妇产科首次病程记录
首次-病程记录保胎
2015年6月2日 09:40 首次病程记录李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。
现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。
并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。
孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。
孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。
无双下肢浮肿及体征迅速增加。
患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。
无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。
今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：‘G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫’收住入院。
孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。
既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详入院查：T：36.5℃ P：76次／分 R：20次／分 BP：96/54mmHg。
发育正常，营养中等，神清，查体合作。
颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。
脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。
各生理反射存在，病理征未引出。
妇科情况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。
实验检查1. 产科B超示： 1、晚孕单活胎头位（约33W）余待查。
入院诊断：1.G4P0孕8+月 2.胎儿宫内窘迫诊断依据：1、“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”2、B超示：、晚孕单活胎头位（约33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎体胎肢，可闻及胎心鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
妇科首程
2017-01-12 12:00首次病程记录一、病史特点：1．患者：王莹莹，女，33岁。
2．主诉：停经38天，恶心，呕吐，食欲差5天3．现病史：平素月经规律，13（4-5/34-35天），量少，色暗红，无腹痛。
末次月经2016.12.04，预产期2017.09.11，10天前自测尿HCG（+）。
5天来觉恶心、食欲差，呕吐数次，今来医院就诊，查尿常规示：酮体（++）彩超提示“宫内早孕”。
以“妊娠剧吐”收住。
近期无心慌、气短，食欲稍差，大小便及睡眠正常4.体格检查：PE：T 36.6℃P 70次/分，R 17次/分Bp 100/70mmHg一般状况可，营养中等，一般体态，步入病室，神志清晰，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双乳房增大，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及病理性杂音，肝脏无肿大，脾肋下未及，腹部彭隆，外阴无水肿无静脉曲张，脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，孕期饮食欠佳，睡眠二便尚正常。
5.妇科检查：外阴：发育正常；阴道：通畅；宫颈：光滑；宫体：前位，如40天妊娠大小，质中，活动，无压痛；附件：双侧未见异常6.辅助检查：1. 尿HCG：（+）。
2. 尿常规：KET（++）。
3.我院彩超示：宫内早孕二、诊断及鉴别诊断：1.初步诊断：1.宫内早孕2.妊娠剧吐2.鉴别诊断：1.葡萄胎：恶心呕吐较剧，阴道不规则流血，偶可见水泡状组织排除B超可见葡萄状胎块2.妊娠期急性或慢性胃炎急性发作：除有恶心呕吐外常伴有上腹部或全腹阵发性疼痛三、诊疗计划：1.完善相关检查2.医患沟通3.补液等对症处理医师签名：。
产科首次病程记录模板精编版
首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
产科病历(入院记录+首次病程记录)
家族史 父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发
家族史，无糖尿病家族史。
体格检查
体温：C脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：94/61mmHg
产科检查
外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高：32cm,腹围：101cm胎位头位，入， 胎心150次/分。宫颈后位，质软，消70%，开1-cm，S-1，胎膜未破，估计胎儿3500g。骨盆测量：DC>TO=8-cm骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径10cm胎心监护NST反应型。
辅助检查
产科超声（2019-10-31，我院）单活胎，头位，双顶径，头围，腹围，股骨
既往史 平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病 史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接 种史按计划进行。
个人史 原籍北京，长于北京，无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其 他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史。无不洁性交史，无性病史。
长度，胎心胎动可见，胎盘位于前壁，分度II级，羊水指数。提示：单活胎，
头位
初步诊断
1.孕41周（G1P0头位）
医师签名：
时间：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
现住址：
工作单位：
入院记录
出生地：
民族：入院ຫໍສະໝຸດ 期：记录日期：病史陈述者：
可靠程度：
电话：
病史
主诉 停经41周，计划分娩
现病史 患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期201910-24。自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不 详）一个月后正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定 期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。停经15周时始感胎动，活跃至今。 孕24周查75g糖OGT：孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不 规则岀血及视物不清、血压升高等不适。现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收 入院。孕期基础血压90/57mmHg身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，m^2已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大 小便如常。
首次病程记录
首次病程记录
2010-8-18 8：10
患者任雪真，女性，20岁，已婚，汉族，农民，系河北省广宗县霍洪村人，主因孕足月阴道见红阵发性腹痛1小时于2010-8-18 08：10 入院
—本病例特点：
1、患者育龄女性，孕2产
2、患者平素月经规律，末次月经2009-11-21，预产期2010-08-28停经40余天出现恶心择
食等早孕反应，持续月余自然消失，孕5个月自感胎动，活跃至今，孕期进展顺利，无头痛，心慌，气短等症，于1小时前出现阴道见红阵发性腹痛入院待产。
3、查体：T36.0℃P88次/分BP120/80mmHg，发育正常营中等，心肺未闻及异常，腹隆，
肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
产科检查：宫高33cm，腹围102cm，羊水量中等有不规律宫缩，胎位LOA已消失，宫口开大1.5厘米，胎膜未破，骨盆测量：5-18-8.0cm
4、辅助检查：B超室：胎头双顶径8.9cm，宫内晚期，妊娠单活胎头位，胎盘Ⅰ级
二、诊断及诊断依据1、宫内孕38+4周第二胎LOA疤痕子宫根据末次月经，查体及辅助检查可以诊断。
三、鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。
四、诊疗计划：
1、Ⅱ级护理。
2、剖宫产，向家属交代手术并发症同意并签字积极术前准备，待术
/邓新令。
产科首次病程记录
产科首次病程记录 The document was prepared on January 2, 2021首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
产科首次病程记录模板
首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
★★ 产科首次病程及病程记录 ★★2
★★产科首次病程及病程记录★★住院号:2006-70 床号:206-19 科别:产科姓名:殷会艳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━首次病程2006年3月5日17时30分姓名: 殷会艳性别:女年龄:24岁。
主诉:停经9月伴头昏头痛1月，下腹不规痛12小时。
现病史: 平素月经基本规律，3－4/30, 末次月经2005年6月8日,预产期2006年3月15日。
停经40余天感恶心、呕吐、厌食、乏力等早孕反应,未治疗，持续一月余消失,孕5月余自感胎动至今,孕期产检3次未发现异常，首次产检孕18周当时血压100／70mmHg，近1月来常感头昏、头痛、眼花等不适，今日凌晨5点钟以来出现下腹不规痛，无阴道流血、流水。
现来诊门诊以“G1P0孕38＋4W头位分娩先兆”，“妊娠高血压病”收住院。
孕期无双下肢浮肿情况。
精神睡眠可、饮食二便正常。
既往史:无特殊疾病及外伤手术史(无高血压病史)，无药物过敏。
23岁结婚，丈夫28岁（李家辉），身体健康。
足月顺产0胎，人流0次、此孕为第1次妊娠。
体检:Ｔ37.3 ℃Ｐ90次／分Ｒ20次／分Ｂp149／106mmHg（已复测2次），平均动脉压（MAP）120mmHg。
一般情况好,皮肤粘膜无黄染、淤点淤斑,头颅五官无畸形, 心肺无异常,腹膨隆，可触及胎体，闻及胎心,肝脾肋下未触及肾区无叩击痛,脊柱无畸形，活动正常,四肢无畸形及水肿，活动好。
生理反射存，病理反射未引出,脑膜刺激症阴性。
产科情况:宫高29cm, 腹围88cm, 先露头，未衔接,胎方位右枕位，胎心142次/分,。
骨盆外测: 24－27－20－10CM，胎儿估计: 2500g肛查: 骶尾关节活动好,骶骨弧度中弧, 坐骨棘不突，坐骨切迹可容3指，宫颈容受80％, 宫口开0 cm，胎膜未破，先露头S-4 宫颈评分:4分，门诊资料:2006年3月5日我院血项检查报告：WBC：8.2×109/L, RBC：5.06×1012/L, HGB:159g/L, PLT:172×109/L, N:76.1%, L:19.5%。
黄小燕顺产病程记录
黄小燕女妇产科201500193 2015-02-20 03:30 首次病程记录一、病例特点1、患者黄小燕，女29岁，因停经39+3周，规则腹痛2 小时而入院。
2、患者平素月经规则，末次月经2014年5月17日，预产期2015年2 月24 日，停经早期有恶心、呕吐早孕反应，停经4 月感胎动至今，孕期不定期产检，未发现异常，今因停经39+3周，规则腹痛 2 小时无阴道流血流液等入院。
3、既往体健。
4、体格检查：T：36.6℃，P：87次/分，R：18 次/分，BP：130/80mmHg，神清，胸廓外形正常,呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。
心尖搏动正常，听诊心律规则，87 次/分，未闻及病理性杂音。
腹隆，宫高33cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，140 次/分，规则。
肝脾肋下未及。
专科情况：骨盆测量可，颈管消失100%，宫口开5cm,头先露，S-2，水囊未及，羊水未见。
5、辅助检查：彩超示：单活胎，头位，胎盘功能Ⅲ级。
二、拟诊讨论黄小燕女妇产科201500193初步诊断：孕2产1孕39+3周头位临产。
诊断依据：1、因停经39+3 周，规则腹痛2小时而入院。
2、查体：腹隆，宫高33cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，140 次/ 分，规则。
肝脾肋下未及。
专科情况：骨盆测量可，颈管消失100%，宫口开5cm,头先露，S-2，水囊未及，羊水未见。
3、辅助检查：彩超示：单活胎，头位，胎盘功能Ⅲ级。
鉴别诊断：1、盆腔巨大包块：支持点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音， B 超及详细查体可鉴别。
2、腹水：支持点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音，移动性浊音阴性， B 超及详细查体可鉴别。
三、诊疗计划：1、完善血常规、尿常规、大便常规等检查。
2、阴道试产。
住院医师：姜丽红黄小燕女妇产科201500193 2015-2-20 03：40 医患沟通记录患者因停经39+3周，规则腹痛 2 小时而入院。
产科首次病程记录模板
首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
妇产科住院病程记录书写要求
妇产科住院病程记录书写要求一、首次病程记录：（一）首次病程记录应在交接班前完成，急诊入院病人应在住院后4小时内完成；（二）首次病程记录中包括病历特点、入院诊断、诊断及鉴别诊断（含诊断依据）、诊疗计划。
二、病程记录：（一）病程记录写清患者姓名、住院号及页码；（二）入院当日要有上级医师查看病人及意见的病程记录，主任医师及副主任医师(红线标注)，主治医师(蓝线标注)查房记录应在病程记录中鲜明标出；（三）病程记录中要记录病人的主要主诉、查体情况、病情变化、化验回报，并针对病人情况及化验结果进行初步分析及处理，及时向上级医师汇报病情变化并对上级医师指示进行如实记录；（四）入院三日内每日应有查房记录，三日后如病人病情平稳可每三日记录一次，如为病重病人应每日三次查房记录；(五)每周应有一次主任查房记录及两次主治医师查房记录，要有详细的病历分析；（六）实习医师所记病程，带教老师应仔细审阅并签名；（七）病程记录注意前后呼应，如准备行何种检查，应记录检查结果及分析。
三、术前讨论记录：（一）包括术前诊断、病历特点、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术前准备、术中可能发生的情况及处理、术后注意事项；（二）记录术前参加讨论的人员及职称；（三）准确记录参加讨论人员的意见。
四、手术记录或分娩记录：（一）包括病人姓名、年龄、病历号、手术时间、术前诊断、术后诊断、手术名称、参加手术者、麻醉方式、麻醉医师、手术经过、术后病理；（二）手术经过应详细描述手术中所见、手术步骤、术中特殊情况及处理、术中病人情况（包括术中出血、尿量、补液、输血及生命体征）；（三）描述术后标本大小及大体所见，如有冰冻病理结果要准确记录；（四）手术者手写签名。
五、术后病程记录：（一）术后第一次病程记录应记录术中病人的麻醉方式、手术方式及术中情况，记录术中标本、冰冻病理检查结果及术后诊断；（二）手术当日3次病程，术后1日2次病程，术后2、3日每日至少1次查房记录，之后病人病情平稳可每3日记录一次查房情况；（三）病程中应详细描写病人生命体征、心肺腹部情况、乳房情况、伤口渗出（术后3日常规换药描写伤口愈合情况）、肠鸣音（特别在病人排气前）、阴道出血或恶露情况及尿管情况、拔尿管后排尿情况；(四)产科病人术后病程中记录指导母乳喂养情况；（五）术后3日内应有1次上级医师看病人的查房记录。
首 次 病 程 记 录(不全流产)马苏夫也
姓名：王丽婷科别：妇产科床号：18 住院号：130707首次病程记录2013-06-16 11：00患者主因“停经3月，阴道不规则流血半月。
”入院。
平素月经规律， 3-4/30天，量中，痛经（-），LMP：2013-03-10（农历）；停经40+天自测尿HCG：阳性，入院前半月无诱因阴道不规则流血，于我院门诊查妇科B超示“宫腔内不均匀回声，宫腔残留？”，考虑“不全流产”遂收住入院。
患者自发病以来，饮食睡眠可，二便正常。
入院查体T:36.5℃℃P：90次/分R：21次/分BP：110/70mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点。
头颅五官无畸形，结膜无充血、苍白，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率90次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛。
肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
专科情况：已婚外阴（-），阴道畅，较多血迹，宫颈光滑，宫口可见组织物堵塞，子宫前位，孕3月大小，活动，压痛（+），附件区触诊（-）。
实验室及器械检查：妇科B超：宫腔内不均匀回声，宫腔残留？尿HCG：阳性初步诊断：不全流产诊断依据：1、病史：停经3月，阴道不规则流血半月。
2、体格检查：已婚外阴（-），阴道畅，较多血迹，宫颈光滑，宫口可见组织物堵塞，子宫前位，孕3个月大小，活动，压痛（-），附件区触诊（-）。
姓名：王丽婷科别：妇产科床号：18 住院号：1307073、辅助检查：宫腔内不均匀回声，宫腔残留？尿HCG：阳性鉴别诊断：1、稽留流产：胚胎或胎儿死亡，滞留宫腔内尚未自然排出者。
产科病程记录
产科病程记录
姓名： 年龄： 床号： 住院号：
年 月 日 时首次病程记录
孕妇因停经 周，腹痛 ，见红 ，阴道流水 入院。
（一）病例特点
1、孕妇孕 产，末次月经 年 月 日，预产期 年 月 日。 停经 月
有（无）恶心呕吐等早孕反应，停经 月开始有胎动至今。在本院（外院）定期（未定期）作产前
3、辅助检查：B超：胎儿又顶径： cm，羊水暗区 cm，胎盘无 ІºПºШº钙化。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断：
诊断依据Biblioteka 2、鉴别诊断（三）诊疗计划
检查：
2、入院体检：T ℃，T 次/分，P 次/分， Bp mmHg。
双肺呼音清，未闻及干湿必啰音，心率 次/分，律 ，未闻及杂音，腹隆如孕 月。
产科情况：腹围 cm，宫高 cm，先露，胎方位 ，胎心单 ＋ ， 次/分
衔接。宫缩 。肛（阴）查：宫口 cm，胎膜 ，先露高低。
骨盆外测量：髂棘间径 cm，髂嵴间径 cm，胝耻外径 cm，坐骨结节间径 cm。
妇科首次病程记录
首次病程记录（急性盆腔炎）现病史：患者于 10 天前小腹不适伴腹疼痛白带异味，呈下坠痛，患者在我院门诊治疗 3 天，症状未见缓解。
入院前 2 天小腹疼痛加重呈阵发性刺痛，并出现发热，急到我院就诊，门诊以“急性盆腔炎”收住入院。
患者病程中，纳食入眠可，大小便正常。
入院查体：体温：38.2 C,脉搏：88次/分，呼吸：22次/分，血压： 120/70mmH，g 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。
耳、咽、喉未见异常。
牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常博动，双侧甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称，心肺正常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
Murph y征（一），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），扣诊呈鼓音，肠鸣音正常。
脊柱四肢发育正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及特殊检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常 ; 妇科常规B 超示：盆腔积液。
诊断依据： 1. 患者热娜古丽，女， 25 岁，以“小腹疼痛白带异味10天加重 2天”为主诉入院。
2.查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，腹壁柔软，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
3. 辅助检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常 ; 妇科常规 B 超示：盆腔积液。
鉴别诊断 : 1. 异位妊娠破裂：育龄妇女有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征，妇科检查宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。
本患者未婚，与本病不符。
2.卵巢囊肿蒂扭转：明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查中可触及痛性肿块，白细胞计数不高。
B 超检查有助于诊断。
妇科首次病程记录
首次病程记录（急性盆腔炎）现病史：患者于10天前小腹不适伴腹疼痛白带异味，呈下坠痛，患者在我院门诊治疗3天，症状未见缓解。
入院前2天小腹疼痛加重呈阵发性刺痛，并出现发热，急到我院就诊，门诊以“急性盆腔炎”收住入院。
患者病程中，纳食入眠可，大小便正常。
入院查体：体温：38.2℃，脉搏：88次/分，呼吸：22次/分，血压：，发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。
耳、咽、喉未见异常。
牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常博动，双侧甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称，心肺正常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），扣诊呈鼓音，肠鸣音正常。
脊柱四肢发育正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及特殊检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常;妇科常规B超示：盆腔积液。
诊断依据：1.患者热娜古丽，女，25岁，以“小腹疼痛白带异味10天加重2天”为主诉入院。
2.查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，腹壁柔软，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
3.辅助检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常;妇科常规B超示：盆腔积液。
鉴别诊断: 1.异位妊娠破裂：育龄妇女有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征，妇科检查宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。
本患者未婚，与本病不符。
2.卵巢囊肿蒂扭转：明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查中可触及痛性肿块，白细胞计数不高。
B超检查有助于诊断。
3.急性阑尾炎：发病急，典型症状为转移性右下腹痛，早期腹痛多位于上腹或脐周，数小时后可转至右下腹，常伴有恶心、呕吐、发热。
(完整版)妇科首次病程记录4
首次病程记录 2010-5-20 9:30 病历特点： 1.中年女性患者 2.阴道分泌物增多伴小腹坠痛感半年，加重一周 3.专科检查：已婚已产型，阴道通畅，宫颈囊肿，伴有颗粒状突起，，附件区未触 及明显包块，宫旁压痛阳性。 辅助检查：阴式彩超：子宫后壁肌层内见1.4x1.2和0.7x0.6cm低回声结节；宫颈内见 肌瘤结节；阴道镜检宫颈散在充血点，宫颈内见囊肿。血常规：正常 初步诊断：1.急性盆腔炎
2.慢性宫颈炎、宫颈囊肿 3.子宫多发性肌瘤 诊断依据 1.女性患者有阴道分泌物增多伴小腹坠痛感半年，加重一周的病史 2.查体:附件区可触及包块有触痛 3.阴道镜检查：宫颈见囊肿宫颈有散在充血点， 4.超声检查：子宫后壁肌层见1.4*1.2，0.7*0.6cm的低回声结节，右侧附件区可内 见多个大 1.9x1.2cm的无回声囊。 鉴别诊断： 1.子宫腺肌病 子宫腺肌病也表现为子宫增大，月经过多，重要的鉴别点是子宫 腺肌病的临床症状特点突出是进行性加重的痛经 2.子宫内膜癌 子宫内膜癌常见症状是不规则阴道出血，并有子宫增大，好发于老 年妇女以绝经后出血为多见子宫内膜癌子宫为一致性增大，质较常规作诊断性刮宫可 以排除子宫内膜癌。 诊疗原则： 1.完善相关检查明确诊断（宫颈刮片、TCT、尿道分泌物常规及培养等） 2.抗感染 3.局部药物及物理治疗 4.宫颈囊肿手术治疗 5.对症治疗
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医师：刘静
妇产科首次病程记录
科室：妇产科姓名：XXX 年龄病室：4-2 住院号：2012-02-11.11：20孕妇xxx，22岁，已婚，住xxx，因停经X+x月，阵发性下腹痛X+小时，于2012年02月11日11：00步行入院。
病例特点：1. 育龄妇女，G4P1，现有一女孩，体健。
2. 平素月经规则，LMP2011-05-07，EDC2012-02-14，停经后有恶心呕吐等早孕反应，持续约一个月。
孕4+月自觉胎动至今，孕期产前外院检查无特殊。
孕期食欲睡眠好，能胜任一般家务劳动，孕期无头晕、头痛，无阴道流血，流水，于2012年2月11日6:00无诱因出现下腹痛，呈阵发性，无阴道流血、流水，遂于2012年2月11日11:00，在家人陪同下步行入院。
3. 平素体健，个人史无特殊，G4P1，丈夫体健，家族史无特殊。
4. 体格检查：T 36.5℃，P 80 次∕分，R 18次∕分，BP 120∕72mmHg ，神清，自动体位，，体查合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，心肺听诊无特殊，妊娠腹肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，脊柱无畸形，生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。
5. 产检：宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。
腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。
肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。
骨盆外测量24 cm - 26 cm- 19.5 cm- 9 cm。
6. 辅助检查：暂缺。
诊断：G4P1G39+4WROT单胎临产诊断依据：1. 停经9+月，阵发性下腹痛4+小时。
2. 宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。
腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。
肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。
3. 辅助检查：暂缺4. ……..。
科室：妇产科姓名：XXX 年龄病室：4-2 住院号：鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
或1. …………….。
妇科首次病程记录4
病
例
续
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姓名 张艳梅 科别 妇科 次病程记录 2010-5-20 9:30 病历特点： 1.中年女性患者 2.阴道分泌物增多伴小腹坠痛感半年，加重一周 3.专科检查：已婚已产型，阴道通畅，宫颈囊肿，伴有颗粒状突起，，附件区未触 及明显包块，宫旁压痛阳性。 辅助检查：阴式彩超：子宫后壁肌层内见1.4x1.2和0.7x0.6cm低回声结节；宫颈内见 肌瘤结节；阴道镜检宫颈散在充血点，宫颈内见囊肿。血常规：正常 初步诊断：1.急性盆腔炎
2.慢性宫颈炎、宫颈囊肿 3.子宫多发性肌瘤 诊断依据 1.女性患者有阴道分泌物增多伴小腹坠痛感半年，加重一周的病史 2.查体:附件区可触及包块有触痛 3.阴道镜检查：宫颈见囊肿宫颈有散在充血点， 4.超声检查：子宫后壁肌层见1.4*1.2，0.7*0.6cm的低回声结节，右侧附件区可内 见多个大 1.9x1.2cm的无回声囊。 鉴别诊断： 1.子宫腺肌病 子宫腺肌病也表现为子宫增大，月经过多，重要的鉴别点是子宫 腺肌病的临床症状特点突出是进行性加重的痛经 2.子宫内膜癌 子宫内膜癌常见症状是不规则阴道出血，并有子宫增大，好发于老 年妇女以绝经后出血为多见子宫内膜癌子宫为一致性增大，质较常规作诊断性刮宫可 以排除子宫内膜癌。 诊疗原则： 1.完善相关检查明确诊断（宫颈刮片、TCT、尿道分泌物常规及培养等） 2.抗感染 3.局部药物及物理治疗 4.宫颈囊肿手术治疗 5.对症治疗
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医师：刘静
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科室：妇产科姓名：XXX 年龄病室：4-2 住院号：
2012-02-11.11：20
孕妇xxx，22岁，已婚，住xxx，因停经X+x月，阵发性下腹痛X+小时，于2012年02月11日11：00步行入院。
病例特点：
1. 育龄妇女，G4P1，现有一女孩，体健。
2. 平素月经规则，LMP2011-05-07，EDC2012-02-14，停经后有恶心呕吐等早孕反应，持续约一个月。
孕4+月自觉胎动至今，孕期产前外院检查无特殊。
孕期食欲睡眠好，能胜任一般家务劳动，孕期无头晕、头痛，无阴道流血，流水，于2012年2月11日6:00无诱因出现下腹痛，呈阵发性，无阴道流血、流水，遂于2012年2月11日11:00，在家人陪同下步行入院。
3. 平素体健，个人史无特殊，G4P1，丈夫体健，家族史无特殊。
4. 体格检查：T 36.5℃，P 80 次∕分，R 18次∕分，BP 120∕72mmHg ，神清，自动体位，，体查合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，心肺听诊无特殊，妊娠腹肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，脊柱无畸形，生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。
5. 产检：宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。
腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。
肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。
骨盆外测量24 cm - 26 cm- 19.5 cm- 9 cm。
6. 辅助检查：暂缺。
诊断：
G4P1G39+4WROT单胎临产
诊断依据：
1. 停经9+月，阵发性下腹痛4+小时。
2. 宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。
腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。
肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。
3. 辅助检查：暂缺
4. ……..。
科室：妇产科姓名：XXX 年龄病室：4-2 住院号：
鉴别诊断：
诊断明确，无需鉴别。
或
1. …………….。
2. …………….。
3. …………….。
4. …….。
治疗计划：
1. 完善相关检查
2. 严密监测生命体征，注意胎心音及产程进展情况。
3. 选择正确的分娩方式。
4. 母乳喂养知识宣教。
5. ……..。
医师签名：根据国家卫生部2010年3月1日，病历书写基本规范，首次病程记录应写病例特点；上述示例内容，供妇产科医师参考。
督察办公室
朱联俊
2013年9月26日。