CRRT在危重患者中的应用

滤器
灌流器
HF+HP
吸附
500
5000
调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡, 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗
50000
弥散
弥散是溶质通过 半透膜的一种方式, 主要驱动力是浓度 差。在一个限定的 分布空间，半透膜 两侧的物质有达到 相同浓度的趋势。
扩散/弥散作用
连续性血液净化命名的发展
CAVH 连续性动静脉血液滤过 Continuous Arterio-Venous Hemofiltration CRRT 连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy CBP 连续性血液净化(连续性肾脏替代治疗) Continuous Blood Purification MOST 多器官支持治疗 Multi-Organs Support Therapy SCU/SCUF 缓慢连续超滤
因此在监护病房对ARE和（或）MODS病人的抢救治疗日益重要。 连续性治疗更加接近的模仿自然肾脏机能去治疗ARE；随着时间，
能清除大量的液体和废物。 持续、稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢。 血液动力学不稳定的病人仍能很好的耐受连续性治疗。
血液动力学稳定 更符合生理的血液净化方式 更好地维持液体平衡
作用机制
3.调节机体内环境平衡； 4.组织间隙液的置换作用； 5.改善组织的氧供和氧利用； 6.保护血管内皮细胞功能； 7.免疫功能的调节作用； 8.其它：改善肠道屏障功能不全的作用
分子/溶质运转机理
扩散/弥散作用 对流作用 吸附作用
体内毒素清除主要机制
溶质清除
透析器
高通透析器
HF 对流
HD 弥散
炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。
TPE(治疗性血浆替换)
新鲜血浆或血浆替代品 废弃血浆
连续稳定地清除水分，纠正维持 人体体液平衡状态
CRRT治疗的特点： 净超滤率可以很低1-2ml/min 胶体渗透压变化程度小 基本无输液限制 CRRT的优点在于血液和透析液流速缓慢，对心血管系统的影响小，
Slow Continuous UltraFiltration
CRRT：是一种在几小时，甚至几天的时间里连续 不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透 析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的 水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡， 清除部分对身体有害的成分替代部分肾脏功能的 体外血液净化治疗方法。
2003年，第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出一下观点： Emerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute
renal failure 2004年，第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出MOST的概念
正常人尿液生成主要是通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收 及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理，但 没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与细 胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。
血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经 体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和 溶质，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质 溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾 小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能， 而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。
CVVH 性介质）以及超滤水分（心衰）
血液灌流
•清除蛋白结合率高的物质
（中毒）
血浆置换 •自身免疫性疾病
治疗模式的选择
SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治 疗；
CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分 子溶质的患者；
CHFD适用于ARF伴高分解代谢者； CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓
抗凝剂
名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间
治疗前病情评估
1、选择合适的治疗对象，以保证CRRT 的有 效性及安全性。
2、患者是否需要CRRT治疗应由有资质的医 师决定，并负责患者的筛选、治疗方案的 确定等。
3、最佳血液净化模式和持续时间的选择必须 基于其效果和费用。
治疗时机
➢ AKI患者SCr＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/ (kg.h)，持续24h以上， 或无尿达12h；重症AKI患者SCr增至基线水平2～3 倍，或尿量＜ 0.5ml /(kg.h), 时间达12h，即可行CRRT。
CRRT无绝对禁忌症，但存在以下情况时应 慎重： 无法建立合适的血管通路； 严重的凝血功能障碍； 严重的活动性出血，特别是颅内出血。
操作前的准备 操作中的注意事项 常见报警及处理
需要明确的事项
了解患者：
CRRT模式
置换液
超滤率〔（置换液+超滤）/血流速〕﹤20%
避免血液过于浓缩
决定于置换液流速(即在 固定时间内的置换量)
吸附作用
溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活 性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 有些膜材料带有吸附特性
发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附
发生在膜的深层
清除炎性介质
血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活 产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保 留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因 子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性 介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截 留分子量为30,000Da）。
血液净化技术包括： 血液透析（HD），血液滤过（HF),血液透析滤过
（HDF），连续性肾脏替代治疗（CRRT），单纯超滤 （UF），血浆置换（PE），血 的治疗目的已不仅仅局限于替 代功能受损的肾脏，近来更扩展到常 见危重疾病的急救，成为各种急危重 症救治中最重要的支持措施之一，与 机械通气和胃肠外营养地位同样重要。
连续性治疗更加接近的模仿自然肾脏机能去治疗 ARF；随着时间, 能清除大量的液体和废物
持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢。
血液动力学不稳定的病人仍能很好地耐受连续性 治疗
CRRT(连续性肾脏替代治疗)技术的 应用
血液净化是指利用一定的仪器和设备，将患者血液引出体 外，经过一定程序清除体内某些代谢废物或有毒物质，再 将血液引回体内的过程。
血液动力学稳定
对血液中的生物活性炎症介质具有清除 作用
CRRT应用指征
SIRS(全身炎症反应综合征) ARDS（急性呼吸窘迫综合症） MODS（多器官功能障碍综合征） 重症急性胰腺炎 水、电解质紊乱 心肺旁路手术 慢性心力衰竭 代谢障碍 乳酸性酸中毒 急性肿瘤溶解性综合症 中毒 肝衰竭
CRRT的禁忌症
毒症患者； CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。
技术
基本设备 滤器选择 血管通路 置换液配置 抗凝技术 液体管理
仪器及物品准备
病人准备
1
2
安慰病人 ，告知治 疗时间， 以取得病 人的配合
神志不清 躁动的病 人约束上 下肢
3
摆好体位 ，监测生 命体征
透析剂量
推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位 [ml/(kg·h)]。
CRRT在危重患者中的 应用
大冶市人民医院ICU 陈金定
连续性肾脏替代治疗
1977年，Kramer在德国首先提出CAVH，标志着一个新的 血液净化技术-CRRT 的诞生。
近10年来，这一疗法在国内外得到了蓬勃的发展，已经从 最初的提高重症ARF的疗效，扩展到各种临床上常见危重 病的急救，被认为近年来在急救医学治疗中最重要的进展。
概念
CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续， 缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT技术 每天持续24h,目前临床常根据患者病情治疗时间做适当 调整。
CRRT目前主要包括以下技术： 1、缓慢连续超滤（SCUF） 2、连续性静——静脉血液滤过（CVVH） 3、连续性静——静脉血液透析滤过（CVVHDF） 4、连续性静——静脉血液透析（CVVHD） 5、连续性高通量透析（CHFD） 6、连续性高容量血液滤过（HVHF） 7、连续性血浆滤过吸附（CPFA）
CVVH 后置换模式超滤率至少达到35～45 ml/(h·kg) 才能获得理想的疗效，尤其是 在脓毒症、SIRS、MODS 等以清除炎症介 质为主的情况下，有学者更提倡采用高容 量模式。
血管通路
CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。 更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定； 容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及 清除细胞因子，从而改善危重患者的预后。
CRRT的优点在于血液和透析液流速缓慢，对心血 管系统的影响小，因此在监护病房对ARF和（或） MODS病人的抢救治疗日益重要
➢ 对于脓毒血症、重症急性胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者 应及早开始CRRT 治疗。
➢ 当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能 有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢 性酸中毒等。
治疗模式的选择
CVVHD
•以清除小分子为主（肌酐、
尿素氮、高钾）
•以清除中、大分子为主（炎
SCUF
•首要治疗目标: 安全地 液体清除 •UF(超滤)率范围最大达2L/hr •不需要透析液 •不需要置換液 •血流速= 10-180 ml/min
CVVH-首要治疗目标:透过对流清除溶质及液体的清除 •超滤率范围12-20L/24H (>500 ml/hr) •需要置换液 去推动流效应 •不需要透析液 •溶质(中大分子)的清除
国内许多学者认为称为连续性血液净化（CBP）更为合适
CRRT发展简史