左侧基底节区脑出血护理查房

5.便秘
▪ 增加病人食物中的纤维素含量 ▪ 给予充分的液体：根据病情，每天饮水1500∽2000ml。 ▪ 每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。 ▪ 遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。 ▪ 向病人家属解释预防和处理便秘的必要措施，并强调预防的有效性和重要性。 ▪ 观察排便形态的改变
知识拓展
预防和控制多重耐药菌的传播
隔离措施
1. 医生开接触隔离医嘱 2. 隔 时离 床： 边单 隔间 离隔离，或相同耐药菌安置予同一病室，没有条件 3. 床头及病历上有接触隔离标识，在病人手腕带划一横线标识 4. 床边备速干手消毒剂，严格执行手卫生。 5. 接触患者血液、体液时戴手套，可疑喷溅戴面罩，穿隔离衣 6. 听诊器、血压计、体温表等专人专用 7. 床单元物表每日清洁消毒2次 8. 集体诊疗护理操作时安排在最后进行 9. 正确使用抗菌药物 10.生活垃圾按医疗垃圾处理 11.对患者及家属宣教：洗手，保持环境清洁等 12.外出检查及转科患者做好接触隔离交接班
8.潜在并发症：下肢深静脉血栓
▪向家属讲解深静脉血栓形成要素 ▪使双下肢处于功能位，定时被动活动、按摩等，并适当抬高 ▪禁止双下肢穿刺进行长期输液或输入脂肪乳等高浓度药物 ▪多饮水，低盐低脂饮食 ▪指导患者及家属进行踝泵运动 ▪ 早期发现，观察下肢有无肿胀
9.潜在并发症：电解质紊乱
▪ 记录24h尿量，尿量＞200ml/h 及时汇报医生处理 ▪ 监测血电解质的变化，特别钾、钠、氯是否异常 ▪ 密切观察患者的意识瞳孔 ▪ 遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及时通知医生 ▪ 遵医嘱按时补充电解质及液体 ▪ 观察病人用药后的反应
临床表现
与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关 一般表现：突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。
➢ 典型的基底节出血可出现“三偏征” ➢ 丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。 ➢ 脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、
7.焦虑
▪ 1.主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，
▪ 2.在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意 义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。
▪ 3.做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。 （1）心理支持法： ①充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心 的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实；②对于病人的想法，护士给予 相应的分析与解释，缓解其焦虑情绪；③给予积极暗示，介绍同病种、已 恢复的患者与其交谈；④多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并 不孤单
手术治疗
目的:清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止 和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。
时机:早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿 对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。
适应症:
➢ 出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下，壳核（外囊） 及小脑出血。 ➢ 出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML既有手术指征。 ➢ 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加 深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗 ➢ 其它：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，≥200/100mmhg眼底 出血，病前有心肺肾等严重疾患者，脑疝晚期，双侧瞳孔散大这及脑干出血者多 不适于手术。
既往史：高血压病史4年，自服药物治疗，血压控制不详 无糖尿病史，无药物过敏史
入院查体
T:36.6℃，P：105次/分，R：20次/分，BP：172/102mmHg ➢ 神志昏迷，GCS：8分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝 ➢右侧中枢性面舌瘫，口角歪斜，颈抵抗 ➢呼吸规则，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干、湿 ➢左侧肢体肌力4级；右侧肢体肌力1级，
现存次优护理问题
➢潜在并发症：下肢深静脉血栓 ➢潜在并发症：电解质紊乱 ➢有废用综合征的危险：与脑出血所致运动障碍有关 ➢躯体移动障碍：与偏瘫有关 ➢自理能力缺陷：与躯体活动障碍有关
1.潜在并发症
密切观察病情变化，及时发现颅内压增高的表现，头痛、呕吐、 和视神经乳头水肿是颅内压增高的三主症。
密切观察病人的意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症、尿 量等变化。
肺广泛渗出性改变，考虑急性神经源性肺水肿，请ICU会诊
▪
10:25 SPO2 92%，予床旁行气管插管
▪
16:20转入ICU继续治疗
▪ 03-06 15:30行气管切开术 ▪ 03-08 接获细菌室危急值“鲍曼不动杆菌多重耐药”危急值
▪ 03-09 9：30转回我科
▪ 03-22 拔除气管切开
病情进展
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原发性高血压 脑血管畸形破裂
颅内动脉炎
颅内动脉瘤
脑出血 常见病因
颅内肿瘤出血
其他系统疾病
临床分类
根据出血部位进行以下分类 （1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位。 • 壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占60%-65%。 • 丘脑出血：占脑出血20%。 • 尾状核头出血 （2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%。 （3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%。 （4）小脑出血 （5）脑室出血
患者现GCS12分，双瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射均迟钝， Caprini评分8分，Barden评分13分，Barthel评分30分，导管滑脱评分8 分，坠床评分2分，肌力评级：左侧肢体肌力4级，右侧肢肌体力2级，予 一级护理，软食，予醒脑、营养神经，活血、补充电解质等支持治疗，实 验室检查无特殊异常。
左侧基底节区脑出血护理查房
目录
01 病史介绍 02 疾病相关知识 03 护理问题及措施 04 知识拓展
病史介绍
病史介绍
杨玉梅
女 46岁
床号：09 住院号：201911557
2019-03-01 15:20 因“突发意识不清5小时余”入院
现病史：外院CT示 左侧基底节区出血 高血压病3级极高危组
3.感染
1、严格无菌操作。 2．密切监测患者血尿常规、痰培养、胸片等检查结果，遵医嘱正确使用抗感染药物 3．保证营养的摄入，増加机体对感染的抵抗能力 4．加强肺部护理管理，及时清理呼吸道 5．加强医护人员无菌观念及手卫生观念，防止交叉感染
4.误吸
➢保持呼吸道通畅，进食取端坐卧位 ➢饭前饭后30min禁止翻身拍背， ➢如发生误吸，应立即吸出口鼻中的分泌物
主要治疗
控制血压
改善神经 功能代谢
维持循环 稳定
防治肺部 感染
加强功能 锻炼
疾病相关知识
疾病概述
✓ 定义
脑出血是指脑实质内或脑室内自发性出血 的疾病，以高血压动脉粥样硬化出血最多见
✓ 发病率
脑卒中是发达国家人群死亡的第三位常见 原因，脑出血占脑卒中的20%
✓ 好发人群
该病多见于50岁以上，男性大于女性，北 方多于南方，好发于寒冷季节
入院诊断：
1、 左侧基底节区出血 2、 高血压病3级极高危组
病情进展
▪ 03-01 15：20 血压172/102mmHg，予乌拉地尔以4mg/h持续泵入，烦躁不安予右美应用，
▪ 03-02 4:05 SPO2：87%予口咽通气道应用，
▪
8:00复查CT示：左侧基底节区脑出血较前未明显增多，周围组织水肿，脑肿胀，但双
CSF检查
无CT的单位或无明显颅压增高的患者可慎重进行腰穿， 脑出血患者脑脊液压力常增高，多呈血性
脑血管造影 适用于寻找出血原因，如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑底异常血管网等，
对高血压脑出血的病人极少需作脑血管造影术
治疗
一般治疗
防止再出血 控制血压 控制脑水肿降低颅内压 对症治疗
保守治疗 手术治疗
原则：防止再出血，控制脑水肿，降低 颅内压，维持机体功能，防止并发症
10.有废用综合征的危险
▪ 重视患侧刺激与保护，保持患者肢体处于功能位 ▪ 1-2h翻身，协助交换身体姿势 ▪ 早期进行关节锻炼 ▪ 综合康复治疗：如针灸理疗等
8.自理能力缺陷&躯体移动障碍
▪ 根据病情和活动能力，制定活动计划 ▪ 协助患者洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理 ▪ 每2小时协助病人翻身一次，翻身后将病人肢体抬高放置功能位 ▪ 做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心
遵医嘱使用甘露醇等脱水剂降低颅内压。
2.清理呼吸道低效
➢保持呼吸道通畅，取舒适卧位 ➢1-2h翻身拍背1次，以使呼吸道痰痂松脱，便于咳出 ➢遵医嘱雾化吸入每日4次，予解痉化痰药吸入 ➢保持病室清洁，每日开窗通风，室温维持在18-22 ℃，湿度60-65%， ➢遵医嘱按时按量使用抗生素 ➢严格病房管理，限制探视，减少人员流动，注意手卫生，控制交叉感染
眼球固定，针尖样大小，注意呼吸，危急生命。 ➢ 小脑出血多表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛,眩晕,频繁呕吐，眼球震颤及共济失
调 ➢ 额叶、颞叶出血：精神症状，认知障碍，抽搐。
相关检查
CT/MRI检查 发病后立即出现高密度影，可与脑梗死鉴别；同时可显示血肿的部位、
大小， 是否有脑移位及有无破入脑室系统
护理问题及措施
现存首优护理问题
➢潜在并发症：生命体征改变的可能 ➢潜在并发症：颅内再出血、脑疝、脑梗、心梗、肺栓 ➢清理呼吸道低效：予呼吸形态改变有关 ➢感染：与肺部感染有关
现存中优护理问题
➢误吸：予呼吸形态改变有关 ➢便秘：与长期卧床有关 ➢有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、消瘦、肢体偏瘫有关 ➢焦虑：与担心病情的预后有关
6.有皮肤完整性受损的危险
▪ 向病人家属讲述皮肤完整性受损发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出 液浸渍等
▪ 每2h翻身，保持衣被清洁干燥，床单平整 ▪ 及时更换汗湿、渗湿的衣被，避免物理、化学刺激。 ▪ 观察骨隆凸处皮肤受压情况，使用防压力性损伤工具如减压贴等 ▪ 增加饮食营养，病情允许的情况下，尽早下床活动