肝门部胆管癌

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肝门部胆管癌分型

肝门部胆管癌
按照国际抗癌协会（UICC）提出TNM分期标准，可把胆管癌分为0～Ⅳ期：0期，原位癌，无淋巴结或远处转移。

Ⅰ期，肿瘤侵及粘膜或肌层，无淋巴结或远处转移。

Ⅱ期，肿瘤侵及肌层周围结缔组织，无淋巴结或远处转移。

Ⅲ期，在上述情况下伴有淋巴结转移。

Ⅳa期，肿瘤侵犯邻近组织如肝、胰、十二指肠、胆囊、胃、结肠，有或无淋巴结转移，无远处转移。

Ⅳb期，无论肿瘤大小，有无淋巴结转移，有远处转移。

Bismuth分型：1975年法国的Bismuth-Corette对肝门部胆管癌进行的分型现已被广泛使用。

Ⅰ型，肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部。

Ⅱ型，肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部。

Ⅲ型，肿瘤侵犯肝总管，左右肝管汇合部并已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)。

Ⅳ型，肿瘤侵犯肝总管，左右肝管汇合部并同时侵犯左右肝管。

如图：。

肝门部胆管癌的治疗进展

第１８卷２００９年第４期１２月河南医学研究ＨＥＮＡＮＭＥＤＩＣＡＬＲＥＳＥＡＲＣＨＶ０１．１８Ｎｏ．４Ｄｅｅｅｍｂｅｒ２００９文章编号：１００４－４３７Ｘ（２００９）０４－０３６８－０４肝门部胆管癌的治疗进展Ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａｐｒｏｇｒｅｓｓ王向阳（皖南医学院弋矶山医院外六科安徽芜湖２４１００１）肝门部胆管癌在临床上表现为持续性黄胆，骚痒和腹痛。

影像资料显示：①肝脏肿大；②胆囊不肿大或萎陷；③肝内胆管扩张；④肝管分叉部梗阻。

凡具有以上的典型症状者，９５％以上为肝门部胆管癌（ｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）。

治疗手段中放疗、化疗效果不佳，外科手术治疗ＨＣＣ治的首要选择。

１胆管癌生物学特性目前对胆管癌的认识与以前已大为改变，近年来低分化占的比例明显升高。

肿瘤的生物学特性是影响胆管癌愈合因素，癌细胞分化程度与其有重要影响意义。

同消化道腺癌的一般规律相似，高分化腺癌或管状及乳突状腺癌者预后要明显优于低分化或未分化腺癌。

ＨＣＣ的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯，腹腔种植五种行式。

而浸润转移的发生与胆管癌细胞的分化程度密切相关。

淋巴转移和“嗜神经生长”的生物学特点是肿瘤的发展转移的主要途径，严重影响病人预后。

２肝门胆管癌分型Ｂｉｓｍｕｔｈ等…于１９７５年提出并于１９５５年做出修改的Ｂｉｓｍｕｔｈ．Ｃｏｒｌｅｔｔｅ分型，是目前临床最常用的ＨＣＣ的分型方法，此分型是以肝外胆管癌多数沿胆管壁自下而上浸润性生长为特征。

Ｉ型：胆管癌局限于肝；ＩＩ型：胆管癌侵及汇合部并累及左右肝管开口；ＨＩ型：胆管癌已侵入肝内一、二级胆管，其中Ｉｌｌａ型为胆管癌侵及右肝管，Ⅲｂ型为胆管癌侵及左肝管；１Ｖ型：左右一级胆管均被侵犯。

此分型能够很好地反映癌肿解剖部位，为临床选择手术方式提供重要参考。

收稿日期：２００９一１１－０９；修订日期：２００９—１１．１６作者简介：王向阳（１９７４一），男，安徽芜湖人，在读硕士研究生，主要从事肝胆疾病的研究。

肝门部胆管癌护理查房

出血护理
一旦发生出血症状，立即平卧、吸氧、建立静脉通道。遵医嘱使用止血药物，必要时输血。严密监测生命体征，观察出血量及颜色。
梗阻预防与护理
梗阻预防
保持引流管通畅，定期挤压引流管，防止堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，如有异常及时处理。避免剧烈运动，防止引流管脱落或移位。
梗阻护理
如发生梗阻症状，如黄疸、腹痛等，及时报告医生处理。遵医嘱使用利胆、解痉药物，缓解症状。观察患者的病情变化，如有异常及时处理。
采用物理治疗、按摩、放松训练等方法缓解患者的疼痛，提高其舒适度。
疼痛药物治疗
根据患者的疼痛程度，遵医嘱给予适当的止痛药物，并观察药物的疗效及不良反应。
营养支持护理
评估营养状况
对患者的营养状况进行评估，了解患者的营养需求。
饮食指导
根据患者的病情和营养状况，制定个性化的饮食计划，指导患者合理搭配食物。
05
肝门部胆管癌康复护理
功能康复护理
功能评估
对患者的日常生活能力、认知功能、心理状况等进行全面评估，了解患者的具体情况和需求。
康复训练
根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括肢体功能训练、语言康复、认知训练等。
康复指导
指导患者进行自我康复训练，教授正确的训练方法和技巧，鼓励患者积极参与康复过程。
疼痛评估
评估患者的疼痛程度，了解疼痛的性质、部位和持续时间，以便采取适当的疼痛管理措施。
患者心理状况评估
情绪状态
观察患者的情绪变化，了解患者是否存在焦虑、抑郁等不良情绪，以及情绪波动的原因。
认知能力
评估患者的认知能力，了解患者是否能够理解和配合治疗及护理计划。
睡眠状况

肝门胆管癌病人手术后发烧怎么回事

肝门胆管癌属于胆管癌,不属于肝癌,是胆道系统常见的恶性肿瘤。

肝门胆管癌起病隐匿，早期不易发现，很多患者确诊时已是晚期。

目前，对肝门胆管癌的治疗多以手术为主，其能直接切除病灶，使病情得到有效控制。

然而，由于对机体创伤性较大，患者在术后常会出现一些并发症，如发烧，一些患者甚至一直发烧，给患者带来极大的痛苦，甚至是死亡的威胁，那么，肝门胆管癌病人手术后发烧怎么回事呢?发烧，即医学上所说的发热，其在日常生活中非常常见，几乎每个人都有过发烧的经历，相信大家都能知道发烧带来的痛苦。

普通疾病所致的发烧，通过对症治疗很快就能有所缓解，并不会带来太大危害。

但若一直发烧，不仅会致使机体水分大量丢失，引起水电解质紊乱、脱水，而且还会对脏器功能造成损害，从而降低患者生存质量，甚至威胁患者生命。

因此，一旦肝门胆管癌患者在术后出现一直发烧的情况，一定要引起高度重视，及时采取治疗，以防影响患者预后。

因能直接切除病灶，手术在肝门胆管癌的治疗中一直占据重要地位。

但这是一种有创治疗，因而术后往往会引起一些并发症，发烧就是其中常见的一种并发症。

导致术后发烧的原因有很多，如血液坏死组织被吸收所致的吸收热；输血、输液、麻醉药物导致致热源反应被抑制所致的反应热；术前禁食、术后补液不足等引起的脱水热。

但这些原因所致的发烧维持时间短，体温也不会太高，多不需要治疗即可自愈，并不会对患者造成太大影响。

一旦出现一直发烧的情况，则往往是由于术后感染所致的感染热。

此时，一定要及时采取抗生素药物治疗，以防持续性发烧给患者生命健康带来威胁。

由于手术只能切除局部可见病灶，术后还可能会因为复发、转移，再次面临病痛的折磨、死亡的威胁，因而术后必要的防复发工作也要引起重视。

由于无论是在防治术后并发症上，还是在预防术后复发上，中医中药治疗都能发挥积极作用，因而目前已成为肝门胆管癌术后不可或缺的辅助治疗手段之一。

除了能辅助其他治疗外，还能以中医中药为主进行保守，如那些年老、体弱、广泛转移，无法或不愿意西医治疗的患者，对减轻患者痛苦，延长患者生命有着积极作用。

肝门部胆管癌不同术式

294例肝门胆管癌不同年度段的分布
胆道恶性肿瘤病例呈逐年增多趋势
诊断胆管癌首选，也是最重要的无创检查项目是胆管水成像（MRCP）；我院为省内最先引进核磁共振的医院。基于这一优势，我院1997— 2007年收治了大批胆管癌病人，其中手术治疗的肝门胆管癌有37例。
胆管癌病变部位临床分型
上段胆管癌(肝门部胆管癌）
组织病理学及病理分型
• 组织类型： 95%为腺癌，罕见的有鳞状上皮癌、腺鳞癌等 • 病理分型：硬化型结节型乳头状弥漫型
(6.8%) 10 (6.8%) (1.4%) 10 2
125
(85.0%)
管状
乳ห้องสมุดไป่ตู้状
粘液性
硬化性
我院37例肝门部胆管癌术后病理转移情况
• • • • • • • • 肝浸润和转移肝门区淋巴结转移肝十二指肠韧带结缔组织内转移胰腺转移腹膜后淋巴结转移大网膜转移腹壁转移腹腔外远处转移２０.１% ２８.７% ２１.３% １０.２% ７.９% ７.０% ２.４% ２.０%
治疗方法
1. 首选根治性手术切除，胆管空肠吻合术。 2. 支撑管支撑内、外引流术。 3. 如肿瘤侵犯门静脉无法切除时，可行原位同种异体肝脏移植。
根治性手术术式
•
癌段切除、肝门清扫、胆肠吻合 • 左半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合 • 右半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合
肝门部胆管癌的姑息性治疗
1. 若肿瘤外侵较重无法切除时，可行胆管内肿瘤搔刮胆管扩张，并放置支撑管支撑内外引流术。（本组施行7例） 2. 经PTCD放支架外引流
讨论 —诊
断
肝门胆管癌手术切除率低的主要原因在于早期诊断困难。随着医疗仪器设备的发展，彩超、CT 等检查的普及,以及MRCP 的临床应用, 早期诊断已成为可能。

肝门部胆管癌医学

发病原因
遗传因素
部分家族存在遗传倾向，可能与多个基因变异有关。
胆道慢性炎症
长期胆道慢性炎症如原发性硬化性胆管炎等，可导致胆管上皮细胞受损，增加癌变风险。
胆结石
胆结石的慢性刺激可能导致胆管上皮细胞癌变。
其他因素
吸烟、饮酒、长期接触有害化学物质等也可能增加患病风险。
诊断标准
临床表现
实验室检查
避免感染
避免肝门部胆管炎、肝炎等感染性疾病，及时治疗相关疾病，防止病情恶化。
避免暴露于有害物质
避免长时间或大量接触有害物质，如化学物质、污染物等，防止对肝脏造成损害。Βιβλιοθήκη 早期筛查与诊断01
02
03
定期检查
定期进行肝功能检查、肝脏超声、CT等检查，及时发现肝门部胆管癌的早期迹象。
症状监测
留意自身症状，如腹痛、恶心、呕吐、黄疸等，及时就医检查。
VS
详细描述
靶向治疗是一种针对肿瘤细胞的治疗方法，通过抑制肿瘤细胞生长和扩散的特定分子途径来治疗肿瘤。免疫治疗则是通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。这些治疗方法在肝门部胆管癌的治疗中具有较好的疗效和较低的副作用。
病例四：肝移植治疗肝门部胆管癌的案例
总结词
肝移植是一种可行的治疗肝门部胆管癌的方法，但需要严格掌握适应症和时机。
早期无明显症状，后期可出现黄疸、腹痛、发热等症状。
肝功能检查可发现胆红素升高，肿瘤标志物如CA19-9等也可能升高。
影像学检查
病理学检查
CT、MRI等影像学检查可发现肿瘤部位、大小及与周围组织关系等信息。
通过穿刺活检或手术切除标本进行病理学检查，可确诊肝门部胆管癌。

肝门部胆管癌的诊疗现状

和门静脉的侵犯，可将胆管癌的病程分为４期［。
工期：肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯；ＩＩ期：肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉；ＩＩａ期；肿瘤累及
一
侧肝动脉及门静脉的分又部； Ⅱｂ期：肿瘤累及一
发生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝总管上段的癌。Ｋｌａｓｋｉｎ于１９６５年详细地描述了此类肿瘤的临床特征，故常称为Ｋｌａｓｋｉｎ瘤。据报道，
Ｋｌａｓｋｉｎ瘤约占肝外胆管癌的５８～７５［１］。由于
外科手术技术的进步，肝门部胆管癌的治疗效果有了较明显的改善。然而，远期疗效仍然使人失望，如何制定一个公认的术前肝门部胆管癌分期，来指导术前和术中评估肿瘤的可切除性和合理的治疗方式选择，依然是目前国内外许
多学者深入研究的内容，本文就相关问题结合近年来文献报道作如下综述。关键词肝门部胆管癌诊疗现状中图分类号：Ｒ７３５．８文献标识码：Ａ文章编号：１０Ｏ１ — ７５８５（２０１３）ｏ９一ｌ１５３ — ０３
其中 Ⅲ ａ型为胆管癌侵及右肝管， Ⅲ ｂ型为胆管癌侵
及左肝管；ＩＶ型是左右一级胆管均被侵犯。这一分
表现，以及持续的胸背部疼痛、恶心、呕吐、腹水等症

肝门部胆管癌的非手术治疗进展

㊃综述㊃通信作者:王高卿,E m a i l :y k w g q@163.c o m 肝门部胆管癌的非手术治疗进展陆知非,王高卿,高过(宁波大学附属李惠利医院肝胆胰外科,浙江宁波315046) 摘要:肝门部胆管癌是肝外胆管常见的恶性肿瘤,具有解剖位置特殊㊁肿瘤沿胆管生长㊁肿瘤恶性程度高㊁易侵犯肝实质等特点,早期诊断较困难㊂大多患者在在发现时已处于进展期,最佳治疗方式已不再是手术治疗,因此肝门部胆管癌的非手术治疗引起了广泛的关注㊂本文就肝门部胆管癌的非手术治疗展开综述㊂关键词:K l a t s k i n 肿瘤;临床方案;治疗进展中图分类号:R 735.7 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)05-0473-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.05.017 肝门部胆管癌(h i l a r c h o l a n gi o c a r c i n o m a ,H C C A )是一种常见但侵袭性极强的恶性肿瘤,患者预后较差,长期生存率低㊂1965年,K l a t k i n [1]首先详细描述了H C C A 独特的临床和病理特征,故又称为K l a t k i n 肿瘤㊂这种肿瘤起源于肝外胆管上皮细胞,占所有胆管癌的60%~70%[1-2]㊂H C C A 位置隐蔽,早期诊断难度大,且具有高侵袭性,常侵犯肝脏㊁血管及周围淋巴组织,导致患者生存率低,患者在初诊时往往已经失去最佳手术机会,因此H C C A 非手术治疗手段对改善患者预后有着重要意义㊂本文就关于近年来H C C A 非手术治疗及其进展做一综述㊂1 胆道支架植入术胆道支架植入术是一种通过可跨越恶性梗阻并允许内部引流的支架,引流功能最佳肝叶的治疗方法㊂其方法包括经皮穿刺胆道支架植入术㊁经内镜胆道支架植入术㊁超声内镜引导下胆管内引流术等,在植入方式的选择上,目前学界仍存在一定的争议㊂但无论何种胆道支架植入术都可以在保留原消化道结构的同时,解除胆汁淤积㊁改善肝功能㊁提高消化能力㊁维持肠道正常菌群等,对于改善伴有胆道梗阻的H C C A 患者的生存质量有着重要的意义㊂而在支架材料的选择上,有研究显示塑料支架拥有更高的介入成功率,金属支架则拥有更长的通畅时间,但是支架的选择可能不会影响预后[3-4]㊂然而胆道支架植入术也存在一定的问题,如对肿瘤本身无治疗作用㊁易脱落等㊂2 化疗对于无法进行手术切除的H C C A 患者,化疗具有重要的意义㊂目前,临床上多采用单用吉西他滨或吉西他滨联合顺铂(G C 方案)㊁吉西他滨联合奥沙利铂(G E MO X 方案)㊁吉西他滨联合替吉奥(G S 方案)等㊂英国有研究证实,相比于单用吉西他滨,吉西他滨联合顺铂组的治疗效果更好,总生存期更长[5-6]㊂同时近年也有研究显示G C 方案在治疗胆道恶性肿瘤的随机试验没有表现出明显益处,且此方案对患者基本状况有着较高的要求,体力较差患者难以耐受[5,7]㊂然而,2019年日本的一项3期临床研究中显示:与应用G C 方案的患者相比,应用吉西他滨联合顺铂㊁替吉奥(G C S 方案)的患者,肿瘤缩小更多更快且预后更好[8]㊂同时,因全身化疗方案受到细胞毒性和耐药性的限制,临床上也出现了支架联合胆管内灌注化疗等局部化疗方案,此类方案延缓了胆道再堵塞的时间,延长了患者的生存时间[9]㊂有研究显示,术后辅助化疗也可改善术后患者的生存率[10]㊂近期一项3期临床研究(S WO G1815)中显示,接受白蛋白紫杉醇联合G C 方案患者的客观应答率(o b j e c t i v e r e s p o n s e r a t e ,O R R )(31%)高于接受G C 方案患者的O R R (22%),但差异无统计学意义,这提示晚期胆管癌可能因G C 方案中添加白蛋白紫杉醇而获益㊂然而化疗也可能引发一系列的不良反应,如胆道炎症㊁肝脏纤维化等[11]㊂总体而言,全身化疗方案受细胞毒性和耐药性等因素的限制,有关化疗在H C C A 患者中的应用仍需要更多的探索㊂3 放疗关于传统的放疗治疗晚期H C C A ,无论是单独使用还是与其他方式联合使用的数据都较少见㊂并且由于H C C A 特殊的解剖位置㊁较高的异质性等特点,传统的外放疗治疗在H C C A 的临床应用上受到了严重的限制[12]㊂因而一种联合了胆道支架植入术和持续低剂量近距内放疗的治疗方法支架联合125I 粒子植入术应运而生㊂周传国等[13]对38例恶性肝门区胆管梗阻进行对照试验,分为接受支架联㊃374㊃‘临床荟萃“ 2023年5月20日第38卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 20,2023,V o l 38,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.合125I粒子植入术和单纯支架植入两组,其中支架联合125I粒子植入术组生存时间[(201.83ʃ27.50)d 远长于单纯支架植入组(142.25ʃ15.46)d],且支架联合125I粒子植入术组胆道支架通畅时间[(192.94ʃ28.58)d也长于单纯支架植入组(121.40ʃ15.39)d]㊂符誉等[14]的试验也得出了相同的结果,表明这种新型的治疗方案安全有效,可以有效地延长患者的生存时间㊂目前,徐州中心医院一项关于支架联合125I 粒子植入治疗H C C A的研究(N C T04779788)正在进行中㊂此外,2020年报道1例H C C A患者应用新型125I双链胆道引流管治疗后梗阻性病变消失,且10个月内未见复发[15]㊂2021年9月有研究显示,9例应用新型125I双链胆道引流管治疗的胆管癌合并梗阻性黄疸患者随访期内仅1例死亡,且患者术后2个月谷丙转氨酶㊁谷草转氨酶㊁总胆红素㊁直接胆红素㊁C A19-9㊁肿瘤最大径均较前明显下降[16]㊂支架联合125I粒子植入术具有创伤小㊁疗效好㊁可重复性高等众多优点,在未来有良好的应用前景;新型125I双链胆道引流管可实现胆汁引流与近距离放疗双重作用,有望在H C C A的临床治疗中发挥重要作用[17]㊂但值得注意的是125I粒子治疗可能引起造血功能下降等损害,目前仍需大量病例的进一步评估和长期的临床随访研究㊂4靶向治疗近年来,随着精准医疗的提出,肿瘤靶向治疗飞速发展,靶向药物也逐渐运用到无法切除的H C C A 治疗中㊂靶向治疗是作用于细胞分子水平上的治疗,且不参与D N A复制,相较于传统化疗有着较小的细胞毒性㊂一种成纤维细胞生长因子受体抑制剂佩米替尼已于2020年4月获得美国食品药品监督管理局(f o o da n dd r u g a d m i n i s t r a t i o n,F D A)的加速批准,用于携带F G F R2基因融合或其他重排的H C C A患者㊂有研究显示,佩米替尼对于该类F G F R2基因突变的患者治疗效果理想,拥有35.5%的O R R和6.9个月的中位无进展生存期(p r o g r e s s i o n-f r e es u r v i v a l,P F S)[18]㊂近年来也有发现异柠檬酸脱氢酶1(i s o c i t r i c a c i dd e h y d r o g e n a s e 1,I D H1)变异可发生于部分H C C A患者中㊂针对I D H1靶点的药物艾伏尼布表现良好,一项纳入了187例患有I D H1突变的胆管细胞癌患者的随机双盲试验发现,艾伏尼布治疗组中位生存期(10.3个月)高于安慰剂组中位生存期(7.5个月),且耐受性良好[19]㊂于2021年6月美国F D A加速批准的英菲格拉替尼同样表现良好,2期临床试验显示108例F G F R2融合或重排胆管癌患者经英菲格拉替尼治疗后客观有效率达23.1%[20]㊂然而,靶向治疗也存在大量的问题,如决定耐药性的多克隆突变的出现㊁肿瘤较高的异质性等,仍需不断的探索㊂5免疫治疗免疫治疗是一种通过干预免疫系统,从而抑制和消灭肿瘤细胞的治疗方法㊂目前,免疫治疗是临床上各类肿瘤治疗的热点,而关于H C C A的免疫治疗还处于起步阶段㊂有学者在研究中发现,大多数胆管癌患者都存在P D-L1的表达[21]㊂也有研究表明,帕博利珠单抗单药在经过大量预处理的P D-L1阳性晚期胆道癌患者中表现出了适度的抗肿瘤活性且抗耐受性良好[22]㊂另一项在日本进行的关于纳武单抗的临床1期试验中显示,纳武单抗单药治疗组30例患者中1例有客观效果,中位总生存期(o v e r a l l s u r v i v a l,O S)为5.2个月,中位P F S为1.4个月;纳武单抗联合化疗组30例患者中11例有客观效果,中位O S为15.4个月,中位P F S为4.2个月,且患者耐受良好[23]㊂这可能提示免疫治疗联合化疗可能可以提高对H C C A的治疗效率㊂靶向联合免疫治疗也有不错的表现,一项2期临床试验显示,38例不可切除的胆管癌患者在接受仑伐替尼联合P D-1抑制剂治疗后,中位O S为17.7个月,客观缓解率达42.1%,并且其中有13例获得手术切除的机会,并行手术切除[24]㊂2022年9月,美国F D A宣布批准度伐利尤单抗联合G C一线治疗进展期胆管癌,2期临床试验显示进展期胆管癌经度伐利尤单抗联合G C治疗后,客观有效率达72%(34/47),结果令人振奋[25]㊂近日一项大样本量的研究显示,帕博利珠单抗联合G C组的中位O S(12.7个月)明显长于安慰剂联合G C组(10.9个月)[26]㊂并且目前仍有多项有关免疫治疗H C C A的临床研究正在进行,如P D-1抗体联合G E MO X作为H C C A的术后辅助治疗(N C T05430698)㊁度伐利尤单抗与曲美木单抗(T r e m e l i m u m a b)联合或不联合卡培他滨(C a p e c i t a b i n e)辅助治疗胆管癌(N C T05239169)㊁测试新型抗癌药物P e p o s e r t i b与阿维鲁单抗(A v e l u m a b)联合放疗治疗进展期/转移性实体瘤和肝胆恶性肿瘤(N C T04068194)㊁特瑞普利单抗(T o r i p a l i m a b)联合仑伐替尼作为晚期胆道癌的二线治疗(N C T04211168)等,结果令人期待㊂关于免疫治疗或免疫治疗联合其他治疗的组合治疗H C C A的价值仍需要更多探索及临床数据加以支持㊂6光动力疗法(p h o t o d y n a m i c t h e r a p y,P D T)P D T是一种近年来开展的针对不可切除H C C A的治疗方法㊂P D T的基础为肿瘤细胞摄取㊃474㊃‘临床荟萃“2023年5月20日第38卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2023,V o l38,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.光敏剂分子,再给予特定波长的光激发,使光敏剂分子与氧发生反应,在肿瘤细胞中产生自由基㊁单态氧等细胞毒性物质,从而诱导肿瘤细胞死亡[27-28]㊂有研究表示,P D T能够较好地延长患者的生存时间,同时可以使患者获得更佳的生活质量[29]㊂P D T也可联合胆道支架植入术治疗H C C A㊂W i t z i g m a n n 等[30]研究显示,184例H C C A患者中68例行P D T 治疗联合胆道支架植入的患者中位O S(12个月)明显高于56例仅行胆道支架植入术的患者,这提示胆道支架植入可以明显改善P D T的治疗效果㊂一项纳入了6项研究的荟萃分析中显示,行P D T治疗联合胆道支架植入的患者1年生存率(56%)明显高于单纯支架植入的患者1年生存率(25%),且两组在胆管炎发生率和其他不良反应方面差异无统计学意义,表明P D T治疗可在不增加不良事件的情况下提高H C C A患者的生存率[31]㊂但是P D T也存在一定的问题,如需要避免阳光直射,治疗价格与其他方法相比较昂贵,技术相对复杂等,因此目前P D T在临床的广泛应用尚有一定的难度[31-33]㊂7胆道射频消融术(r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n,R F A)与纳米刀消融胆道R F A通过内镜或经皮途径将射频消融导管置于胆道狭窄处,施加高频交流电,在癌细胞中产生离子搅动,使细胞内外的水蒸发,导致癌细胞凝固性坏死,从而实现局部肿瘤的控制,令阻塞的胆道实现再通[34]㊂R F A一般与胆道支架植入术联合治疗,以减小肿瘤组织脱落而引起的继发梗阻㊁感染的可能[35]㊂有研究发现,与单纯植入胆道支架的患者相比,R F A联合胆道支架植入术的患者拥有更长的生存时间,且胆道畅通时间也更长[36]㊂目前荷兰一项关于R F A治疗H C C A引起的恶性胆道梗阻的临床试验(N C T05546372)也正在进行中㊂然而由于肝门周围胆管的管壁比肝外胆管更薄,胆管与血管的解剖关系也更复杂,因此R F A引起并发症的风险可能很大[33]㊂纳米刀消融是一种治疗不能切除恶性肿瘤的新型消融技术,利用不可逆电穿孔技术,在细胞膜上形成不可逆的纳米级通道,破坏其组织的动态平衡,从而诱导肿瘤细胞的凋亡[37]㊂有多项研究表明,应用纳米刀消融技术治疗不可切除H C C A安全有效,且可有效延长患者生存期㊁明显提高患者生活质量[38-40]㊂目前,临床上对H C C A开展的纳米刀消融较少,有关其确切疗效及安全性还需要大量的临床数据支持㊂8小结H C C A是一种罕见的高侵袭性胆道恶性肿瘤,发生在胆道汇合处或周边组织,起病较为隐匿㊂非手术治疗对于失去最佳手术时机的进展期H C C A患者具有重要意义㊂目前H C C A的化疗价值尚有一定的争议㊂随着医学技术的进步,精准医疗的展开,免疫治疗㊁靶向治疗均有重大突破,为H C C A患者带来了曙光㊂125I粒子植入术㊁射频消融㊁P D T等治疗方法有望成为H C C A治疗新的突破点㊂参考文献:[1] K l a t s k i n G.A d e n o c a r c i n o m a o f t h e h e p a t i c d u c t a t i t sb i f u rc a t i o n w i t h i nt h e p o r t ah e p a t i s.A n u n u s u a lt u m o r w i t hd i s t i n c t i v ec l i n i c a l a n d p a t h o l o g i c a l fe a t u r e s[J].A m J M e d,1965,38:241-256.[2] L a n g H,K a i s e r GM,Zöp f T,e t a l.Z e n t r a l eg a l l e n g a n g s k a r z i n o m e[S u r g i c a l t h e r a p y o f h i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a][J].C h i r u r g,2006,77(4):325-334.[3]I w a s a k iA,K u b o t a K,K u r i t a Y,e ta l.T h e p l a c e m e n to fm u l t i p l e p l a s t i cs t e n t ss t i l lh a s i m p o r t a n tr o l e s i nc a n d i d a t e sf o r c h e m o t h e r a p y f o r u n r e s e c t a b l e p e r i h i l a r c h o l a ng i o c a r c i n o m a[J].JH e p a t o b i l i a r y P a n c r e a t S c i,2020,27(10):700-711.[4] M a r s h R d e W,A l o n z o M,B a j a j S,e ta l.C o m p r e h e n s i v er e v i e wo ft h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fb i l i a r y t r a c tc a n c e r2012.P a r tI I:M u l t i d i s c i p l i n a r y m a n a g e m e n t[J].J S u r gO n c o l,2012,106(3):339-345.[5] V a l l e J,W a s a n H,P a l m e r D H,e t a l.C i s p l a t i n p l u sg e m c i t a b i n e v e r s u s g e m c i t a b i n e f o rb i l i a r y t r a c t c a n c e r[J].NE n g l JM e d,2010,362(14):1273-1281.[6] V a l l e J W,W a s a n H,J o h n s o nP,e t a l.G e m c i t a b i n e a l o n eo ri nc o m b i n a t i o n w i t h c i s p l a t i ni n p a t i e n t s w i t h a d v a n c e d o rm e t a s t a t i c c h o l a n g i o c a r c i n o m a s o r o t h e r b i l i a r y t r a c t t u m o u r s:A m u l t i c e n t r er a n d o m i s e d p h a s eI Is t u d y-T h e U K AB C-01S t u d y[J].B r JC a n c e r,2009,101(4):621-627.[7] E d e l i n e J,B e n a b d e l g h a n iM,B e r t a u tA,e ta l.G e m c i t a b i n ea n do x a l i p l a t i n c h e m o t h e r a p y o r s u r v e i l l a n c e i n r e s e c t e db i l i a r yt r a c t c a n c e r(P R O D I G E12-A C C O R D18-U N I C A N C E R G I):Ar a n d o m i z e d p h a s e I I I s t u d y[J].JC l i nO n c o l,2019,37(8):658-667.[8] K o b a y a s h i S,E g u c h iH,K a n a i M,e ta l.I m p a c to ft u m o rs h r i n k a g e p a t t e r n b y b i w e e k l y t r i p l e t g e m c i t a b i n e/c i s p l a t i n/s-1f o r b i l i a r y t r a c tc a n c e r s:I m p l i c a t i o nf o rn e o a d j u v a n t t h e r a p y(K H B O1401-1As t u d y)[J].J C l i n O n c o l,2019,37(15_s u p p l):4093.[9]董家刚,庞显伦.改良胆管内灌注化疗在晚期肝门胆管癌中的应用研究[J].航空航天医学杂志,2018,29(3):257-259.[10]严庆,冯铭彬,朱太峰,等.术后辅助化疗对肝门部胆管癌切除术后患者预后的影响[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2021,10(5):459-463.[11]尹大龙,刘连新.新辅助治疗在局部晚期肝门部胆管癌术前降期治疗中的应用价值[J].中华消化外科杂志,2020,19(12):1253-1256.[12]S o u m a r o váR,Gür l i c hR,H a j e r J,e t a l.T h e c u r r e n t r o l eo fr a d i o t h e r a p y a n d s y s t e m i c t h e r a p y i n t h e m u l t i d i s c i p l i n a r yt r e a t m e n t o fc h o l a n g i o c a r c i n o m a[J].C a s L e k C e s k,2019,㊃574㊃‘临床荟萃“2023年5月20日第38卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2023,V o l38,N o.5Copyright©博看网. 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肝门部胆管癌的诊断和治疗专家共识可修改文字

肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前，新型程序性细胞死亡蛋白1和程序性细胞死亡配体-1的免疫治疗的研究发展迅速，具有广阔的应用前景。
▪ 最近已有数据表明，在胆管癌中存在40%程序性细胞死亡蛋白1高表达及15%程序性细胞死亡配体-1表达[32]。
▪ 因而，程序性细胞死亡蛋白1/程序性细胞死亡配体-1抑制剂可能成为治疗HCCA患者的免疫靶向药物。
(1)高龄、胆道梗阻持续时间久合并明显营养不良的HCCA患者； (2)合并急性胆管炎或者肝功能不全的HCCA患者； (3)术前总胆红素显著升高(总胆红素>400 μmol/L)、评估后决定行大范围肝切除术(术后残余肝脏体积<30%)的HCCA患者[10]。
围术期处理和术前评估
2、术前门静脉栓塞 ▪ 门静脉栓塞是为了避免根治性切除术后，残余肝脏功能不足，增加肝功
▪ 目前HCCA的发病原因不是十分明确，肝吸虫寄生感染、原发性硬化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)、胆总管囊肿、胆管的结石以及病毒性肝炎等是其重要的危险因素。
前言
▪ HCCA起病较隐匿，早期无特异性临床症状，主要为进行性加重的无痛性黄疸、皮肤瘙痒、腹痛等，而此时多数HCCA患者已处于中晚期阶段，导致患者根治性切除手术治疗机会小，长期生存率较低，但根治性手术切除仍然是使患者获得长期生存的最主要策略。
并被证实对多种恶性肿瘤有效。 ▪ 其治疗机制是从静脉注射与肿瘤细胞有亲和力的光敏剂，光敏剂
可以积聚在恶性肿瘤组织中，肿瘤组织被应用特定波长的光源照射后，产生一系列光动力学反应破坏肿瘤组织，从而起到杀死肿瘤的目的[28]。
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前有研究显示，PDT联合支架引流治疗HCCA时，黄疸减退速度快、术后胆管炎的发生率低。PDT联合化疗可以延长晚期胆管癌患者的生存时间[29]。

肝门部胆管癌治疗方式的研究现状

肝门部胆管癌治疗方式的研究现状肝门部胆管癌（Hilar cholangiocarcinoma，HCC）又称Klatskin瘤［1］，占肝外胆管癌的60%～70%，发病率有逐年升高的趋势。

根治性切除手术是肝门部胆管癌根治的唯一希望。

然而由于其早期诊断困难，肝门部解剖结构特殊及容易早期侵犯周围组织等原因，根治性切除率较低。

针对已失去根治机会的病例，有效的胆汁引流、延缓肿瘤生长速度是提高患者生活质量、延长患者生存期的关键。

手术治疗术前评估：术前评估不仅要评估患者的全身情况、肝脏代偿能力、胆道重建难度，更要进行肿瘤大小、部位、与周围组织侵犯程度的判斷。

B超、CT、MRCP 相结合可准确判断肿瘤的位置、周围组织浸润情况、肝内转移及肝组织萎缩情况、淋巴结肿大及腹膜转移情况，可准确显示肝动脉及门静脉有无受累。

完善相关检查后对HCC进行分型及分期，常用Bismuth分型和T分期，结合全身情况制定适当的治疗方案。

术前准备：根治性手术常需联合肝叶切除，应考虑残存肝脏代偿能力的问题，日本学者最早实施术前右肝门静脉栓塞，使术后肝功能衰竭发生率明显下降。

Tsuda等［2］报道对22例肝门部胆管癌患者术前行患侧门静脉栓塞后，余肝体积增加8.6%，19例患者肝切除术后无肝功能衰竭发生。

Hemming等［3］对80例患者进行回顾性研究，得出类似结论。

术前减黄是否进行及其价值一直存在争议。

减黄可改善肝功能，所以大多数学者认为减黄应作为肝叶切除术前常规处理措施［4］。

然而Ferrero等［5］的研究表明术前减黄增加了并发症的发生率。

因此有选择的进行术前减黄的观点已渐渐被关注。

Laurent等［6］认为TB＜200μmol/L、梗阻性黄疸时间少于2～3周的患者无需常规进行术前减黄。

根治性手术：Iwasaki等［7］提出HCC行根治性手术的标准：肿瘤未侵犯静脉及肝动脉主干；非病变侧门静脉和肝动脉无肿瘤侵犯；肿瘤侵犯远端胆管，但仍有足够的正常胆总管以便切除；肿瘤侵犯近侧胆管，但至少有一侧胆管的二级分支联合部正常。

肝门部胆管癌诊断和治疗指南

肝门部胆管癌诊断和治疗指南肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，亦称高位胆管癌、近端胆管癌或KIatSkin肿瘤。

肝门部胆管癌的发病率呈逐年增高的趋势，尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%~0.20%,肝门部胆管癌占其中的40%~60%°肝门部胆管癌的临床分型和分期目前肝门部胆管癌常用的分型和分期系统主要有以下4类：（DBiSmUth-Corlette分型；（2）MSKCCT分期系统；（3）AJeC的TNM 分期系统；（4）国际胆管癌协会分期系统。

Bismuth-Corlette分型是经典的临床分型方法。

该分型是以肿瘤累及胆管的解剖部位及范围为依据，对于手术方式的选择具有重要价值，但该分型没有表述对胆管癌切除和预后有影响的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素。

MSKCCT分期系统是根据肿瘤累及胆管范围、门静脉侵犯和合并肝叶萎缩3个因素对肝门部胆管癌进行分期。

该分期系统在判断可切除性或是预后判断方面均优于Bismuth-Corlette分型，但未体现肝动脉侵犯、淋巴结转移和远处转移等病理要素。

AJCC的TNM分期是基于病理指标的一种分期系统，有助于对患者预后的判断，但由于术前几乎得不到分期所需的相关资料，因此该分期临床实用价值有限。

国际胆管癌协会分期系统对胆管癌肿部位和形态，门静脉、肝动脉受累状况，预留肝脏体积、并存肝实质病变，淋巴结及远处转移等病理要素给予了全面评估和表述。

借助这一分期系统，可对肝门部胆管癌的可切除性、术式选择及预后做出更准确的判断。

肝门部胆管癌的病理类型与生物学特性肝门部胆管癌的组织病理类型以腺癌居多(占90%以上)，少见类型尚有透明细胞癌、印戒细胞癌、鳞癌、腺鳞癌和未分化癌等。

按大体形态可分为硬化型、结节型和乳头型。

硬化型约占70%,多见于低.中分化腺癌；结节型约占20%；乳头型约占10%,多为高分化腺癌，切除率高，预后好。

目前认为，肝门部胆管癌具有多极化浸润转移的生物学特性，癌肿沿胆管树轴向近端和远端胆管浸润，同时可突破胆管树向侧方侵犯邻近的门静脉、肝动脉和肝脏实质，且常发生区域性淋巴结和神经丛转移。

《肝门部胆管癌》课件

年龄性别病因
地域
多发于50岁以上男性发病率高于女性乙型肝炎、丙型肝炎、胆石症、胆道感染等是肝门部胆管癌的主要危险因素。我国南方地区高于北方地区的发病率
病因与发病机制
内源性因素
与肝管上皮的损伤、炎症、肝纤维化等因素有关。
外源性因素
主要与病毒感染、遗传因素、环境因素、生活方式、慢性胆道疾病、营养不良等有关。
肝门部胆管癌
肝门部胆管癌是指以肝门部胆管为原发部位的一种恶性肿瘤，它的发病率一直处于逐年上升的趋势。本次PPT将会从多个角度对肝门部胆管癌进行详细介绍。
基本概念与定义
1 胆管的组成
肝脏内的小叶间胆管汇入肝内胆管，肝内胆管汇集在肝门部形成左右肝管，左右肝管汇合成为肝总管。肝总管末端与肠胃交界处的胆囊导管汇合成为胆总管。
肝门部胆管癌外科手术根据肿瘤位置、大小、浸润范围等不同情况，可选择进行手术切除、淋巴结清扫、胆管重建、肝移植等手术方法。
肝门部胆管癌的分期分类
肝门部胆管癌的分期对预后评估和治疗方案制定有着重要作用，分期根据肿瘤的大小、位置、深度浸润、淋巴结转移等指标进行分类。
流行病学数据与风险因素
关注家族史
保持身体健康，避免过度饮酒、吸烟等不良习惯，注意个人卫生，尽可能避免与病毒接触等，可以有效预防肝门部胆管癌的发生。
肝门部胆管癌具有一定的家族遗传风险，关注家族史，及时进行体检，早期发现肝脏疾病，并积极预防和治疗。
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Байду номын сангаас
病理检查
病理学检查是最终确诊肝门部胆管癌的重要手段，主要通过活检、手术切除标本或肝穿刺等方式获取病变组织进行病理学检测。
治疗方法与选择
外科手术