妇产科首次病程记录
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科室：妇产科姓名：XXX 年龄病室：4-2 住院号：
2012-02-11.11：20
孕妇xxx，22岁，已婚，住xxx，因停经X+x月，阵发性下腹痛X+小时，于2012年02月11日11：00步行入院。
病例特点：
1. 育龄妇女，G4P1，现有一女孩，体健。
2. 平素月经规则，LMP2011-05-07，EDC2012-02-14，停经后有恶心呕吐等早孕反应，持续约一个月。孕4+月自觉胎动至今，孕期产前外院检查无特殊。孕期食欲睡眠好，能胜任一般家务劳动，孕期无头晕、头痛，无阴道流血，流水，于2012年2月11日6:00无诱因出现下腹痛，呈阵发性，无阴道流血、流水，遂于2012年2月11日11:00，在家人陪同下步行入院。
3. 平素体健，个人史无特殊，G4P1，丈夫体健，家族史无特殊。
4. 体格检查：T 36.5℃，P 80 次∕分，R 18次∕分，BP 120∕72mmHg ，神清，自动体位，，体查合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，心肺听诊无特殊，妊娠腹肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，脊柱无畸形，生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。
5. 产检：宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。骨盆外测量24 cm - 26 cm- 19.5 cm- 9 cm。
6. 辅助检查：暂缺。
诊断：
G4P1G39+4WROT单胎临产
诊断依据：
1. 停经9+月，阵发性下腹痛4+小时。
2. 宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。
3. 辅助检查：暂缺
4. ……..。
科室：妇产科姓名：XXX 年龄病室：4-2 住院号：
鉴别诊断：
诊断明确，无需鉴别。或
1. …………….。
2. …………….。
3. …………….。
4. …….。
治疗计划：
1. 完善相关检查
2. 严密监测生命体征，注意胎心音及产程进展情况。
3. 选择正确的分娩方式。
4. 母乳喂养知识宣教。
5. ……..。
医师签名：根据国家卫生部2010年3月1日，病历书写基本规范，首次病程记录应写病例特点；上述示例内容，供妇产科医师参考。
督察办公室
朱联俊
2013年9月26日