急性心肌梗塞的溶栓治疗PPT课件

2020年10月2日
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各种溶栓剂简介（第三代）
• 重组纤溶酶原激活剂（r－PA）
• ①半衰期15分钟 • ②给药法：静推，1000万U两次，间隔30
分钟 • ③比t-PA更快恢复血流
2020年10月2日
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各种溶栓剂简介（第三代）
• n－PA
• 野生型t-PA突变体 • 抗PAI－1能力比t-PA强
• ⑦r-PA被FIB D片断激活，而scu-PA被E片断激 活
2•020年⑧10月两2日者有协同作用（小剂量各10mg）
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第二代溶栓剂
• t-PA及scu-PA是纤维蛋白的特异性(选择 性)溶栓剂，避免了体循环纤溶状态，据 认为体循环纤溶状态是导致出血的主要 原因。
• 但t-PA及scu-PA在治疗剂量时仍可产生轻 度体循环纤溶状态。
2. 及时进行再灌注可中止心肌坏死的进程。
大多数AMI患者，冠脉闭塞是由血栓形成于 破裂的斑块上所致。应用溶栓剂早期灌注可限
制梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心 衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。
2020年10月2日
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凝血过程
• 3个步骤：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝 血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ （纤维蛋白原）激活成Ⅰa（纤维蛋白）。
处纤溶酶原
2020年10月2日
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各种溶栓剂简介(第一代)
• 尿激酶（UK）
①肾脏产生，可从尿中提取 ②血管内皮细胞可产生u－PA，因而无 抗原性 ③非特异性纤溶激活剂 ④用法：2.2万U/kg，30分钟静滴
2020年10月2日
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第一代溶栓剂
• 第一代溶栓剂是有效的溶栓药 ，但其具有激活 循环中纤溶酶原的特性(治疗剂量时)。由于血 栓中纤溶酶原与血浆中者处于动态平衡状态，
4． 颅内出血并发率0.3-0.7%
• 溶栓治疗者的死亡率并不降低于未溶栓者的50 ％以上
2020年10月2日
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研发第三代溶栓剂
• 第3代溶栓剂： 研制目的：提高对FIB特异性；延长
半衰期；减少出血 主要采用分子生物学及基因工程技术
研发t-PA突变体，嵌合体（两种PA有效 成分融合）及抗体标靶物
急性心肌梗塞的溶栓治疗
阜外医院
刘海波
2020年10月2日
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急性冠状动脉综合症（ACS） 发病机制
斑块破裂＋血栓形成 • ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持
续闭塞，“红血栓” • ST段压低者：基础病变常较重，血栓断
续闭塞，“白血栓”
2020年10月2日
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AMI治疗历程
• 1960s以前 —保守治疗，住院死亡率可高 达30％
2020年10月2日
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各种溶栓剂简介（第二代）
• 单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu－PA）
• ①1979年人尿中发现，UK前体
• ②在血浆中无活性
• ③不被PAI－1抑制
• ④选择性受剂量影响，最适剂量40－70mg，60 分钟IV
• ⑤剂量大时选择性部分丧失
• ⑥激活与FIB结合的纤溶酶原，同时于局部激 活成UK
2020年10月2日
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各种溶栓剂简介（第三代）
• TNK－tPA
• 改变t-PA分子3个部位而产生的新分子 • 半衰期是rt-PA的5倍，可静推，30～50毫
克一次 • 纤维蛋白特异性较t-PA高
2020年10月2日
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各种溶栓剂简介（第三代）
• 葡激酶（SAK）
• 而且t-PA脑出血发生率仍轻度高于链激酶 (0.7％对0.55%)
2020年10月2日
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第二代溶栓剂
• 第二代溶栓剂有4个重要的缺点 ( limitations) ：
1． 90’ TIMI 3级只有50％，(15－40％不能早 期再灌注)
2． 获此前向血流平均约需45’
3． 10％左右的再堵率(5-25%)
使血栓局部纤溶酶原逐渐耗竭，该现象称为 “纤溶酶原窃取(偷窃)”现象，特别在使用SK 时易于发生，可消弱这些溶栓剂的治疗效果。 另外SK有抗原性(免疫原性)可导致耐药及过敏 反应。SK非特异性激活补体及缓激肽系统可致 低血压。
2020年10月2日
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各种溶栓剂简介（第二代）
• 茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物 （APSAC） ①理论上有选择性，临床未证实 ②半衰期95分钟，可静推，30毫克一 次性 ③有抗原性
2020年10月2日
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溶栓剂分代
• 第一代：UK，SK • 第二代：t-PA, scu-PA • 第三代： t-PA突变体等
2020年10月2日
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各种溶栓剂简介(第一代)
• 链激酶（SK）
• ①由C组β溶血性链球菌产生 • ②半衰期10－33分钟 • ③需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原
（间接激活作用） • ④用法：150万U，60分钟静滴 • ⑤抗原性，过敏反应，低血压 • ⑥FIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓
2020年10月2日
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各种溶栓剂简介（第二代）
• 组织型纤溶酶原激活剂(t-PA, rt-PA)
• ①人血管内皮合成 • ②丝氨酸类蛋白酶 • ③与纤维蛋白结合时活性加强（特异性） • ④半衰期短5分钟 • ⑤加速给药法：100毫克67％头30分钟，33％
后60分钟 • ⑥TUCC给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟
• 1960s —CCU 有效治疗心律失常， 住院 死亡率约为15％
• 1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓，住院 死亡率<10%左右
• 1990s —直接PTCA及/或支架置入， 住院 死亡率5％左右
来自百度文库
2020年10月2日
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溶栓治疗的理论基础
• 源于2个观察：
1. AMI早期闭塞性血栓的发生高； Dewood (1980)：AMI 24小时内冠造IRA闭塞者：<6h为 86％；8～12h为68％；12～24h为64％
• 因子Ⅹ的激活通过： 内源性途径（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；
外源性途径（Ⅲ，Ⅶ）。
血小板（提供磷脂表明）在两途径中起重要作 用
2020年10月2日
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纤溶过程
激活物（溶栓剂） ↓
纤溶酶原→→ → → → →纤溶酶 ←抑制剂 ↓
纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物
2020年10月2日
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溶栓剂分类
• 按对纤溶酶激活方式分为： • 直接： t-PA ,UK , scu-PA , APSAC • 间接：SK • 按对纤维蛋白的选择性分为： • 选择性：t-PA, scu-PA • 非选择性：SK，UK, APSAC