或是少见部位出现静脉血栓、 有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前 状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红 细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间 或部分凝血酶原时间等常规检查异常， 须进一步检查其它的血凝指标。 临床上没有TIA的常规、标准化评 估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一 位老年有高血压的男性患者，有多次 的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉； 而若是个年轻女性患者，有自发性流 产史、静脉血栓史，多灶性的TIA就 应该检查抗磷脂抗体等因素。
辅助检查
1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 2、影像学检查 脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的 范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等， 帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液 动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程 度；对临床诊断和治疗至关重要。 (1) CT 头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血 性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝 的脑干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微的 改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧 缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。
3、降纤药物
TIA患者有时存在血液成分 的 改 变， 如 纤 维 蛋 白原含 量明显增 高， 或频 繁发作 患 者 可 考 虑 选 用 巴 曲酶或 降纤酶治疗。 (三) TIA的外科治疗 详见本 指 南 脑 血 管 病 外 科 治疗部 分。
第二章 脑梗死
一 临床特点 概念 脑梗死 1、多数在静态下急性起病， 指 因 脑 部 血 动态起病者以心源性脑梗死多见， 液 循 环 障 碍 ， 部分病例的前驱可有TIA的表现。 缺血、缺氧 2、病情多在几小时或几天内 所 致 的 局 限 达到高峰，部分患者症状可进行 性 脑 组 织 的 性加重或波动。 缺血性坏死 3、临床表现决定于梗死灶的 或软化。 大小和部位，主要为局灶性神经 功能缺损的症状和体征，如偏瘫、 偏身感觉障碍、失语、共济失调 等，部分可有头痛、呕吐、昏迷 等全脑症状。