蛛网膜下腔出血病例汇报教学提纲
脑出血蛛网膜下腔出血教案
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⑴ 高渗脱水剂:注意心肾功能 20%甘露醇 125-250mm,q6-8h静滴20%甘油200mm静滴
⑵皮质激素:地塞米松10mm静注 ⑶利尿剂:速尿20-40mm静注 ⑷外科手术:颅高压突出.符合指征者血肿穿
刺术,血肿清除术,脑室引流术
4.恢复期 理疗.针灸.康复训练
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有效控制 高血压及其它高危因
重:四肢瘫.去脑强
直.针尖样瞳孔.
高热，呼吸改变
→严重后遗(闭锁)
或死亡
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8
小脑出血
后枕部头痛.频繁 呕吐
眩晕.眼震.小脑 性共济运动失调
出血量大者(即重
型):可突然昏迷
去脑强直(桥脑受
压枕骨大孔疝表
现)
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9
原发性脑室出血
继发性脑室出血
继发性多见
临床表现取决于脑室出 血量：不同程度意识障碍. 脑膜刺激征与SHA类似， 严重者四肢瘫.,去脑强直,
部位 单侧多 双侧
诱因 食.酒.光.动 疲劳.焦虑
年龄 儿童.青少年 任何年龄
性别 女>男 无差别
伴随症 恶心畏光等 肌肉发紧压痛
发病时间 睡眠中/清晨 不定/午后睡前
治疗 麦角胺等 止痛. 剂+抗抑郁剂
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时程:数小时
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特殊偏头痛
①眼肌瘫痪型:普通型+Ⅲ/Ⅳ麻痹 ②偏瘫型:家族性.轻偏瘫先兆+偏头痛 ③基底动脉型:双视觉.眩晕耳鸣等+枕颈痛 ④偏头痛等位发作:
仅出现偏头痛先兆有关症状: 闪光暗点.偏瘫偏麻.眩晕.腹痛等
自发性蛛网膜下腔出血教案及课件
自发性蛛网膜下腔出血教案及课件第一章：蛛网膜下腔出血概述1.1 定义：蛛网膜下腔出血是指血液流入脑的蛛网膜下腔，引起的一种严重的神经系统疾病。
1.2 病因：自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是颅内动脉瘤破裂和脑动脉畸形。
1.3 临床表现：突发剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状。
第二章：自发性蛛网膜下腔出血的诊断2.1 病史询问：详细询问患者病史，了解发病情况、既往病史及家族史。
2.2 体格检查：全面检查患者神经系统体征，如意识、视力、肢体活动等。
2.3 辅助检查：头颅CT、MRI、DSA等检查，以确定出血原因和范围。
第三章：自发性蛛网膜下腔出血的治疗3.1 一般治疗：保持患者安静，避免情绪波动，维持生命体征稳定。
3.2 药物治疗：抗纤溶治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗等。
3.3 外科治疗：对于颅内动脉瘤和脑动脉畸形等病因，可采取外科手术治疗。
第四章：自发性蛛网膜下腔出血的护理4.1 病情观察：密切观察患者意识、生命体征、神经系统体征等变化。
4.2 生活护理：保持患者生活环境安静、舒适，提供充足的休息。
4.3 饮食护理：给予高蛋白、高维生素、低盐饮食，保持大便通畅。
第五章：自发性蛛网膜下腔出血的预防5.1 控制高血压：高血压是自发性蛛网膜下腔出血的重要危险因素，积极控制血压可降低发病风险。
5.2 戒烟限酒：吸烟和饮酒与自发性蛛网膜下腔出血的发生密切相关，应戒烟限酒。
5.3 定期体检：定期进行神经系统检查，发现颅内动脉瘤等病因及时治疗。
第六章：自发性蛛网膜下腔出血的并发症6.1 脑积水：蛛网膜下腔出血后，血液可阻塞脑脊液循环，导致脑积水。
6.2 脑血管痉挛：蛛网膜下腔出血后，血管壁损伤，易导致脑血管痉挛。
6.3 肺炎、尿路感染等：患者长期卧床，免疫力下降，易发生肺部、尿路等感染。
第七章：自发性蛛网膜下腔出血的康复治疗7.1 康复评估：对患者的运动、语言、认知等功能进行评估。
7.2 康复治疗：根据评估结果，制定针对性的康复治疗计划，如物理治疗、作业治疗、语言治疗等。
最新蛛网膜下腔出血病例分析
最新蛛网膜下腔出血病例分析蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage, SAH）是一种严重的神经外科急症，通常由动脉瘤破裂引起。
本文将对最新的蛛网膜下腔出血病例进行分析。
病例概述：- 患者性别：女性- 年龄：50岁- 既往病史：高血压、糖尿病- 主要症状：剧烈头痛、呕吐、意识丧失诊断与治疗：- 通过头颅CT检查确定诊断为蛛网膜下腔出血- 紧急进行动脉血管造影以评估动脉瘤情况- 选择开颅手术治疗，成功夹闭动脉瘤并止血疾病分析：- 蛛网膜下腔出血常见病因之一是动脉瘤破裂，本例中患者的动脉瘤位于颅内动脉- 高血压和糖尿病是蛛网膜下腔出血的危险因素，可能与动脉瘤形成相关治疗效果与建议：- 手术治疗是蛛网膜下腔出血的主要治疗方法，可以有效夹闭动脉瘤并防止再出血- 患者在手术后逐渐恢复意识，头痛和呕吐症状缓解- 建议患者以后定期进行复查，控制高血压和糖尿病，减少再发病的风险结论：本病例呈现典型的蛛网膜下腔出血临床特征，及时准确的诊断和积极的手术治疗对患者的病情恢复至关重要。
预防高血压和糖尿病，定期进行复查是预防再发病的关键措施。
参考文献：1. Peterson EC, et al. Subarachnoid hemorrhage: updates in diagnosis and management. Cleve Clin J Med. 2016;83(7):571-584.2. Larsson E, et al. Subarachnoid hemorrhage: epidemiology, risk factors, and cause of death. J Stroke. 2018;20(2):71-76.。
蛛网膜下腔出血的教学查房
蛛网膜下腔出血护理(2009-03-07 21:31:50)今天我们进行蛛网膜下腔出血的教学查房，讨论一下蛛网膜下腔出血的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史。
下面请谈谈该病的病因1先天性动脉瘤2脑血管畸形3高血压动脉性硬化动脉瘤4脑底异常血管网其它临床特点。
各年龄均可发病，以青壮年多见。
多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。
（一）头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。
多在活动中出现爆裂样局限性或全头部剧痛，如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。
（二）意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。
危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
（三）脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。
老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。
（四）其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。
亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。
此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。
常见并发症1再出血：是SAH致命的并发症2脑血管痉挛，是死亡和伤残的重要原因3脑积水4其它辅助检查1 颅脑CT是确诊SAH的首选诊断方法2 CSF检查腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，3～4天后开始黄变。
发病初期部分患者周围血中白细胞可增高，且多伴有核左移。
4天内头颅CT扫描，阳性率为75-85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。
3 数字减影血管造影 DSA可确定动脉瘤位置,发现多发性动脉瘤,显示血管解剖形程,侧支循环和血管痉挛情况;还可发现其他病因如动静脉畸形.烟雾病.血管性肿瘤等4 实验室检查：血常规,凝血功能.肝功能及免疫学检查等检查有助于寻找出血的其它原因治疗治疗原则控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。
蛛网膜下腔出血的观察及护理教案
课程名称：基础护理学课程类型：理论课专业：护理学学制：四年制授课教师： XXX 教研室名称：护理学基础教研室一、教学基本情况二、教学过程的设计讲授过程教师——学生活动内容设计教学手段运用设计教学要求时间安排一、概念蛛网膜下腔出血（SAH）是由多种病因引起的脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致的急性出血性脑血管病，常见原因为脑动脉瘤或脑动静脉畸形。
当血管破裂后，血液直接流人蛛网膜下腔，因此又称自发性SAH 。
二、病因1.先天性动脉瘤: 最多,约占80%，好发于30-60岁，女多于男。
2.脑血管畸形。
3.高血压动脉硬化性动脉瘤。
4.其他：如脑动脉炎等。
三、发病机制蛛网膜下腔血管活性物质↓↓↓血细胞破坏→↓↓沉积脑池部分脑池→脑积水脑血管痉挛↑↑↑刺激血管四、并发症从专业角度，规范概念，摒弃固化思维方式学生被引导思考，相互讨论各种疾病诱发脑梗死思考，讨论，自由回答问题师-生互动，讨论培养学生临床思维能力，知识学以致用图片：举例：将日常生活联系紧密的不良习惯贯穿于蛛网膜下腔出血的发病机理中自学熟悉掌握2分钟3分钟5分钟❖ 1.再出血：是SAH主要的急性并发症，病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、昏迷，甚至去脑强直，发作颈强Kernig征加重，复查脑脊液为鲜红色，20%的动脉瘤患者病后10至14日发生再出血，急性期动静脉畸形再出血较少见；❖ 2.脑血管痉挛：血管痉挛程度与蛛网膜下腔出血量相关，病后10至14日为迟发性血管痉挛高峰期，是死亡和伤残的重要原因，经颅多普勒或脑血管造影和确诊；❖ 3.扩展至脑实质内的出血：大脑前或中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语有时出现小脑天幕疝；❖ 4.急性或亚急性脑积水：分别发生于发病当日或数周后进行性嗜睡，上视受限，外展神经瘫痪，下肢腱反射亢进；❖ 5.5%至10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症五、临床观察❖意识瞳孔：意识障碍多在出血后的数分钟到一小时出现，若出现进行性意识障碍或昏迷-清醒-再昏迷，应考虑有颅内继续出血、,脑血管痉挛和脑疝的可能。
蛛网膜下腔出血教案
蛛网膜下腔出血教案一、教学目标1. 了解蛛网膜下腔出血的定义、病因、临床表现和诊断方法。
2. 掌握蛛网膜下腔出血的鉴别诊断和治疗方法。
3. 提高对蛛网膜下腔出血的预防和应对能力。
二、教学内容1. 蛛网膜下腔出血的定义：蛛网膜下腔出血是指血液流入蛛网膜下腔，引起蛛网膜下腔压力增高，脑组织受压的一种病理状态。
2. 蛛网膜下腔出血的病因：包括动脉瘤破裂、血管畸形、高血压动脉硬化等。
3. 蛛网膜下腔出血的临床表现：突发剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征等。
4. 蛛网膜下腔出血的诊断方法：头颅CT、MRI、DSA等。
三、教学方法1. 讲授法：讲解蛛网膜下腔出血的定义、病因、临床表现和诊断方法。
2. 案例分析法：分析典型的蛛网膜下腔出血病例，加深学生对病因、临床表现和诊断方法的理解。
3. 小组讨论法：分组讨论蛛网膜下腔出血的鉴别诊断和治疗方法，提高学生的临床思维能力。
四、教学评价1. 课堂提问：评估学生对蛛网膜下腔出血基本概念的理解。
2. 病例分析：评估学生对蛛网膜下腔出血的诊断和鉴别诊断能力。
3. 小组讨论报告：评估学生对蛛网膜下腔出血治疗方法的掌握情况。
五、教学资源1. 教材：神经内科学、影像诊断学等相关教材。
2. 课件：制作精美的PPT课件，辅助讲解。
3. 案例资料：收集典型的蛛网膜下腔出血病例，用于分析讨论。
4. 影像资料：头颅CT、MRI、DSA等影像学资料，用于诊断和学习。
六、教学活动1. 引入话题：通过讲解脑血管疾病的背景，引入蛛网膜下腔出血的概念。
2. 讲解病因：详细讲解导致蛛网膜下腔出血的常见病因，如动脉瘤、血管畸形、高血压等。
3. 分析临床表现：通过案例分析，讲解蛛网膜下腔出血的典型临床表现，如剧烈头痛、意识障碍、脑膜刺激征等。
4. 演示诊断方法：通过图像和视频资料，演示头颅CT、MRI、DSA等诊断方法在蛛网膜下腔出血中的应用。
5. 小组讨论：分组讨论蛛网膜下腔出血的鉴别诊断和治疗方法，鼓励学生提出问题和解决方案。
蛛网膜下腔出血病例汇报
蛛网膜下腔出血病例汇报一、概述：蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)是出血性脑血管病的一个类型，蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%〜10%，患病率为31/10万，发病率为4/10万。
各年龄均可发病，以青壮年多见。
1、含义：蛛网膜下腔出血(SAH)是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。
2、SAH分类：(1)原发性SAH:血液直接流入蛛网膜下腔。
(2)继发性SAH:脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。
(3)外伤性SAH二、临床表现1、先兆症状：约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛一预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。
脑膜刺激症(征) 和畏光症少见。
老年患者意识障碍发生率高。
2、典型临床表现：(1)诱因各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等，少数可在安静状态下发病(12%-34%)。
2）典型症状、体征：突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现；脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征,Brudzinski征）明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安；危重者可有谵妄,不同程度的意识不清及昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
三、并发症1、再出血：发病率为11%〜15.3%,再出血的发生时间，国内报道50%发生在2周内，81%发生在1个月内。
是SAH致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，脑CT扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影，腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多或大量的红细胞。
蛛网膜下腔出血教案
蛛网膜下腔出血教案一、教学目标1. 了解蛛网膜下腔出血的定义、病因、临床表现和诊断方法。
2. 掌握蛛网膜下腔出血的治疗原则和预防措施。
3. 提高对蛛网膜下腔出血的识别和处理能力。
二、教学内容1. 蛛网膜下腔出血的定义：蛛网膜下腔出血是指血液流入脑脊液中的蛛网膜下腔，引起的一种急性出血性脑血管疾病。
2. 蛛网膜下腔出血的病因：主要包括动脉瘤破裂、脑血管畸形、高血压动脉硬化等。
3. 蛛网膜下腔出血的临床表现：突发剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、出汗、意识障碍等症状。
查体可发现颈项强直、克氏征、布林斯基征等脑膜刺激征象。
4. 蛛网膜下腔出血的诊断方法：主要包括头颅CT、MRI、DSA等检查。
头颅CT是首选检查方法，可发现蛛网膜下腔内高密度影。
5. 蛛网膜下腔出血的治疗原则：保持安静、降低颅内压、控制血压、防治再出血和血管痉挛等。
三、教学方法1. 讲授法：讲解蛛网膜下腔出血的定义、病因、临床表现、诊断方法和治疗原则。
2. 案例分析：分析典型病例，提高学生对蛛网膜下腔出血的识别和处理能力。
3. 小组讨论：分组讨论蛛网膜下腔出血的诊断和治疗策略，促进学生思考和交流。
1. 课堂问答：检查学生对蛛网膜下腔出血基本概念的理解。
2. 案例分析：评估学生对蛛网膜下腔出血的诊断和治疗能力。
五、教学资源1. 教材：蛛网膜下腔出血相关章节。
2. 课件：蛛网膜下腔出血的病因、临床表现、诊断方法和治疗原则等。
3. 案例资料：典型蛛网膜下腔出血病例。
4. 影像学资料：头颅CT、MRI、DSA等检查图片。
六、教学活动1. 引入话题：通过提问方式引导学生思考蛛网膜下腔出血的常见病因和临床表现。
2. 讲解与演示：使用课件和影像学资料，详细讲解蛛网膜下腔出血的病因、临床表现和诊断方法。
3. 案例分析：提供典型病例，让学生进行分析和讨论，提出诊断和治疗方案。
4. 小组讨论：学生分组讨论蛛网膜下腔出血的治疗原则和预防措施，分享彼此的观点和经验。
蛛网膜下腔出血教案
病理及病理生理(Pathophysiology)
1
动脉瘤破裂频率为：颈内动脉及 分叉部40％，大脑前动脉及前交 通动脉30％，大脑中动脉及分支 20％，椎基底动脉及分支10％； 后循环常见于基底动脉尖和小脑 后下动脉。
2Leabharlann 病理蛛网膜下腔血液沉积在脑底池和脊髓池中，如鞍上池、桥小脑池、环池、小脑延髓池和终池等，呈紫红色，大量出血可见薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经和脑表面。蛛网膜呈无菌性炎症反应，蛛网膜及软膜增厚，色素沉着，脑与血管或神经粘连。脑实质内广泛白质水肿，皮质可见多发斑块状缺血灶
临床表现（Clinical findings）
症状和体征：Symptoms and signs 剧烈头痛：severe headache: ”the worst headache ever had in my life” 意识丧失：Loss of consciousness 呕吐：vomiting 脑膜刺激征：Meningeal irritation:neck stiffness， Kernig sign, Brudzinshi sign
辅助检查（ Investigative Study ）
CSF：均匀一致血性脑脊液，可有黄变征
TCD：可发现脑血管痉挛
心电图
血常规、血生化、凝血功能检查等
MRA：可见动脉瘤
诊断和鉴别诊断
诊断： 病史＋体征＋影像学检查 突发头痛伴呕吐＋颈强＋CT 鉴别诊断： 高血压性脑出血（hypertensive hemorrhage） 颅内感染（CNS infection） 瘤卒中（Tumor bleeding） 其它（others）
临床表现（Clinical findings）
辅助检查（ Investigative Study ）
蛛网膜下腔出血教案
蛛网膜下腔出血教案第一章：绪论1.1 教案简介本教案旨在帮助学生了解蛛网膜下腔出血的基本概念、病因、临床表现、诊断和治疗方法，提高他们对蛛网膜下腔出血的认识和应对能力。
1.2 教学目标1.2.1 知识目标1. 掌握蛛网膜下腔出血的定义；2. 了解蛛网膜下腔出血的病因；3. 熟悉蛛网膜下腔出血的临床表现；4. 掌握蛛网膜下腔出血的诊断方法；5. 了解蛛网膜下腔出血的治疗方法。
1.2.2 能力目标1. 能够分析蛛网膜下腔出血的病因和临床表现；2. 能够运用所学知识进行蛛网膜下腔出血的诊断和鉴别诊断；3. 能够提出蛛网膜下腔出血的治疗方案。
第二章：病因学2.1 病因概述介绍蛛网膜下腔出血的病因，包括动脉瘤、血管畸形、高血压、动脉硬化、血液病等。
2.2 常见病因分析1. 动脉瘤：介绍动脉瘤的类型、发病机制和临床表现；2. 血管畸形：介绍血管畸形的类型、发病机制和临床表现；3. 高血压：介绍高血压与蛛网膜下腔出血的关系、发病机制和临床表现；4. 动脉硬化：介绍动脉硬化的病因、发病机制和临床表现；5. 血液病：介绍血液病与蛛网膜下腔出血的关系、发病机制和临床表现。
第三章：临床表现3.1 临床症状介绍蛛网膜下腔出血的常见症状，如头痛、恶心、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等。
3.2 临床体征介绍蛛网膜下腔出血的常见体征，如颈项强直、克氏征、布林斯基征等。
3.3 并发症介绍蛛网膜下腔出血的常见并发症，如脑积水、脑梗死、脑膜炎等。
第四章：诊断与鉴别诊断4.1 诊断方法介绍蛛网膜下腔出血的诊断方法，包括病史询问、体格检查、神经系统检查、影像学检查（如CT、MRI、DSA等）和实验室检查（如血常规、凝血功能等）。
4.2 鉴别诊断介绍蛛网膜下腔出血与其他疾病的鉴别诊断，如脑膜炎、脑梗死、脑出血等。
第五章：治疗方法5.1 保守治疗介绍蛛网膜下腔出血的保守治疗方法，如绝对卧床休息、脱水治疗、止血治疗等。
5.2 介入治疗介绍蛛网膜下腔出血的介入治疗方法，如血管内介入和外科手术治疗。
蛛网膜下腔出血病例汇报
蛛网膜下腔出血病例汇报一、概述:蛛网膜下腔出血(subarａchnoｉd ｈeｍorｒhagｅ,ＳＡH）是出血性脑血管病的一个类型,蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一,发病率占急性脑血管病的6%～1０%,患病率为31／10万，发病率为4/10万。
各年龄均可发病，以青壮年多见。
1、含义：蛛网膜下腔出血（SAH)是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。
2、SAＨ分类：（1)原发性SAH:血液直接流入蛛网膜下腔。
(2)继发性SAＨ:脑实质内或脑室出血,硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。
(3）外伤性SAH二、临床表现1、先兆症状：约30％-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛—预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。
脑膜刺激症(征)和畏光症少见。
老年患者意识障碍发生率高。
2、典型临床表现:（1)诱因各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等,少数可在安静状态下发病（１2％-3４％）。
(2)典型症状、体征：突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现;脑膜刺激征（颈项强直、K ｅｒnig征,Brudzinｓｋi征）明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血,有特异性诊断价值;多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安;危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及昏迷,少数可出现癫痫发作和精神症状。
三、并发症1、再出血：发病率为11%～15.3%,再出血的发生时间,国内报道50%发生在2周内，8１%发生在1个月内。
是SAＨ致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，脑CＴ扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影,腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多或大量的红细胞。
蛛网膜下腔出血教案word版本
病理及病理生理(Pathophysiology)
动脉瘤破裂频率为：颈内动脉及 分叉部40％，大脑前动脉及前交 通动脉30％，大脑中动脉及分支 20％，椎基底动脉及分支10％； 后循环常见于基底动脉尖和小脑 后下动脉。
病理
蛛网膜下腔血液沉积在脑 底池和脊髓池中，如鞍上 池、桥小脑池、环池、小 脑延髓池和终池等，呈紫 红色，大量出血可见薄层 血凝块覆盖于颅底血管、 神经和脑表面。蛛网膜呈 无菌性炎症反应，蛛网膜 及软膜增厚，色素沉着， 脑与血管或神经粘连。脑 实质内广泛白质水肿，皮 质可见多发斑块状缺血灶
发病机制
遗传和先天发育缺陷+ 高血压、动脉粥样硬化 或血涡流冲击等，导致 粟粒样动脉瘤和脑动静 脉畸形破裂
动脉炎或肿瘤直接侵蚀 血管
病理及病理生理(Pathophysiology)
85～90％的先天性粟粒样动 脉瘤位于前循环，是血管壁 特别是分叉处发育薄弱形成， 多为单发；约20％的病例为 多发，多位于两侧相同血管 （镜相动脉瘤）。
若无此征象，腰穿显示脑脊液非血性，可排除SAH
辅助检查（ Investigative Study ）
CT（首选，早期诊断，安全敏感）
aneurysms
DSA
辅助检查（ Investigative Study ）
MRA：可见动脉瘤 CSF：均匀一致血性脑脊液，可有黄变征 TCD：可发现脑血管痉挛 心电图 血常规、血生化、凝血功能检查等
Kernig sign, Brudzinshi sign
临床表现（Clinical findings）
体温升高：Temperature elevations
癫痫：Seizures 玻璃体下出血：Perertinal
globular subhyaloid hemorrhages 动眼神经麻痹：Oculomotor nerve palsy, 偏瘫、失语、视野缺损等 hemiparesis, aphasia, defect of the visual fields and etc.
蛛网膜下腔出血护理查房及业务学习
目前治疗
抗感染：噻吗灵 抑酸护胃：兰索 营养神经：甲钴胺 改善脑代谢：乐萌、尼麦角林
止血：巴曲亭 营养支持：白蛋白 降低颅内压：甘油果糖
概述
蛛网膜下腔出血（subarchnoid hemorrhage,SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动脉 畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。
约占脑卒中的10%，占出血性卒中的20%。
刺激血管
脑积水
并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。
临床表现
年龄
脑膜刺激征
起病急骤
意识与精神 症状
头痛与呕吐
临床表现
1.年龄：各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在20~40岁 2. 起病急骤：突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度 3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。 4.意识与精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷， 少数可出现癫痫发作和精神症状。 5.脑膜刺激征：（1)颈项强直(2)克尼格氏 ⑶布鲁辛斯征
护理措施—疼痛
1.保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视。 2.卧床休息，抬高头部l5—3O度，采取舒适体位。 3.评估记录头痛的部位,性质及程度，头痛评分，根据分值给予对症处理。 4.解除疼痛刺激源 如降低颅内压、包扎头部伤口等 。 5.药物止痛遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。 6.心理护理 解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪， 从而缓解疼痛压力。 7.观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。
护理措施—营养失调
1.评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法。 2.给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。 3.少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐。 4.必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。 5.协助进食，观察患者进食及有无呕吐情况。
一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析讲课文档
出血风险
头孢哌酮因具有 甲基硫基四氮唑 侧链，可出现低 凝血酶原血症、 出血反应，可加 用维生素K防治
般不宜＞1.5g/h,补氯 化钾为1g/h，严重
者可补2g/h
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疾病简介
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 氯化钾注射液 枸橼酸钾颗粒
极化液
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初始用药监护要点
n 尼莫地平：需避光输注。监测患者的血压、心率，如血压明显下降， 可静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素
力振荡待结晶完全溶解后再使用。应使用有过滤器的输液器
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祛痰药的选择
药物 名称
作用机制
临床应用
ADR 用法用量
禁忌症及注意事项
乙酰
半胱01
氨酸
黏痰溶解剂：乙酰半胱氨酸，桉柠派肠溶不胶宜囊与，青标霉素准类桃、金头娘孢油菌
裂蛋解 白粘 的肠痰 二溶中 硫胶黏 键囊
粘痰阻塞气 道咳出困难
影像学辅助检查 • 头颅CT平扫：是SAH诊断的首选
• 数字剪影血管造影（ DSA ）：是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金
标准”
• 计算机断层扫描血管造影（CTA）：可分辨出2-3mm大小的颅内动脉瘤
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SAH的治疗
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病例介绍
❖ 患者孙某，女，62岁
❖ 主诉：“一过性意识不清后头痛13小时余”入院 ❖ 现病史：患者于2017年6月2日5时被家属发现意识不清伴小便失禁，
病情变化
不能与 肝素同 时应用
患者朦胧,体温36.3 ℃，BP：109/64mmHg。肌力Ⅳ级。 加（长）0.9%氯化钠注射液500ml＋长春西汀注射液
2021年整理 蛛网膜下腔出血
32岁女性患者，入院当天上午在劳动中突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐、视物不清。头痛为炸裂样，以两侧为重，呕吐为喷射状，吐物为胃内食物，共呕吐2次。活动时头痛明显加重，在当地给于“甘露醇”、“速尿”等治疗，头痛无明显减轻急诊入院。发病后无抽搐及意识丧失。既往有间断性头痛病史10年，查体：T：℃，mHg，嗜睡状态，双侧瞳孔等大，直径约，对光反射存在，右侧眼底可见玻璃体膜下片状出血。颈部抵抗3横指，四肢肌力、肌张力大致正常，左侧Babinsis征，双侧Kernig征（）。辅助检查：腰穿：脑脊液为均匀一致血性，留置后不凝固，脑脊液压力400mmH2O以上。头部CT：鞍上池、前纵裂池、环池及右侧外侧裂池可见高密度出血影。见图10－6。DSA：右侧大脑中动脉侧裂段（Ｍ3段）可见一大小约×的囊状动脉瘤。
三、药物治疗
钙离子拮抗剂、抗氧化剂和氧自由基清除剂、重组织纤溶酶原激活物等
四、脑脊液置换
常用方法有下列几种：腰穿放去血性脑脊液；腰穿脑脊液生理盐水置换术；脑池或脑室脑脊液持续引流；脑脊液引流尿激酶或纤维蛋白酶原激活剂注入。
执照相关考点蛛网膜下腔出的相关治疗。
【预防和预后】
【提问】
请给病例一患者进行治疗方案的制定，并进行后期的健康指导？
2min
作业布置
【布置作业】
1请完成试题测试。（TPMP教学平台）
2复习相关知识，做好下堂课知识内容预习。
记录作业
导学技能
一、头痛与呕吐
突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。
二、意识障碍和精神症状
多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
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蛛网膜下腔出血病例汇报蛛网膜下腔出血病例汇报一、概述：蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是出血性脑血管病的一个类型，蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%～10%，患病率为31/10万，发病率为4/10万。
各年龄均可发病，以青壮年多见。
1、含义：蛛网膜下腔出血（SAH）是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。
2、SAH分类：（1）原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。
（2）继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。
（3）外伤性SAH二、临床表现1、先兆症状：约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛—预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。
脑膜刺激症（征）和畏光症少见。
老年患者意识障碍发生率高。
2、典型临床表现：（1）诱因各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等，少数可在安静状态下发病（12%-34%）。
（2）典型症状、体征：突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现；脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征，Brudzinski征）明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安；危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
三、并发症1、再出血：发病率为11%～15.3%，再出血的发生时间，国内报道50%发生在2周内，81%发生在1个月内。
是SAH致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，脑CT扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影，腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多或大量的红细胞。
常见诱因有：头痛剧烈，影响休息以及焦虑不安、血压波动明显,或经治疗后头痛缓解，过早下床活动、咳嗽、打喷嚏等，使尚未修复好的血管破裂再出血；卧床休息，肠蠕动减少或不习惯床上排便而导致便秘，用力排便而致再出血；亲友探视过多或有使情绪激动的因素、血压骤增亦可致再出血。
2、脑血管痉挛：是SAH死亡和致残的重要原因。
发病时多有意识障碍进行性加重，或有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，经颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。
3、脑积水：根据蛛网膜下腔出血后脑积水发生的时间，可分为急性和慢性。
急性脑积水是指在蛛网膜下腔出血的2周内发生，较常见；慢性脑积水则指蛛网膜下腔出血的2周以后形成。
有时甚至在半年后出现正常颅压脑积水是其中的一种类型。
按脑积水的类型可分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，两者均可见于急性脑积水，而慢性脑积水则多为交通性脑积水。
轻者仅有嗜睡、近记忆力障碍、展神经麻痹及下肢腱反射亢进等，重者出现进行性加重的意识障碍、脑疝而死亡。
四、治疗1、内科治疗(1)一般处理：SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息4～6周，床头抬高15°～20°，病房保持安静、舒适和暗光避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，以免发生动脉瘤再破裂。
由于高血压患者死亡风险增加，需审慎降压至160/100mmHg，通常卧床休息和轻度镇静即可，头痛时可用止痛药，保持便通可用缓泻剂。
适量给予生理盐水，保证正常血容量和足够脑灌注，低钠血症常见，可口服NaCl或3%生理盐水静脉滴注，不应限制液体。
心电监护防止心律失常，注意营养支持防止并发症。
避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林。
(2)SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。
颅内高压征象明显有脑疝，形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救病人生命。
(3)预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血常用氨基己酸(6-氨基己酸) 4～6g加于0.9%生理盐水100ml静脉滴注，15～30min内滴完再以1g/h剂量静滴12～24h；之后24g/d，持续3～7天，逐渐减量至8g/d，维持2～3周；肾功能障碍者慎用，副作用为深静脉血栓形成。
氨甲苯酸(止血芳酸) 0.4g缓慢静注，2次/d，或促凝血药(立止血)、维生素K3等，但止血药应用仍有争论。
高血压伴癫痫发作可增加动脉瘤破裂风险，常规推荐预防性应用抗癫痫药如苯妥英(苯妥英钠)300mg/d。
(4)预防性应用钙通道拮抗药(calcium channel antagonist)：尼莫地平(nimodipine)40mg口服，4～6次/d，连用21天；尼莫地平(硝苯吡酯) 10mg/d，6h内缓慢静脉滴注，7～14天为一疗程，可减少动脉瘤破裂后迟发性血管痉挛，导致缺血合并症用去氧肾上腺素(苯肾上腺素)或多巴胺使血压升高可治疗血管痉挛，确定动脉瘤手术治疗后用此方法较安全。
(5)放脑脊液疗法：腰穿缓慢放出血性脑脊液每次10～20ml，每周2次，可减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率，降低颅内压应注意诱发脑疝颅内感染和再出血的风险，严格掌握适应证并密切观察。
2、手术治疗是根除病因防止复发的有效方法。
(1)动脉瘤：破裂动脉瘤最终手术治疗常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。
患者意识状态与预后密切相关，临床采用Hunt和Hess分级法，对确定手术时机和判定预后有益。
完全清醒(Hunt分数I、Ⅱ级)或轻度意识模糊(Ⅲ级)患者，手术能改善临床转归昏睡(Ⅳ级)或昏迷(V级)患者，似乎不能获益手术最适时机选择仍有争议，目前证据支持早期(出血后2天)手术可缩短再出血风险期，并允许用扩容及升压药治疗血管痉挛。
未破裂动脉瘤治疗应个体化，年轻的有动脉瘤破裂家族史和低手术风险患者适宜手术，无症状性动脉瘤患者适合保守治疗，血管内介入治疗采用超选择导管技术、可脱性球囊或铂金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤(2)动静脉畸形：力争全切除是最合理的也可采用供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或γ刀治疗等。
由于动静脉畸形早期再出血风险远低于动脉瘤，手术可择期进行。
五、病例汇报：今天我汇报的这位患者就是动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血。
1、患者病情：28床，张桂荣，性别女，60岁，患者因突发头痛，呕吐并意识障碍6小时以蛛网膜下腔出血急症于2013年11月26日收入我科。
2、床边查体：T：35.5℃ P：82次/分 R：24次/分 BP：188/91mmHg昏睡，双侧瞳孔等大、等圆，直径约2.5mm，直接对光反射及间接对光反射迟钝，双侧眼球向左凝视。
被动体位,检查不合作，体型肥胖，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率82次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音，双侧腱反射减弱。
3、辅助检查：外院颅脑CT检查示：蛛网膜下腔出血复查CT示：右侧颞顶叶内血肿CTA示：右侧后交通大动脉瘤4、既往史 :高血压病史10余年，最高达160/100mmHg,平时口服卡托普利、尼福达、阿司匹林等治疗，一般控制在140/90mmHg水平。
10年前起多次出现脑梗塞。
5、入院治疗：入院后给予止血、控制血压，严密病情观察及完善有关检查处理。
入院时血压高达188/91mmHg，经降压后控制在140-150mmHg水平。
患者意识障碍呈加深趋势，因患者有多年口服阿司匹林史，为开颅手术禁忌症，故行介入栓塞术，术毕急复查颅脑CT示右侧颞顶叶内血肿较前增大，并中线向左偏，遂行脑内血肿钻孔引流术，尿激酶多次冲洗引流管、通畅，复查颅脑CT示脑内血肿较前明显减少，脑室系统无扩张，于2013.12.07拔出血肿腔引流管。
术后继续补液、脱水（甘露醇）、止血（氨甲苯酸）、解痉（尼莫同）、促醒（纳洛酮）等治疗，密切观察病情。
术后第三天，血氧饱和度下降（84%），给以气管切开术，效果好。
因病情危重，需肠外营养，行股静脉穿刺置管术，穿刺成功。
治疗期间，出现低钠低钾血症，给予对症治疗。
6、患者现况：现病人昏迷，可自行睁眼，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应存在，四肢间断不自主活动，气管切开处通畅、胃管通畅、尿管通常，左侧股静脉穿刺处通畅，给抗生素、营养神经、护胃、保肝及维生素类药物治疗。
六、护理问题：颅内再出血；颅内压增高；脑血管痉挛；教育需求；血肿腔引流管；感染；DSA七、护理措施：1、一般护理：（1）严密观察:意识、瞳孔、肢体活动、生命体征、引流管变化，发现异常，及时汇报。
（2）保持患者绝对卧床，抬高床头15-30度，避免一切外来的刺激，防止因躁动不安而使血压升高，增加再出血的可能。
（3）给予合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，保持大便通畅。
保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。
2、引流管护理：（1）做好气切护理：及时翻身、叩背、吸痰，注意无菌操作，口腔护理，吸氧，保持气道通畅。
（2）胃管护理：1）判定胃管位置：放置胃管常见胃管盘曲在咽部或误入气管，引起呛咳，严峻者致呼吸难题甚至死亡，因此正确无误地判定胃管是否在胃内至关重要。
2）胃管的固定：常规固定法是用胶布或一次性鼻贴固定鼻窦两侧及面颊部，胃管开端反折，用纱布包好，以T形夹夹紧，用别针固定于床单上。
3）留置胃管的长度：常规置入胃管长度为45～55cm。
根据循证护理研究步骤，完善了成人胃肠减压胃管置入的长度，即一般长度在55～68cm，但这个长度也并不是绝对的，置管时要结合患者实际情况，不能呆板执行教科书尺度。
4）胃管留置时间：长期鼻饲患者7天更换1次胃管，改插另一侧鼻孔，以预防鼻咽黏膜刺激性损伤；若为硅胶胃管则每月更换1次。
5）保持胃管通畅：逐日用20ml生理盐水冲刷2次，防止胃管因堵塞或胃液黏稠而引流不畅。
6）口腔护理：住院患者在留置胃管期间机体抵挡力降低，导致口腔的自洁作用减弱。
因此，留置胃管期间，对意识障碍患者进行口腔护理，对清醒患者嘱定时刷牙。
7）心理护理：清醒患者留置胃管时护士应多与其沟通，加强胃管护理知识的宣教，定时匡助患者翻身，推拿背部、肩颈部，以减轻因头颈部制动及被动体位带来的不适。
（3）尿管护理：1）保持引流通畅。
避免导管受压、扭曲、堵塞。
2）防止逆行感染。
保持尿道口清洁，每日用0.1%新洁尔灭溶液清洁尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。
3）鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。
每周查尿常规1次。
4）训练膀胱功能。
可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。
5）病人离床活动或作检查时，可携集尿袋前往。