左侧基底节区脑出血护理查房
基底节出血护理查房
基底节出血护理查房基底节出血是指位于脑干基底节区的出血，是一种严重的神经系统疾病。
护理查房是对患者病情的全面评估，包括生理状况、意识状态、神经系统功能、并发症等。
本文将从患者病情评估、护理干预措施和并发症预防等方面介绍基底节出血护理查房。
一、病情评估1.生命体征监测：监测患者的体温、心率、血压、呼吸频率等生命体征的变化。
特别注意血压的控制，避免出现高血压引发再次出血。
2.意识状态评估：评估患者的意识状态，包括清醒程度、反应能力和定向力。
注意观察患者是否存在意识改变的表现，如嗜睡、昏迷等。
3.神经系统功能评估：评估患者的瞳孔大小、对光反应、肌力、感觉和语言功能等。
尤其需要注意患者的运动功能是否受限制或出现偏瘫。
4.心电监测：对患者进行心电监测，及时发现心律失常等情况。
5.血气分析：监测患者的血气分析结果，包括动脉血氧饱和度、酸碱平衡等指标。
二、护理干预措施1.安心呼吸道：保持患者的呼吸道通畅，保障气道通畅对于患者的生命至关重要。
需要定期翻身和吸痰，防止分泌物堵塞呼吸道。
2.液体管理：根据患者的体征和实验室检查结果，调整患者的液体入量，保持水电解质平衡。
3.降低颅内压：严密监测患者的颅内压，根据医嘱及时给予降低颅压的药物，如麻黄碱、曲安奈德等。
4.摆脱纤溶治疗：对于合适的患者，可根据医嘱给予纤溶治疗，以减少血块形成并防止血管再次堵塞。
5.防止感染：严格实施无菌操作，定期更换患者的血管通路，避免交叉感染的发生。
6.营养支持：根据患者的胃肠道功能情况，合理调整患者的膳食，并根据需要给予营养支持。
三、并发症预防1.褥疮预防：定时翻身、皮肤护理、减少摩擦等措施，预防褥疮的发生。
2.导尿管相关感染预防：定期清洁导尿管，严格护理手卫生，避免导尿管引起的感染。
3.急性肾损伤预防：定期监测患者的尿量和尿液情况，保持患者的水电解质平衡。
4.肺部感染预防：合理使用抗生素，定期评估患者的呼吸道情况，及时清除分泌物，预防肺部感染的发生。
基底节脑出血护理查房课件
尿路感染
患者排尿功能受限，需长期留置尿管，易引 发尿路感染。
深静脉血栓
患者肢体活动减少，血液流速减慢，易形成 深静脉血栓。
预防措施制定和执行
肺部感染预防
定期为患者翻身、拍背，促进痰液排出 ；保持室内空气流通，减少感染机会。
压疮预防
保持患者皮肤清洁干燥，定期更换体 位和床垫；使用气垫床等减压设备，
减少局部受压。
严密观察病情变化
持续监测患者的意识、瞳 孔、生命体征等，及时发 现并处理异常情况。
颅内压监测
对于病情较重的患者，可 进行颅内压监测，以及时 了解颅内压变化情况。
记录出入量
准确记录患者的出入量， 包括尿量、呕吐物量、引 流量等，以评估患者的体 清除患者口鼻分泌物和呕吐 物，保持呼吸道通畅，防止窒息
患者出现尿频、尿急、尿痛等症状时，及时留取尿标本送检，协助医 生进行抗感染治疗。
压疮应急处理
发现患者皮肤出现红肿、破损等压疮表现时，及时采取减压措施，保 持皮肤清洁干燥，促进愈合。
深静脉血栓应急处理
患者出现肢体肿胀、疼痛等症状时，及时报告医生，协助进行抗凝、 溶栓等治疗。
07
总结回顾与展望未来发 展趋势
03
护理评估与计划制定
患者情况评估
01
02
03
生命体征监测
密切观察患者的体温、脉 搏、呼吸和血压变化，及 时发现异常情况。
神经系统评估
评估患者的意识状态、瞳 孔大小及反应、肌力及肌 张力等，了解病情严重程 度。
并发症风险评估
评估患者发生肺部感染、 深静脉血栓、压疮等并发 症的风险，制定相应的预 防措施。
护理问题识别
颅内压增高
语言及认知障碍
观察患者头痛、呕吐等颅内压增高症 状，及时采取措施降低颅内压。
脑出血护理查房
脑出血护理查房令狐采学病情简介：患者 xxx 女性 76岁，以“言语含糊，右侧肢体无力3小时”为主诉于2010-4-22-.9：00平车入院，缘于3小时前患者家属发现患者于床上自言自语，说话含糊不清，右侧肢体无力不能从床上抬起，伴头痛，无头晕，视物旋转，无恶心，呕吐，无神志不清，无胸闷痛，遂急诊于我院，门诊测血压120/80mmhg 急查颅脑CT提示“左基底节区出血”，为进一步诊治，拟“脑出血”收住院，入院查体：神志清楚，T37.2°C，P85次/分，R20次/分，Bp170/80mmHg，HR85次/分，律齐，腹软。
无压痛，双下肢无浮肿；神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，无震颤。
颈部无抵抗，右侧肢体肌力Ⅱ级，右上肢肌张力低，右下肢肌张力稍增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征，布氏征阴性。
颅脑CT提示“左侧基底节区脑出血出血量约7ml”既往史：体检发现血压升高8年余，否认结核，乙肝等传染病，否认家族遗传病。
辅助检查：血常规WBC8.6*109/L，NE52.5%，肾功、电解质、岀凝血指标正常， MB173.0ng/ml，床边心电图示窦性心律，频发房性早搏，部分导联ST-T改变。
诊疗计划：1、予一级护理，监测血压，心率，血氧饱和度，监测患者神志，呼吸，瞳孔q2h；2、卧床休息，保持大便通畅，避免用力，注意避免误吸的发生，注意翻身，预防褥疮。
3、患者脑出血诊断明确，且已超过六小时，故予20%甘露醇125mlq8h加压静滴脱水，极化液消除自由基，马来酸桂哌齐特改善脑细胞代谢，以及雷贝拉唑口崩片制酸保护胃黏膜。
4、患者烦躁，予非那根镇静对症治疗，查血中性粒细胞比值较高，有咳嗽、咳痰，考虑存在发病时误吸引起肺部炎症，考虑有革兰氏阴性菌感染，予光普抗生素头孢曲松静滴抗感染。
留置鼻饲管预防误吸的发生。
患者于4月23日晚出现排尿困难，给予导尿，留置尿管，并予生理盐水膀胱冲洗，右眼球结膜充血，予鱼腥草滴眼液对症处理，大便干硬，予便秘舒对症；4月25日血压波动于95-127/62-80mmHg，处于正常偏低水平，给予调整脱水方案，改为甘露醇125ml q12h,加用甘油果糖250ml qd 与甘露醇间隔脱水，26日血压波动于107-140/67-95mmHg，之后血压均处于正常水平，于5月3日停用脱水剂。
基底节脑出血护理查房
降低颅内压
03
抬高床头15°～30°，遵医嘱使用脱水剂，缓解头痛、呕吐等颅
内压增高症状。
康复护理
肢体功能康复
协助患者进行被动和主动的肢体活动， 促进肌肉和关节功能恢复。
语言康复
进行口语表达和听力训练，鼓励患者进 行简单的语言沟通。
认知康复
观察患者认知功能的变化，进行记忆、 思维等认知能力的训练。
心理康复
提升患者满意度
通过控制血糖和血压等措施，可减少再次出 血等并发症的发生。
有效的健康教育可以改善护患关系，提高患 者的满意度。
THANK YOU.
病因和病理
病因
高血压、脑动脉硬化、脑血管畸形等血管病变，以及用力过猛、情绪激动等 诱因。
病理
基底节区域神经纤维密集，出血后血肿压迫神经纤维，导致神经元死亡和功 能障碍。
诊断与治疗
诊断
通过头颅CT、MRI等影像学检查，结合病史和临床表现进行诊断。
治疗
主要包括药物治疗、手术清除血肿、康复治疗等措施，治疗目标是降低颅内压、 控制血压、预防并发症，以及促进神经功能恢复。
3
饮食调节
患者应选择易消化、营养丰富的食物，避免刺 激性食物和饮料。
05
健康教育
患者教育
疾病知识
01
让患者了解基底节脑出血的病因、症状、治疗方法及可能并发
症。
心理支持
02
关注患者的心理状态，给予必要的心理干预和支持。
康复训练
03
指导患者进行适当的康复训练，如肢体活动、语言训练等。
健康教育内容
饮食调整
2023
基底节脑出血护理查房
目录
• 概述 • 护理评估 • 护理措施 • 并发症的预防与护理 • 健康教育
基底节脑出血护理查房ppt
针对家属的健康教育
1 2
疾病认知
向家属介绍基底节脑出血的病因、症状、治疗 方法等知识，帮助其全面了解疾病。
心理支持
向家属传递心理支持和护理技巧，帮助其更好 地照顾患者，减轻患者的痛苦。
3
照顾技能指导
教育家属如何正确照顾患者，包括正确喂食、 翻身、按摩等技巧，以减少并发症的发生。
社区与预防保健健康教育
05
健康教育
针对患者的健康教育
01
疾病认知
向患者介绍基底节脑出血的病因、症状、治疗方法等知识，帮助其全
面了解疾病。
02
心理疏导
针对患者可能出现的焦虑、恐惧等心理问题，进行心理疏导和情绪安
抚，增强患者的治疗信心。
03
生活方式指导
教育患者保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒
等，以降低再次发病的风险。
护理措施
常规护理措施
保持病房安静、舒适
01
创造一个安静、舒适的环境，有利于患者的休息和康复。
监测生命体征
02
密切监测患者的体温、心率、呼吸、血压等生命体征，以及瞳
孔和意识的变化。
定时翻身拍背
03
定期为患者翻身并拍背，以预防压疮和肺部感染。
针对心理问题的护理措施
心理疏导
了解患者的心理状态，倾听患者的诉求，针对性地进行心理疏导和干预。
乱。
04
护理难点与对策
常见护理难点
1 2 3
病人病情严重且复杂多变
基底节脑出血病情常常较为严重，且可能伴随 多种并发症，增加了护理的难度和风险。
病人认知和情感障碍
脑出血可能导致病人出现认知和情感上的障碍 ，如失语、失认、抑郁等，需要护士提供针对 性的心理护理。
基底节脑出血护理查房
预防肺部感染的发生，保持呼吸道通 畅，加强口腔护理，及时清除呼吸道 分泌物。
预防电解质紊乱的发生，及时纠正水 电解质失衡，做好记录。
CHAPTER 04
康复与运动和主动运动
在脑出血的早期阶段，主要进行被动运动，如按摩肢体、关节活动 等。随着病情好转，逐渐引导患者进行主动运动，如站立、行走等 。
提供健康咨询
为社区居民提供健康咨询服务，解答脑出血相关的问题，指导居民合理应对疾病 。
长期随访与复查建议
定期随访
对患者进行定期随访，了解患者的恢复情况，及时发现并处理可能出现的问题。
复查建议
根据患者的具体情况，建议其在一定时间内进行相关检查，如头颅CT、血压、血脂等，以便及时发现并处理可能 出现的问题。
基底节脑出血对患者及家属造成极大的心理压力，因此需要进 行心理疏导，帮助他们树立信心，积极配合治疗和护理。
根据患者的具体情况，制定合理的饮食计划，包括控制盐分摄 入、避免刺激性食物等。
指导患者合理安排休息与活动，避免过度劳累，保持良好的作 息时间。
社区健康教育
宣传脑出血的预防知识
通过社区宣传栏、讲座等形式，向社区居民普及脑出血的预防知识，提高居民的 健康意识。
教育患者学会管理情绪，如放松技巧、冥想等。
心理疏导
与患者进行沟通，了解其心理状况，鼓励其表达感受，以减轻焦虑和抑郁情绪 。
CHAPTER 05
健康教育
患者及家属的健康教育
疾病认知教育 心理疏导 饮食指导
活动与休息指导
向患者及家属详细介绍基底节脑出血的病因、发病机制、临床 表现、治疗方法及预后等，提高其对疾病的认知水平。
基底节脑出血护理查房
鼓励护士多参与基底节脑出血患者的护理工作，积累实践经验，提 高护理质量和效率。
加强团队协作
建立良好的团队协作机制，加强护士与医生、患者及家属之间的沟 通与协作，共同为患者提供优质的护理服务。
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限制液体入量
控制每日输液总量和速度，避免加重脑水肿。
预防并发症发生
预防肺部感染
定期翻身拍背，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰 ，预防肺部感染。
预防压疮
保持皮肤清洁干燥，定期更换体位和按摩受 压部位，预防压疮发生。
预防泌尿系感染
保持会阴部清洁干燥，及时更换尿垫和导尿 管，预防泌尿系感染。
预防下肢深静脉血栓形成
家属参与
鼓励家属积极参与患者的康复过程 ，提供情感支持和陪伴，减轻患者 的孤独感和心理压力。
05
并发症的预防与处理
肺部感染的预防与处理
保持呼吸道通畅
定期为患者翻身、拍背，鼓励患 者咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅
。
加强口腔护理
每日为患者进行口腔护理，保持 口腔清洁，减少口腔细菌滋生。
合理使用抗生素
根据患者病情及病原菌情况，合 理选择抗生素，控制肺部感染。
临床表现与症状
01
02
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04
头痛、恶心、呕吐：颅内压增 高的表现。
偏瘫、偏身感觉障碍：出血对 侧肢体运动和感觉功能受损。
失语、言语不清：语言中枢受 损的表现。
意识障碍：严重者可出现昏迷 。
治疗方案及效果评估
治疗方案
包括控制血压、降低颅内压、预防并发症等对症治疗，以及针对病因的治疗，如手术清除血肿等。
及时清除呼吸道分泌物
床头抬高
基底节脑出血护理查房
治疗原则
对症 处理
1、监测 生命体征 2、避免 诱发因素
降低 颅压
1、应用 脱水药物 2、控制 低钠血症
防止 再出 血
1、安静 休息 2、调控 血压
预防并 发症
1、防止 血管痉 挛 2、防止 脑积水
手术 治疗
1、清除 血肿
1
2
3
5
4
病例汇报
简述：
既往史： 长期大量吸烟史 高血压病两年 未曾服药 否认过敏史
卧床休息，抬高床头
1， 脑灌注 异常
观察病情，监测血压
遵医嘱用药
观察病情
2， 意识障 碍
基础护理
保证安全
护理措施
舒适体位
3，躯 体移动 障碍
肢体功能位
康复锻炼
肢体保护
护理措施
翻身扣背
4,肺部 感染
抗生素的使用
无菌操作
及时吸痰
护理措施
翻身，管路
3，皮肤 完整性受 损的危险
观察受压情况
保护措施
病例汇报
查体：
入院时，浅-中昏迷状态，强刺激 有睁眼动作，双瞳孔等大等圆 2mm，光反迟钝，右侧鼻唇沟变 浅，左侧肢体刺痛躲避反应，右 侧上肢刺痛屈曲，右下肢刺痛无 反应。
目前，患者嗜睡-昏睡状态，双瞳 孔等大等圆2mm，光反迟钝，左 侧肢体可以简单遵嘱运动；右侧 偏瘫，刺痛无反应，持续心电、 血氧饱和度、血压监测，生命体 征平稳，留置胃管、尿管各一根 ，妥善固定并通畅
1，吞咽功能评 估
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,2，肢体运动障碍的评估
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脑出血护理查房
脑出血护理查房脑出血是一种严重的神经系统疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。
对于脑出血患者，精心的护理至关重要，不仅可以提高治疗效果，还能减少并发症的发生，促进患者的康复。
以下是一次关于脑出血患者的护理查房记录。
一、病例介绍患者_____，男性，65 岁，因突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力 3 小时入院。
患者既往有高血压病史 10 余年，血压控制不佳。
入院时神志不清，格拉斯哥昏迷评分（GCS）7 分，右侧瞳孔直径 3mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径 2mm，对光反射灵敏。
头颅 CT 显示左侧基底节区出血，出血量约 40ml。
二、护理评估1、生命体征体温：378℃，提示可能存在感染或中枢性发热。
脉搏：98 次/分，节律整齐。
呼吸：22 次/分，稍快，可能与颅内压增高有关。
血压：180/110mmHg，过高的血压易导致再次出血。
2、神经系统意识状态：昏迷，对疼痛刺激有反应。
瞳孔：双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径 3mm，对光反射迟钝，提示颅内压增高。
肢体活动：右侧肢体肌力 0 级，左侧肢体肌力 4 级。
3、皮肤全身皮肤完整，无压疮。
4、管道患者带有吸氧管，氧流量 3L/min，鼻导管固定良好。
留置导尿管通畅，尿液清亮，无血尿。
5、心理社会患者家属表现出焦虑和担忧，对疾病的预后感到恐惧。
三、护理问题1、意识障碍与脑出血导致的脑组织损伤有关。
2、潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关。
3、体温过高与中枢性发热或感染有关。
4、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动受限有关。
5、有管道滑脱的危险与患者意识不清、躁动有关。
6、营养失调：低于机体需要量与昏迷、不能进食有关。
7、焦虑与担心患者病情及预后有关。
四、护理措施1、密切观察病情每 15 30 分钟测量生命体征一次，包括体温、脉搏、呼吸、血压，尤其要注意血压的变化，防止血压过高导致再次出血。
观察意识状态、瞳孔大小和对光反射，如发现患者意识障碍加重、瞳孔不等大或对光反射消失，应立即报告医生，警惕脑疝的发生。
左侧基底节区脑出血护理查房
护理问题及措施
现存首优护理问题
➢潜在并发症：生命体征改变的可能 ➢潜在并发症：颅内再出血、脑疝、脑梗、心梗、肺栓 ➢清理呼吸道低效：予呼吸形态改变有关 ➢感染：与肺部感染有关
现存中优护理问题
➢误吸：予呼吸形态改变有关 ➢便秘：与长期卧床有关 ➢有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、消瘦、肢体偏瘫有关 ➢焦虑：与担心病情的预后有关
3.感染
1、严格无菌操作。 2．密切监测患者血尿常规、痰培养、胸片等检查结果，遵医嘱正确使用抗感染药物 3．保证营养的摄入，増加机体对感染的抵抗能力 4．加强肺部护理管理，及时清理呼吸道 5．加强医护人员无菌观念及手卫生观念，防止交叉感染
4.误吸
➢保持呼吸道通畅，进食取端坐卧位 ➢饭前饭后30min禁止翻身拍背， ➢如发生误吸，应立即吸出口鼻中的分泌物
同时可时可显示血肿的部位显示血肿的部位大大小小是是否有脑移位及有无破入脑室系否有脑移位及有无破入脑室系统统csfcsf检查检查无无ctct的单位或无明显颅压增高的患者可慎重进行腰穿的单位或无明显颅压增高的患者可慎重进行腰穿脑出血患者脑脊液压力常增高多呈血性脑出血患者脑脊液压力常增高多呈血性脑脑血管造影血管造影适适用于寻找出血原因如脑血管畸形脑动脉瘤脑用于寻找出血原因如脑血管畸形脑动脉瘤脑底异底异常血管网常血管网等等对对高血压脑出血的病人极少需作脑血管造影术高血压脑出血的病人极少需作脑血管造影术治疗一般治疗防止再出血控制血压控制脑水
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原发性高血压 脑血管畸形破裂
颅内动脉炎
颅内动脉瘤
脑出血 常见病因
颅内肿瘤出血
其他系统疾病
临床分类
根据出血部位进行以下分类 （1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位。 • 壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占60%-65%。 • 丘脑出血：占脑出血20%。 • 尾状核头出血 （2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%。 （3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%。 （4）小脑出血 （5）脑室出血
左侧基底节区出血破入脑室患者的护理查房精选全文
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人工气道护理及吸痰技术
1、呼吸道的护理：总结的经验是一吸、二拍、三吸。一吸即吸入药物， 通过气管滴药或喷雾吸入，使痰液变稀释易于咳出。二拍即翻身拍背，吸 入药物后协助病人翻身，叩击背部，叩背时要按自下而上、由外到内的顺 序进行，手呈勺状以增加共振力量。三吸即吸痰，无力咳痰或昏迷病人应 予吸痰。
• ③注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、 呕血、便血、尿量减少等症状，遵医嘱给予保护 胃黏膜的药物，如奥美拉唑。
• 患者未出现上诉并发症。
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5、继发复发出血的危险
• 1.降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高30度， 以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量 吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速 输入，认真记录24H出入量；给与定时翻身、扣背、 吸痰，保持呼吸道通常
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• 壳核、基底节区出血
• 壳核、基底节区出 血是最常见的高血压脑 出血的部位，多损及内 囊，病人常 有头和眼转 向出血病灶侧，呈"凝 视病灶"状和"三偏"症状， 即偏瘫、偏身感觉障碍 和偏盲。
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• 出血对侧的肢体发生瘫痪，早期瘫痪侧肢 体肌张力、腱反射降低或消失，以后逐渐 转高，上肢呈屈曲内收，下肢伸展强直， 腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病理反 射阳性，为典型的上运动神经元性偏瘫。 出血灶对侧偏身的感觉减退，针刺肢体、 面部时无反应或反应较另一侧迟钝。如病 人神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧 同向偏盲。若血肿破入侧脑室，甚至充填 整个侧脑室即为侧脑室铸型，其预后不良。8
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临床表现
与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关 一般表现：突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。
➢ 典型的基底节出血可出现“三偏征” ➢ 丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。 ➢ 脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、
眼球固定，针尖样大小，注意呼吸，危急生命。 ➢ 小脑出血多表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛,眩晕,频繁呕吐，眼球震颤及共济失
调 ➢ 额叶、颞叶出血：精神症状，认知障碍，抽搐。
相关检查
CT/MRI检查 发病后立即出现高密度影，可与脑梗死鉴别；同时可显示血肿的部位、
大小， 是否有脑移位及有无破入脑室系统
CSF检查
无CT的单位或无明显颅压增高的患者可慎重进行腰穿， 脑出血患者脑脊液压力常增高，多呈血性
脑血管造影 适用于寻找出血原因，如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑底异常血管网等，
对高血压脑出血的病人极少需作脑血管造影术
治疗
一般治疗
防止再出血 控制血压 控制脑水肿降低颅内压 对症治疗
保守治疗 手术治疗
原则：防止再出血，控制脑水肿，降低 颅内压，维持机体功能，防止并发症
患者现GCS12分，双瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射均迟钝， Caprini评分8分，Barden评分13分，Barthel评分30分，导管滑脱评分8 分，坠床评分2分，肌力评级：左侧肢体肌力4级，右侧肢肌体力2级，予 一级护理，软食，予醒脑、营养神经，活血、补充电解质等支持治疗，实 验室检查无特殊异常。
护理问题及措施
现存首优护理问题
➢潜在并发症：生命体征改变的可能 ➢潜在并发症：颅内再出血、脑疝、脑梗、心梗、肺栓 ➢清理呼吸道低效：予呼吸形态改变有关 ➢感染：与肺部感染有关
现存中优护理问题
➢误吸：予呼吸形态改变有关 ➢便秘：与长期卧床有关 ➢有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、消瘦、肢体偏瘫有关 ➢焦虑：与担心病情的预后有关
6.有皮肤完整性受损的危险
▪ 向病人家属讲述皮肤完整性受损发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出 液浸渍等
▪ 每2h翻身，保持衣被清洁干燥，床单平整 ▪ 及时更换汗湿、渗湿的衣被，避免物理、化学刺激。 ▪ 观察骨隆凸处皮肤受压情况，使用防压力性损伤工具如减压贴等 ▪ 增加饮食营养，病情允许的情况下，尽早下床活动
遵医嘱使用甘露醇等脱水剂降低颅内压。
2.清理呼吸道低效
➢保持呼吸道通畅，取舒适卧位 ➢1-2h翻身拍背1次，以使呼吸道痰痂松脱，便于咳出 ➢遵医嘱雾化吸入每日4次，予解痉化痰药吸入 ➢保持病室清洁，每日开窗通风，室温维持在18-22 ℃，湿度60-65%， ➢遵医嘱按时按量使用抗生素 ➢严格病房管理，限制探视，减少人员流动，注意手卫生，控制交叉感染
10.有废用综合征的危险
▪ 重视患侧刺激与保护，保持患者肢体处于功能位 ▪ 1-2h翻身，协助交换身体姿势 ▪ 早期进行关节锻炼 ▪ 综合康复治疗：如针灸理疗等
8.自理能力缺陷&躯体移动障碍
▪ 根据病情和活动能力，制定活动计划 ▪ 协助患者洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理 ▪ 每2小时协助病人翻身一次，翻身后将病人肢体抬高放置功能位 ▪ 做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心
知识拓展
预防和控制多重耐药菌的传播
隔离措施
1. 医生开接触隔离医嘱 2. 隔 时离 床： 边单 隔间 离隔离，或相同耐药菌安置予同一病室，没有条件 3. 床头及病历上有接触隔离标识，在病人手腕带划一横线标识 4. 床边备速干手消毒剂，严格执行手卫生。 5. 接触患者血液、体液时戴手套，可疑喷溅戴面罩，穿隔离衣 6. 听诊器、血压计、体温表等专人专用 7. 床单元物表每日清洁消毒2次 8. 集体诊疗护理操作时安排在最后进行 9. 正确使用抗菌药物 10.生活垃圾按医疗垃圾处理 11.对患者及家属宣教：洗手，保持环境清洁等 12.外出检查及转科患者做好接触隔离交接班
入院诊断：
1、 左侧基底节区出血 2、 高血压病3级极高危组
病情进展
▪ 03-01 15：20 血压172/102mmHg，予乌拉地尔以4mg/h持续泵入，烦躁不安予右美应用，
▪ 03-02 4:05 SPO2：87%予口咽通气道应用，
▪
8:00复查CT示：左侧基底节区脑出血较前未明显增多，周围组织水肿，脑肿胀，但双
7.焦虑
▪ 1.主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，
▪ 2.在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意 义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。
▪ 3.做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。 （1）心理支持法： ①充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心 的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实；②对于病人的想法，护士给予 相应的分析与解释，缓解其焦虑情绪；③给予积极暗示，介绍同病种、已 恢复的患者与其交谈；④多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并 不孤单
现存次优护理问题
➢潜在并发症：下肢深静脉血栓 ➢潜在并发症：电解质紊乱 ➢有废用综合征的危险：与脑出血所致运动障碍有关 ➢躯体移动障碍：与偏瘫有关 ➢自理能力缺陷：与躯体活动障碍有关
1.潜在并发症
密切观察病情变化，及时发现颅内压增高的表现，头痛、呕吐、 和视神经乳头水肿是颅内压增高的三主症。
密切观察病人的意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症、尿 量等变化。
主要治疗
控制血压
改善神经 功能代谢
维持循环 稳定
防治肺部 感染
加强功能 锻炼
疾病相关知识
疾病概述
✓ 定义
脑出血是指脑实质内或脑室内自发性出血 的疾病，以高血压动脉粥样硬化出血最多见
✓ 发病率
脑卒中是发达国家人群死亡的第三位常见 原因，脑出血占脑卒中的20%
✓ 好发人群
该病多见于50岁以上，男性大于女性，北 方多于南方，好发于寒冷季节
5.便秘
▪ 增加病人食物中的纤维素含量 ▪ 给予充分的液体：根据病情，每天饮水1500∽2000ml。 ▪ 每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。 ▪ 遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。 ▪ 向病人家属解释预防和处理便秘的必要措施，并强调预防的有效性和重要性。 ▪ 观察排便．密切监测患者血尿常规、痰培养、胸片等检查结果，遵医嘱正确使用抗感染药物 3．保证营养的摄入，増加机体对感染的抵抗能力 4．加强肺部护理管理，及时清理呼吸道 5．加强医护人员无菌观念及手卫生观念，防止交叉感染
4.误吸
➢保持呼吸道通畅，进食取端坐卧位 ➢饭前饭后30min禁止翻身拍背， ➢如发生误吸，应立即吸出口鼻中的分泌物
手术治疗
目的:清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止 和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。
时机:早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿 对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。
适应症:
➢ 出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下，壳核（外囊） 及小脑出血。 ➢ 出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML既有手术指征。 ➢ 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加 深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗 ➢ 其它：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，≥200/100mmhg眼底 出血，病前有心肺肾等严重疾患者，脑疝晚期，双侧瞳孔散大这及脑干出血者多 不适于手术。
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原发性高血压 脑血管畸形破裂
颅内动脉炎
颅内动脉瘤
脑出血 常见病因
颅内肿瘤出血
其他系统疾病
临床分类
根据出血部位进行以下分类 （1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位。 • 壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占60%-65%。 • 丘脑出血：占脑出血20%。 • 尾状核头出血 （2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%。 （3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%。 （4）小脑出血 （5）脑室出血
既往史：高血压病史4年，自服药物治疗，血压控制不详 无糖尿病史，无药物过敏史
入院查体
T:36.6℃，P：105次/分，R：20次/分，BP：172/102mmHg ➢ 神志昏迷，GCS：8分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝 ➢右侧中枢性面舌瘫，口角歪斜，颈抵抗 ➢呼吸规则，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干、湿 ➢左侧肢体肌力4级；右侧肢体肌力1级，
肺广泛渗出性改变，考虑急性神经源性肺水肿，请ICU会诊
▪
10:25 SPO2 92%，予床旁行气管插管
▪
16:20转入ICU继续治疗
▪ 03-06 15:30行气管切开术 ▪ 03-08 接获细菌室危急值“鲍曼不动杆菌多重耐药”危急值
▪ 03-09 9：30转回我科
▪ 03-22 拔除气管切开
病情进展
左侧基底节区脑出血护理查房
目录
01 病史介绍 02 疾病相关知识 03 护理问题及措施 04 知识拓展
病史介绍
病史介绍
杨玉梅
女 46岁
床号：09 住院号：201911557
2019-03-01 15:20 因“突发意识不清5小时余”入院
现病史：外院CT示 左侧基底节区出血 高血压病3级极高危组
8.潜在并发症：下肢深静脉血栓
▪向家属讲解深静脉血栓形成要素 ▪使双下肢处于功能位，定时被动活动、按摩等，并适当抬高 ▪禁止双下肢穿刺进行长期输液或输入脂肪乳等高浓度药物 ▪多饮水，低盐低脂饮食 ▪指导患者及家属进行踝泵运动 ▪ 早期发现，观察下肢有无肿胀
9.潜在并发症：电解质紊乱
▪ 记录24h尿量，尿量＞200ml/h 及时汇报医生处理 ▪ 监测血电解质的变化，特别钾、钠、氯是否异常 ▪ 密切观察患者的意识瞳孔 ▪ 遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及时通知医生 ▪ 遵医嘱按时补充电解质及液体 ▪ 观察病人用药后的反应