手术医师权限申请审批表

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医院手术医师级别提级申请表与审批表

手术操作（20分）
操作动作规范1分；操作部位准确1分；操作技术熟练1分；操作流程熟悉1分,手术达到一定的例数（16分），具体附后。
无菌观念（5分）
洗手程序及动作正确3分；手术消毒规范2分。
注意事项（10分）
手术体位正确5分；术野暴露充分3分；器械选择正确2分。
预期目标（5分）
手术顺利完成3分；预期问题解决2分。
术后处理（5分）
术后医嘱规范3分；术后相关记录及时且完整2分。
非计划重返手术（20分）
一年内有无非计划重返手术室手术，一例扣5分，四例以上手术权限降一级使用。
基本理论（20分）
外科学基本理论知识考试（20分）
三、考核结论
考核结果（285分合格）
2分
口考核合格口考核不合格
科室考评小组组长（签名）：
年月日
医院手术医师级别提级申原手术级别
现申请级别
申请原因
申请人签名：
申请日期
年月日
二、科室考核
考评项目
考评要点
评分
手术适应证（5分）
诊疗原则正确2分；诊断明确2分；治疗方案充分1分。
术前讨论（5分）
诊断要点清晰3分;难度估计及风险预案制定充分2分。
术前准备（5分）
术前医嘱规范1分；检查结果完整2分；各类同意书及签字规范2分。

手术医师申请手术权限申请表

手术医师申请手术权限申请表性别年
姓名
最高学历职称
申请时间所在专科
身份证号龄
获现职称后从事临床工作时间
专业
资格证号进修情况
执业证号联系电话
低年资住院医师□高年资住院医师□申请手术医
师级别（√）
申请手术级别（√）
申请理由：
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师高年资副主任医师
主任医师□
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□新手术□
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。

申请医生签名：
科室讨论意见：专家小组意见：
科主任签名：
年月日
管理委员会意见：
医教部签章：
主任：
年月日
年月日注： 1. 请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统
一使用A4 纸）。

2. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

3. 开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。

医师权限授权申请表范文

医师权限授权申请表范文尊敬的[授权部门名称]：您好！我是[医师姓名]，在咱们医院[科室名称]工作。

今天怀着既激动又有点小紧张的心情来申请医师权限，就像一个渴望得到新玩具的孩子（这权限可严肃多了哈）。

一、个人基本信息。

1. 姓名：[你的名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职称：[目前的职称，如住院医师、主治医师等]5. 工作年限：从[开始工作的年份]至今，已经在医疗这个大战场上奋战了[X]个年头啦。

二、申请权限类型及理由。

# （一）特殊诊疗操作权限（比如某个高难度手术操作权限）1. 权限名称：[具体操作名称，如腹腔镜下胆囊切除术权限]理由：您知道的，在咱科室，这个手术现在需求可大了。

我呢，已经跟着那些经验超级丰富的前辈们观摩学习了[X]次这个手术。

每次我都像个小侦探一样，眼睛都不敢眨，把每个步骤都刻在脑子里了。

而且，我在模拟训练的时候，那也是相当认真，就差没抱着模拟器睡觉了。

我感觉自己已经准备好亲自上手，给患者解除病痛了。

我就像一个苦练了很久武功的小侠客，就差这把“宝剑”（权限）来闯荡江湖（救治患者）了。

2. 相关培训经历：我参加了咱们医院组织的[具体培训课程名称]，那可是一场知识的盛宴啊。

老师们讲得特别详细，从理论知识到实际操作要点，都给我们扒了个底朝天。

我还参加了[培训机构名称]举办的线上研讨会，和各地的同行们一起交流这个手术的经验和技巧，感觉自己的眼界一下子开阔了好多。

在科室内部，我也没闲着。

每周的病例讨论会上，只要涉及到这个手术相关的病例，我就像个小话痨一样，积极发言，把我学到的知识和想法和大家分享，同时也从同事们那里吸收了很多宝贵的经验。

# （二）药品使用权限（比如某种特殊药物的使用权限）1. 权限名称：[具体药品名称，如某种新型抗癌药物]理由：现在咱们科室来了不少适合使用这种药的患者。

我对这个药已经做了深入的研究，就像研究一本绝世秘籍一样。

我看了好多相关的国内外文献，那些密密麻麻的字啊，我都不知道看了多少遍。

手术权限申请表及手术资质授权书

手术权限申请表及手术资质授权书手术医师权限申报表
姓名：
性别：
年龄：
最高学历：
职称：
获得职称后从事临床工作时间：
专业：
资格证号：
所在专科：
身份证号：
工号：
执业证号：
联系
申请时间：
申请手术类别：
手术级别：
申请理由：
Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□ 新手术□
申请人完成手术名称：
手术病历号：
手术体会：
申请人签名年月日：
科室意见：
主任签名年月日：
医务科意见：
主任签名年月日：
科学技术委员主任委员签名：
会意见年月日：
注：
1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。

2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

手术操作权限申请审批表

手术操作权限
学历
工作年限
职称
获得现任职称时间
申请时间
手术医师级别
现申请手术级别
本人述职
（具体手术项目权限见背面附表）
述职涵盖以下内容：
1、现级别手术完成情况:（例如现手术权限为二级手术，本人主刀现级别手术满2年以上，本人完成了手术种类**,有多少例出现手术并发症，原因是什么，发生非计划再次手术多少例，上报多少例，有多少属个人原因导致的医源性因素的非计划再次手术及主要原因，手术是否能在标准时间内完成，如果有明显超出标准时间的，有多少例，怎么处理的；发生多少例手术后切口感染）；2、拟申请高一级别手术做为助手情况:例如拟申请三级手术权限，本人在上级医生指导下完成多少种多少例三级手术；3、培训情况：（学习进修）4、有无违反医疗核心制度及围手术期管理制度的执行情况:有多少次在行政职能部门或上级医疗机构的检查中发现违反制度或规定；5、本周期内有无作为主要负责人出现医疗纠纷或医疗事故；6、是否总是及时完成输血病程记录；出现多少乙级、丙级病历
有，请说明：
5、有无医疗纠纷或医疗事故：□有□无。
6、有无死亡例数□有□无。
考评结果：
1、合格□同意再授权同级别手术。□同意晋升上一级别手术操作。
不合格□晋级未达标，但同意再授权同级别手术操作。□降低级别。
负责人签字：
年月日
医务科审核意见
是否同意提交医院医疗技术临床应用管理委员会：□同意 □不同意
不同意的理由：
本人承诺述职内容真实，无任何虚假、隐瞒及夸大成份。
申请者签名:日期：年月日
科室医疗技术管理小组评估与考核
指标考评情况：□已达标□未达标。
手术质量考评情况：
1、技术熟练程度：□熟练□生疏。

医师手术权限申请审批表

年月日
备注
III、IV级手术权限需逐项授予，申请人须在附表注明具体手术名称。
附表：
I级手术
II级手术
III级手术
IV级手术
医师手术权限申请审批表
姓名
性别
出生年月
科室
最高学历
职称
获得现职称时间
年月日
申请时间
年月日
手术医师
级别（打√）
低年资住院医师□；高年资住院医师□
低年资主治医师□；高年资主治医师□
低年资副主任医师□；高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术级别（打√）I Nhomakorabea手术□；II级手术□；III级手术□；IV级手术□；新开展或科研类手术□
科室手术分级管理小组意见
经过讨论评估，认为医生符合年资医师申请条件，同意其申请开展级手术。
科主任签名（盖章）：
年月日
医务科意见
经过综合考核，认为医生符合年资医师申请条件，同意授予其开展级手术权限。
主任签名（医务科盖章）：
年月日
医疗技术临床应用管理委员会
审核意见
审核通过，决定授予医生开展级手术权限。
主任委员签名（盖章）：

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注:
1。

填写科室讨论意见时需写清就是否同意手术医师申请得级别及手术级别,若按规定同意其开展部分更高级别得手术得须附注具体手术名称。

2、开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师、
手术资质授权书
医师:
现聘任您为我院医师,根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神,综合您在工作中得实际操作能力及资质资格,经您本人申请,科主任同意、医务科审核讨论确认,特授权您具有如下手术项目资格:
１、独立开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
2、在上级医师指导下开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
年月
日
注:本授权书一式两份:医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

医师手术权限申请表+手术医师资质考核表+定期能力评价与再授权表(修订版)精选

手术操作
（25分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。
术后处理
（25分）
术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。
总得分
完成最高权限典型手术例数汇总
手术等级
手术名称
XX市人民医院
手术医师（住院医师）资质考核表
医师姓名
职称
任职年限
申请等级
一年内有无
医疗纠纷
□无 □有
一年内有无非计划再次手术
□无
□有（□医源性 □非医源性）
考评项目
级以上手术例。以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少3例扣1分。
手术级别
科室医疗质量与安全管理小组意见：
签名：
年月日
医务科意见：
签名：
年月日
医院医疗质量与安全管理委员会意见：
签名：
年月日
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。
科室
姓名
取得执业医师资格时间
专业技术职称
取得时间
聘任时间
完成本级别手术类别及例数
在上级医师指导下完成上一级别手术例数
有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
□ 合格
□ 不合格
是否同意再授权
同级别手术
是否同意晋升
上一级别手术
是否同意再授权
同级别手术
是否降低
XX市人民医院
医师手术权限申请表
科室

手术权限申请表及手术资质授权书

术者权限申报表
手术医师手术权限申请审批表
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。

2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

3.开展新手术职称必须为主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院__________ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为:
手术编号如下：
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。

医院手术权限申请表

聘任时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：年月日
医务科意见：年月日
医院手术权限申请表
新建县中医院医生手术权限申请表
科室: 年度:
姓名
性别
职称
申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年月日
科室意见：
科主任签名：年月日
医务科意见：
年月日
医疗授权委员会意见：Fra bibliotek年月日新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日
姓名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间

精选--医院手术权限申请表

新建县中医院医新手术权限申请表
科室: 年度:
姓名性别
职称申请手术级别
申请原由：
申请人署名：年月日
科室建议：
科主任署名：年月日
医务科建议：
年月日
医疗受权委员会心见：
年月日
新建县中医院
手术医师按期能力评论与再受权表科室：年月日
姓名性别出生年代
专业技术职称
获得时间
聘用时间
达成本级别
手术例数
（病案号）
在上司医师指
导下达成上一
级手术例数
（病案号）
有无医疗事故
及纠葛发生
有不过计划再次手术病例有无越级手术
医源性原由非医源性原由
考评结果
合格不合格
能否赞同再受权同级别手术能否赞同荣膺上一
级别手术
能否再受权同级别手术能否降低手术级别
科主随建议：年月日医务科建议：年月日。

手术权限申请表图文稿

专家小组意见：
医教部签章：
年月日
管理委员会意见：
主任：
年月日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。
手术权限申请表
手术医师手术权限申请审批表
姓
名
性
别
年龄
最高学历
职
称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专
业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联系电话
申请手术医师级别（√）
低年资住院医师□
高年资住院医师□
低年资主治医师□?高年资主治医师□
低年资副主任医师□
高年资副主任医师□
主任医师□手术□
Ⅲ级手术□?
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。
申请医生签名：
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日

医师手术权限变更申请表1

医师手术权限变更申请表
姓名
出生年月
现职称
目前手术权限
□四级手术 □三级手术 □二级手术
性别学历晋升职称时间 □部分四级手术 □部分三级手术 □一级手术
科室专业
拟申请手术级别
已参与申请级别手术登记（作为一助、二助身份参与此类手术情况）
手术名称开展时间（年、月）开展例数
病案号（列举五例）
科室考核意见（掌握程度、愈后情况、有无纠纷、围手术期处理情况）：
医务处意见：
科主任签名：
年月日
医疗质量管理委员会意见;
签名（盖章）：年年月日