肝门部胆管癌
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肝门部胆管癌诊治进展与问题
海南省人民医院
李灼日
概 况
Pro.Klatskin
• 高位胆管癌（肝门部胆管癌）：
– 累及胆囊管开口以上肝管的上1/3 肝外胆管,并常扩展至 肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤
• 1954年，Browns行第一例手术切除 • 1965年，Klatskin首次全面总结该病的临床、病 理特点，故又称Klatskin瘤
Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507–519
几种分型分期的优缺点比较 （1）
• Bismuth-Corlette分型
Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803– 808.
肝门部胆管癌的诊断和治疗方案
– 应用最早、最广泛 – 只是定位，不是分期 – 未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素 – 未考虑淋巴结转移和远处转移 – 术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距 – 与切除率，生存率之间无明显相关关系 – 早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑
几种分型分期的优缺点比较（2）
• AJCC分期
– 考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移
尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍 然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现 36%的T2/T3 期存在隐匿病灶，提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。
手术技巧和要求
• 要有肝脏切除的技术 • 要有肝板分离的技术 • 要有胆管成形的技术 • 要有精细的胆肠吻合技术
• 要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术
• 要有CUSA 的应用技术 • 要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识 • 要有耐心和体力
要注意根治性切除的手术原则
• 避免触摸与挤压技术 （no-touch technique） • 肿瘤连系组织的一并 清除------“胆管系膜” 即肝十二指肠韧带 （“holy plane”） • 纵向、横向及三维空 间内（>1~5cm）无 癌细胞残留的切缘
门静脉栓塞术（PVE）
该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积 和功能 术前PVE标准：
对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20%时
考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期 的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。 黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的 60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。
肝门部胆 管癌
影像学检查：MRCP、ERCP、B 超、CT、PET-CT等
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等 病理检查：胆汁脱落细胞、刷取 细胞检查 、或组织检查等
肝门部胆管癌分型及分期
Bismuth-Corlette 分型
Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管 系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但 没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前 判断肿瘤可切除性方面作用也有限。
Jarnagin-Blumgart 临床T分期
MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围， 对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。
分期
T1期 T2期
标 准 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩
T3期
肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或 肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累； 或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩； 或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累
复习文献
• 胆管癌占人类癌症2% • 美国报告：7500例/年 • 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上 （56%~67%） • 术前1/3患者评估不可切除 • 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达 根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 • 根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死 亡率为3%~18%
手术切除成果与争议
手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望
手术
Biblioteka Baidu
“手术禁区”；
术前胆道引流； 肝切除范围； 联合血管切除； 淋巴清扫范围； 肝移植
R0切除率增加；
并发症和死亡 率下降； 长期生存率增加
治疗
肿瘤可切除性的评估
一般状况
患者的一般健康状况 肝功能 胆道感染状况 肿瘤的评估 肿瘤大小 血管侵犯 肝叶萎缩 远处转移
诊断
临床表现
阻塞性黄疸
无疼痛和发热 血清胆红素波动性改变 胆囊空虚 影像学诊断 B-us CT MRCP ERCP PTC
临床特征
肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：
高度侵袭性
难以获得根治性 切除
特殊的解剖部位
诊断
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
手术相对禁忌证
患者因素 一般情况差不能耐受手术 肝硬化或门脉高压 局部因素 肿瘤累及两侧二级肝管 肿瘤包绕或侵犯门静脉主干(?) 肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯(?) 肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯 远处转移 经组织学证实的N2淋巴结转移(?) 肝、肺或腹膜转移
– 生存率相关密切
– 适用于术后随访 – 未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响
– N2与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大
– 术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大 – 只是肿瘤的TNM分期，未突出本疾病的特点
几种分型分期的优缺点比较（3）
• Blumgart分期
– 近几年提出的一种分型方法
– 是在多年的手术经验累积基础上提出的
– 考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义 – 与切除率和根治切除率相关密切
– 与生存率相关较密切
– 过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大 – 未考虑淋巴结侵犯和远处转移 – 对双侧二级胆管受累及的处理态度消极
术前处理
腹腔镜参与分期
海南省人民医院
李灼日
概 况
Pro.Klatskin
• 高位胆管癌（肝门部胆管癌）：
– 累及胆囊管开口以上肝管的上1/3 肝外胆管,并常扩展至 肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤
• 1954年，Browns行第一例手术切除 • 1965年，Klatskin首次全面总结该病的临床、病 理特点，故又称Klatskin瘤
Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507–519
几种分型分期的优缺点比较 （1）
• Bismuth-Corlette分型
Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803– 808.
肝门部胆管癌的诊断和治疗方案
– 应用最早、最广泛 – 只是定位，不是分期 – 未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素 – 未考虑淋巴结转移和远处转移 – 术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距 – 与切除率，生存率之间无明显相关关系 – 早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑
几种分型分期的优缺点比较（2）
• AJCC分期
– 考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移
尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍 然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现 36%的T2/T3 期存在隐匿病灶，提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。
手术技巧和要求
• 要有肝脏切除的技术 • 要有肝板分离的技术 • 要有胆管成形的技术 • 要有精细的胆肠吻合技术
• 要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术
• 要有CUSA 的应用技术 • 要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识 • 要有耐心和体力
要注意根治性切除的手术原则
• 避免触摸与挤压技术 （no-touch technique） • 肿瘤连系组织的一并 清除------“胆管系膜” 即肝十二指肠韧带 （“holy plane”） • 纵向、横向及三维空 间内（>1~5cm）无 癌细胞残留的切缘
门静脉栓塞术（PVE）
该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积 和功能 术前PVE标准：
对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20%时
考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期 的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。 黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的 60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。
肝门部胆 管癌
影像学检查：MRCP、ERCP、B 超、CT、PET-CT等
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等 病理检查：胆汁脱落细胞、刷取 细胞检查 、或组织检查等
肝门部胆管癌分型及分期
Bismuth-Corlette 分型
Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管 系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但 没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前 判断肿瘤可切除性方面作用也有限。
Jarnagin-Blumgart 临床T分期
MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围， 对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。
分期
T1期 T2期
标 准 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩
T3期
肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或 肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累； 或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩； 或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累
复习文献
• 胆管癌占人类癌症2% • 美国报告：7500例/年 • 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上 （56%~67%） • 术前1/3患者评估不可切除 • 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达 根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 • 根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死 亡率为3%~18%
手术切除成果与争议
手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望
手术
Biblioteka Baidu
“手术禁区”；
术前胆道引流； 肝切除范围； 联合血管切除； 淋巴清扫范围； 肝移植
R0切除率增加；
并发症和死亡 率下降； 长期生存率增加
治疗
肿瘤可切除性的评估
一般状况
患者的一般健康状况 肝功能 胆道感染状况 肿瘤的评估 肿瘤大小 血管侵犯 肝叶萎缩 远处转移
诊断
临床表现
阻塞性黄疸
无疼痛和发热 血清胆红素波动性改变 胆囊空虚 影像学诊断 B-us CT MRCP ERCP PTC
临床特征
肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：
高度侵袭性
难以获得根治性 切除
特殊的解剖部位
诊断
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
手术相对禁忌证
患者因素 一般情况差不能耐受手术 肝硬化或门脉高压 局部因素 肿瘤累及两侧二级肝管 肿瘤包绕或侵犯门静脉主干(?) 肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯(?) 肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯 远处转移 经组织学证实的N2淋巴结转移(?) 肝、肺或腹膜转移
– 生存率相关密切
– 适用于术后随访 – 未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响
– N2与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大
– 术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大 – 只是肿瘤的TNM分期，未突出本疾病的特点
几种分型分期的优缺点比较（3）
• Blumgart分期
– 近几年提出的一种分型方法
– 是在多年的手术经验累积基础上提出的
– 考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义 – 与切除率和根治切除率相关密切
– 与生存率相关较密切
– 过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大 – 未考虑淋巴结侵犯和远处转移 – 对双侧二级胆管受累及的处理态度消极
术前处理
腹腔镜参与分期