对抗抑郁药的评价与展望

对抗抑郁药的评价与展望抑郁症（Depression）是躁狂抑郁症的一种发作形式，又叫情感性精神障碍。

以情感低落、思维迟缓、以及言语动作减少、迟缓为典型症状。

抑郁症严重困扰患者的生活和工作，给家庭和社会带来沉重的负担，约15%的抑郁症患者死于自杀。

世界卫生组织、世界银行和哈佛大学的一项联合研究表明，抑郁症已经成为中国疾病负担的第二大病。

引起抑郁症的因素包括：遗传因素、体质因素、中枢神经介质的功能及代谢异常、精神因素等。

（抑郁症中大部分不属于精神病的范畴，只有少数患者出现了幻觉、妄想、等精神病性症状才属于精神病范畴）——概念来自于百度和书籍《远离灰色—谈抑郁情绪管理》抑郁症根据分类方法的不同，相应的类型也很多，总的来说有以下几种类型：内源性抑郁症、反应性抑郁症、隐匿性抑郁症、以学习困难为特征的抑郁症、药物引起的继发性抑郁症、躯体疾病引起的继发性抑郁症、产后抑郁症、更年期忧郁症、抑郁性神经症。

抑郁症患者的异常情绪其实并不是患者在正常状态下出现的情绪反应，而是因为他们的大脑的某些部位出现了生理功能异常而出现的异常情绪反应。

因此，抑郁症可以采用以下治疗方法中的一种或几种：药物治疗，心理治疗或其他治疗（如生物反馈、电休克治疗等）抑郁症的治疗的首选治疗是药物治疗。

在疾病的严重期，心理治疗往往收效甚微，而在疾病的康复期，心理治疗配合药物治疗则会优于但用药物治疗。

从20世纪50年代丙咪嗪第一个被证明有抗抑郁效应，开创了抑郁症的药物治疗史以来，仅仅经过50多年，抗抑郁药发展迅速，目前品种多达20多种，现在简单介绍一下目前国内外常用的抗抑郁药。

刚开始分类是根据药物的化学结构来进行的，如三环类（TCAs）、四环类等。

而今主要是根据药物作用机制的特点，将抗抑郁药分为以下8类：1.单一作用于5-HT，如选择性5-HT在摄取抑制剂（SSRIs），有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等；5-HT再摄取增强剂，有噻奈普汀（达体朗）。

2.单一作用于NE，如选择性NE再摄取抑制剂（SNRI），有瑞波西汀。

3.双重作用于5-HT，如5-HT2A受体拮抗剂/5-HT再摄取抑制剂（SARIs），有曲唑酮等。

4.双重作用于NE及DA，例如NE及DA再摄取抑制及（NDRIs），有安非他酮等。

5.选择性作用于NE及5-HT，例如NE、5-HT再摄取抑制剂（SNRIs），有万拉法新等。

6.非选择性作用于NE及5-HT，例如三环类抗抑郁药（TCAs），有阿米替林、氯丙咪嗪等及四环类抗抑郁药如马普替林等。

7.单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)，有吗氯贝胺等。

8.NE能及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA），有米氮平等而一线的抗抑郁药包括选择性5-羟色胺再摄取抑郁剂（SSRIs），去甲肾上腺素及5-羟色胺再摄取抑郁剂(SNRIs)，去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺再摄取抑郁剂（NaSSAs）和三环类抗抑郁药(TCAs)理想的抗抑郁药的标准是STEPS：安全(safety)、耐受性好(tolerance)、疗效肯定(efficacy)、价格合理(payment)、服用方便(simplicity)抗抑郁药治疗抑郁症能够提高抑郁症患者的情绪，但它仅仅提高那些异常的低落情绪，而对正常人的情绪，并没有振奋作用。

相反，正常人服用抗抑郁药如三环类等，会产生反作用机制，正常人长期用药或急性用药均不能活跃情绪，反可引起嗜睡、记忆低下、注意力不集中等不良反应。

在工作中经常会碰到有家属或患者询问“抑郁症到底需要吃多长时间药，为什么症状都消失了还要吃药”。

确实，目前，抑郁症是可被有效治疗的，在经过一段药物治疗后症状会完全消失，但抑郁症高复发率却是令人非常头痛的问题。

有人对抑郁症患者追踪10年的研究发现：有75％～80％的患者多次复发。

同时研究发现重性抑郁症第一次抑郁发作后复发的概率（5年复发率）为50％，第二次为75％，第三次发作后复发的概率将近100％，所以抑郁症患者在症状完全消失后继续进行服药治疗是必需的。

维持治疗的时间根据不同的情况其时间的长短亦有不同。

一般认为，第一次发作的患者，药物的维持时间为6月～1年；若为第二次发作，主张维持治疗3～5年；若为第三次或三次以上发作，应长期维持治疗直至终身服药。

有研究还特别指出，老年期抑郁症患者更有必要进行维持治疗。

同时要指出的是长期服用抗抑郁药并没有危险。

就象糖尿病需要终生服用降糖药一样。

你需要抗抑郁药来帮助您抵御抑郁症这一病魔！当然，目前抗抑郁药有20多种，一般而言这些抗抑郁药的疗效大体相当，但抗抑郁药的疗效和不良反应又存在个体差异，并且这种差异在治疗前很难预测。

对于单一的病人，医生很难预测那种药物是最合适的药物，所以医生会对患者解释“试药”的问题，但要强调的是，医生并不是无目的的“试药”的医生在为病人选择抗抑郁药时，一般要遵循以下原则：1.既往的用药史：如果患者是一个复发的病人，那么在一般情况下医生会选择上次治疗有效的药物。

2.药物遗传学：如果患者的家族中有抑郁症患者，那么对亲属有效的抗抑郁药是医生首先要考虑的药物。

3.药物的药理学特征：如有的药物有明显的镇静作用，那么医生更可能选择这样的药物治疗一位焦虑激越明显的患者。

4.抑郁症的亚型：对于伴有明显激越的抑郁症，在治疗中医生会考虑选择有镇静作用的抗抑郁药；对于伴有强迫症状的抑郁症患者，可能更倾向于选择氯丙咪嗪以及氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀来治疗；对于焦虑症状突出的抑郁症患者，医生更可能选择帕罗西汀、文拉法新、瑞美隆来治疗。

5.可能的药物间相互作用：如果患者本身在使用其他的药物治疗中，那么医生会考虑选择和原来药物相互作用小的抗抑郁药。

6.患者躯体状况和耐受性；7.药物的可获得性及价格和成本问题。

当然，目前抗抑郁药有20多种，一般而言这些抗抑郁药的疗效大体相当，但抗抑郁药的疗效和不良反应又存在个体差异，并且这种差异在治疗前很难预测。

对于单一的病人，医生很难预测那种药物是最合适的药物，所以医生会对患者解释“试药”的问题，但要强调的是，医生并不是无目的的“试药”的！抑郁症患者服药不依从，自行减药或停药，是维持治疗失败的首要因素。

所以，改善抑郁症患者的服药依从性至关重要。

首先.让病人和家属掌握一定的抑郁症知识，让他们认识到 1.抑郁症是一种疾病，而不是性格软弱所致。

2.抑郁症是可被有效治疗的，并有多种方法可供选择。

3.抑郁症的治疗目的是缓解抑郁和维持正常的心境，而不是掩盖症状。

4.抑郁症停药后复发率高，第一次抑郁发作后复发的概率为50%，第二次为75%，第三次发作后复发的概率将近100%。

5.抑郁症的恢复是要遵循一定的规律的，不要有侥幸心理。

6.应警觉复发的征兆，如出现失眠和明显的食欲下降。

其次.让病人和家属掌握一定的治疗知识：1.患者应每天坚持服用抗抑郁药;2.抗抑郁药的起效时间要2～4周;3.在抑郁症状完全消失后，患者自我感觉良好也应继续服药;4.应严格遵循医嘱，不得擅自减药和停药。

第三.其他方法：1.告诉患者抑郁发作时会增加社会功能受损、医疗费用和自杀危险性;2.询问患者是否按时服药;3.以积极的态度与病人交谈;4.重视解答病人的实际问题;5.医嘱要简单，最好是单一用药、每日服药一次、服药的片数较少。

6.定期随访。

“服用抗抑郁药会不会出现异常的肥胖？”这个问题是许多的抑郁症患者和家属非常关心的一个问题。

那么抗抑郁药会不会导致肥胖呢？对于这个问题，我们不能一概而论。

有部分的抗抑郁药确实会导致肥胖，如三环类抗抑郁药、米氮平（瑞美隆）等，所以抗抑郁药导致肥胖的问题在抗抑郁药治疗初期是一个比较普遍的问题，我曾经看到过一个10多年前的研究资料，资料提示抗抑郁药导致肥胖是患者擅自停药的主要原因之一。

但是现在有许多的抗抑郁药并不会导致肥胖，甚至有的抗抑郁药会导致体重减轻，象百优解、万拉法新等药物，长期使用并没有发现对体重有明显的影响。

目前在减肥药市场出尽风头的一种药物“曲美”，其开发方在开始时就是以抗抑郁药来开发的，而曲美的药理作用机制和万拉法新这种目前被广泛使用的抗抑郁药的作用机理是类似的，近期我就看到有人在研究使用万拉法新治疗由于使用抗精神病药物导致的肥胖，并且结果也是非常明确有效的。

抗抑郁药开始使用以来，就有关于抗抑郁药停用出现戒断反应的报道，但是一直以来这种反应被临床医师低估了。

近来，尽管还存在争论，但停用抗抑郁药后出现抗戒断反应的观点被普遍接受，我们不能忽视它的存在。

戒断反应的临床表现综合一些研究结果，抗抑郁药戒断反应可出现以下一些症状：1.胃肠道症状：如恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹部不适等2.流感样症状：发热、肌肉痛、疲劳、寒战、头痛、头晕、眩晕等。

3.睡眠障碍：石棉、噩梦、生动梦境、昏睡等。

4.感觉障碍：电击感、麻刺感、感觉倒错（例如：把冷感觉为热）等。

5.运动障碍：肌张力障碍、协调障碍、步态障碍、震颤等。

6.情感障碍：情绪低落、焦虑、容易发脾气、坐立不安、惊恐、躁狂等。

7.其他症状：如记忆和注意集中困难，身体不适、虚弱、精神错乱、出汗、心率失常、攻击行为等。

别识抗抑郁药戒断反应的重要性认识抗抑郁药的戒断反应在抑郁症治疗中有其重要意义，这种重要性在于：1.尽管大多数戒断反应较轻，持续时间较短，但仍有少数是严重的，或存在时间长，给病人带来心的痛苦和不适。

如果我们能充分认识到抗抑郁药的戒断反应，及时发现并采取措施减少或控制戒断反应，就会减少或消除患者的痛苦。

2.由于抗抑郁药戒断反应不能认识会导致不合适的治疗。

比如将抗抑郁药戒断反应误诊为疾病的复燃，从而导致抗抑郁药不必要的从新使用。

下面两点可以用来区别抗抑郁药抗抑郁药的戒断反应与抑郁症复燃：1.抗抑郁药的戒断反应常常在突然停服抗抑郁药几天内出现（或在减量中出现，但较少见）且持续时间较短，在1天--3周内消失；相反，抑郁症复燃在停用抗抑郁药后第一周内出现是不常见的，复燃症状倾向于慢性迁延。

2.抗抑郁药的戒断反应常在重新服用抗抑郁药治疗24小时内控制；相反，抑郁症复燃控制则慢的多。

另外，还有许多抗抑郁药的戒断反应是躯体不适，也可能导致为明确原因而去做大量的实验室检查，以至浪费金钱。

3.抗抑郁药的戒断反应使患者不愿服药，而连医生都缺乏对这种隐藏的不愿服药的原因缺乏认识，可能导致医生作出加大剂量或换用另一种抗抑郁药的错误决定。

采取的对策为了减少抗抑郁药的戒断反应发生的可能性，英国国家药品集推荐：抗抑郁药在连续使用8周或更长时间时不应突然停药，应在4周左右逐渐减量。

现在研究认为：抗抑郁药在1周或2周减量能使戒断反应减少到最少。

当刚停用抗抑郁药或还在治疗时出现其他不能解释的躯体或心理症状，我们应考虑戒断反应的存在。

当然，只有几天的抗抑郁药使用后停药，不需要考虑戒断反应。

许多抗抑郁药的戒断反应较轻，此时不必使用抗抑郁药物，仅给予心理上的支持及对症处理（如短时失眠治疗等）即可。