CT案例分析(2012.11)
警示教育案例CT室
警示教育案例CT室
警示教育案例：CT室
事件概述：
某市一家医院的CT室，在一位35岁女性患者进行CT检查时出现事故，患者在检查时突然晕倒，后经抢救无效死亡。
经过调查，发现该事件是由于CT室内环境不佳和操作不规范导致的。
事件分析：
一、环境问题
1.1空气质量
CT室内应保持空气流通，且空气中不应存在过多灰尘、细菌等有害物质，否则容易引发呼吸系统疾病或诱发感染性疾病。
但该CT室内未设置空气净化器，空气质量无法得到保障。
1.2辐射防护
CT室内辐射较大，应设置铅板等辐射防护设施，以减少辐射对人体的影响。
但该CT室的辐射防护设施不完善，导致患者长期暴露在辐射中。
二、操作问题
2.1设备使用
操作人员在使用CT设备时，应严格遵守操作规程，掌握设备的使用方法和技巧，否则容易造成设备故障，从而对患者的身体造成伤害。
2.2操作规范
操作人员应严格按照操作规范进行操作，保证患者安全。
但该事件中，操作人员的操作不规范，对患者身体造成了不可逆的损害。
解决方案：
一、环境问题
1.1加强空气质量管理，安装空气净化器，定期对CT室进行清洁和消毒，保证空气清新。
1.2设置铅板等辐射防护设施，加强辐射防护管理。
二、操作问题
2.1设备使用
加强设备维护和保养，定期进行设备检修和维护，确保设备正常使用。
2.2操作规范
加强操作人员培训和考核，定期进行操作规范的培训和考核，加强操
作人员的职业素养，保证患者安全。
多发肺脓肿合并急性呼吸窘迫综合征一例
多发肺脓肿合并急性呼吸窘迫综合征一例作者：何盈盈徐双明来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第04期【关键词】肺脓肿；急性呼吸窘迫1 病例报告患者，男，45岁。
因“发热、咳嗽、咯痰伴气促15d”于2012.10.31入我院呼吸内科。
半月前受凉后出现畏寒、寒战，继之出现发热，最高体温达40℃，咳嗽、咯大量黄色脓臭痰（具体量不详），痰不易咯出，咳嗽剧烈时伴有右侧胸痛，伴活动后气促，无咯血。
院外给予抗感染、止咳化痰及对症治疗后，上述症状仍缓解不明显，为进一步诊治收入我院。
发病以来精神、睡眠及饮食差，二便如常，体重无明显增减。
体检：体温38.9℃、心率101次/分、呼吸33次/分、血压124/75mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
急性重病容，强迫右侧卧位，口唇、指甲明显发绀。
胸廓对称无畸形，右肺于腋中线第3肋间以下叩诊呈浊音，相应区域呼吸音减低，余肺呼吸音明显增粗，双肺均可闻及明显湿啰音及痰鸣音。
心腹无阳性体征。
辅助检查血常规：白细胞17.69×109/L，中性粒细胞0.82；血沉100mm/h；动脉血气分析（吸氧2L/min）：PaO239.4mmHg、PaCO232.5mmHg，pH7.47，HCO3—浓度23.7mmol/L。
胸部CT检查示（2012.11.03）：右胸壁脏面见多个梭形含液、气肿物，最大者厚度63cm。
右肺受压缩小，右中、下肺大部分实变（图1）。
患者病情重，入院后采取体位引流排痰，排除痰量约50ml，但痰液黏稠不易咳出，逐渐出现极度呼吸困难，血氧饱和度持续减低，最低至50%，予以头孢哌酮钠他唑巴坦钠+左氧氟沙星联合抗感染、止咳化痰及对症治疗后病情仍有进一步加重趋势，血氧饱和度不能维持在80%以上，于2012.10.31下午17：38予以气管插管、有创呼吸机辅助通气治疗，并间断给予床旁吸痰（应用负压吸引器），复查血气分析示（给氧浓度35%）：PaO270.3mmHg、PaCO247.4mmHg，pH7.32，HCO3-24.4mmol/L。
医学影像学典型病例分析(含X、CT、MRI、DSA片)
一、神经系统病例分析1、女性患者，42岁，感头痛、头晕2年，头颅CT检查如下。
请写出诊断及CT表现。
2、男性患者，30岁，发生交通事故，急查头颅CT如下所示。
请写出诊断、CT表现及鉴别诊断（包括病名及鉴别要点）。
3、男性患者，9岁，头痛、呕吐20余天，MRI检查如下图所示，请写出诊断及MRI表现。
4、男性患者，53岁，感右侧肢体活动不灵、记忆力下降、失写半个月，MRI检查如下，请写出诊断、MRI表现及鉴别诊断（包括病名及鉴别要点）。
5、女性患者，75岁，进行性右耳听力下降2年。
如下图所示，请写出诊断及MRI表现。
6、女性患者，48岁，走路不稳伴记忆力下降十年。
MRI检查如下。
请写出诊断、MRI表现及鉴别诊断（包括病名及鉴别要点）。
7、女性患者，12岁，反复右颞区疼痛伴右耳流脓1年，加重4天，无发热。
请写出诊断及MRI表现。
8、男、49岁，性功能减退1年半，双眼视力下降、头晕4月。
请写出诊断及MRI表现。
9、男性患者，50岁，自述肢体麻木、酸胀感2年伴感觉减退。
MRI检查如下图所示。
请写出诊断及MRI表现。
10、患者女性，36岁，感右肢麻木无力3年，伴左肢麻木无力2年。
MRI检查如下，请写出诊断及MRI表现。
一、神经系统病例分析1、脑膜瘤。
CT表现：①双侧顶区矢状窦旁可见半球形病灶，广基底与大脑镰相连；②平扫呈一较高密度病灶，边界清楚；③增强后病灶明显均匀强化；病灶周围可见低密度的水肿区，无强化。
2、额、颞、枕、顶急性硬膜下血肿合并蛛网膜下腔出血。
CT表现：①有外伤史；②额、颞、枕、顶颅骨内板下方新月形高密度影，上纵裂蛛网膜下腔亦可见高密度影；③占位效应明显，右侧侧脑室受压变窄，中线结构明显左移。
④右侧颞部皮下血肿，颅骨未见明显骨折。
需与硬膜外血肿相鉴别，硬膜外血肿：①外伤后常合并骨折；②呈梭形或双凸透镜形高密度影；③血肿范围局限，不跨骨缝；④占位征象较轻。
3、小脑蚓部髓母细胞瘤。
髓母细胞瘤是幕下常见的恶性肿瘤，常见于小儿后颅窝中线区。
64排螺旋CT 新型伪影案例分析
64排螺旋CT 新型伪影案例分析多排螺旋CT代表着现代螺旋CT的发展方向，GE、西门子、飞利浦、东芝等大型跨国企业纷纷推出新款多排螺旋CT 产品，在目前国内大型三甲医院已经广泛使用。
多排螺旋CT在探测器结构和功能上都有一些独特特征，反映到伪影故障上也有一些特殊性。
伪影问题是CT中最难处理的问题，其涵盖部件多，而且往往没有报错信息。
一般最常见的是球管打火引起的晶格或麻饼状伪影，或者是由于探测器数据采集系统引起的环形伪影，本文对一起只是多排CT才会产生的伪影现象进行讨论和分析。
一、a、机型：GE LIGHTSPEED 64排螺旋CTb、故障现象：扫描病人无报错信息，但图像分辨率差，系统做图像校准扫描时终止，报错信息：reference channel overrangec、故障分析：根据报错信息分析，探测器在校准扫描时，检测到探测器参考通道数据超出范围。
参考通道采样的数据是图像背景数据，有三种原因可能导致此数据异常，一、探测器参考通道异常；二、数据采集板故障；三、球管射线异常。
d、故障处理：进入维修菜单，选择DIAGNOSTIC栏，做DDC扫描，分别选择10MM、5MM、2MM层厚，120KV 100MA4i扫描方式，扫描完成后，进入SCAN ANALYSE进行扫描原始数据的分析，发现2MM扫描时，B柱有轻微漩涡状伪影，同时运行校准程序，也发现校准程序是在2MM层厚时终止，将数据采集板CONVERTER板进行互换，现象依旧，排除数据采集板的问题，同时清洁处理探测器参考通道连接排线，观察检测数据采集控制板DCB板，指示灯状态及信号输出都正常，基本可以排除探测器或者数据采集板的问题。
将球管拆卸下来，仔细观察球管，由于此球管更换不到半年，曝光次数不到10万秒次，内部高压油清亮，同时管芯也没有发现异常现象，循环油泵及线路接头都没有泄露，由于球管是非常贵重的配件，没有明确证据不能轻易判断球管故障。
将球管重新安装后，做ISO（水平位置调整）和POR（Z方向位置调整），ISO调整正常，但做POR调整时，发现Z方向调整数值不稳定，每次调整，检测数据都有变化，检测球管固定支架，未发现异常。
影像诊断学案例
案例一中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤(CNSPET)-放射学实践系列病例【临床病史】：患者，女，37岁，外伤后行头颅CT检查发现右侧额叶病变，为进一步检查收入我院，既往史无特殊。
查体：神志清，查体合作，对答切题。
实验室检查无异常。
【影像图片】图１ PNET患者。
ａ）CT平扫脑窗（Ｗ76Hu，Ｃ37Ｈu）示右侧额部颅板下囊实性占位性病变，以宽基底贴于颅骨内板，最大切面约5.8cm×4.8cm，内见条状钙化（箭）；ｂ）骨窗（Ｗ2000Ｈu，Ｃ600Ｈu）示邻近颅板骨质变薄（箭）；ｃ）轴面T1WI（TE 15ms，TR 487ms）示右额部颅板下囊实性肿块（箭），实性部分呈等信号，囊性部分呈低信号；ｄ）横轴面T2WI（TE 110ms，TR 3985ms）示病灶实性部分呈等、偏高信号，囊性部分呈高信号，灶周可见轻度水肿（箭）；ｅ）横轴面T1WI增强扫描示病灶呈不规则厚壁环形强化（箭），囊性部分无强化；ｆ）冠状面T1WI增强扫描示病灶呈不规则环形强化，囊性部分无强化（箭）；ｇ）病理图示肿瘤由致密的小圆细胞构成，细胞核深染，核仁不明显，细胞密集。
【影像表现】：CT检查：右侧额部颅板下囊实性占位性病变，最大切面约5.8cmX4.8cm，内见条状钙化，病灶以宽基底贴于颅骨内板并邻近颅板骨质变薄，侧脑室受压，中线结构轻度左移(图a-b)。
MRI检查：右额部颅板下囊实性肿块，实性部分呈等T1、长T2信号，灶周轻度水肿，增强扫描呈不规则厚壁环形强化(图c～f)。
【手术所见】：右额下回后方一实性肿物，其基底为脑表面，大小约5cmX5cm，质软，色暗红，血供丰富，无包膜，见肿瘤突出脑皮层表面并向四周硬膜下腔延伸，肿瘤侵入脑内达3cm，与正常脑组织分界不清。
【病理结果】：考虑为中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤（PNET)（图１ｇ）。
【讨论】：原始神经外胚层肿瘤(PNET）是一类由原始神经上皮细胞衍化而来的高度恶性肿瘤，侵袭性强、预后差。
病历模板
首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。
既往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”,血压控制尚可。
3、查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。
双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC7×109/L，N70%，L30%。
钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。
胸片及肝脏B超无异常发现。
拟诊讨论：初步诊断：1、左侧乳腺癌？诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm。
（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。
肺肿瘤疾病影像学表现特征案例分析
肺肿瘤疾病影像学表现特征案例分析图一图一（左）45岁男性，无症状，PA胸片显示右肺上叶结节。
图一（右）同一患者，右肺上叶结节，可见胸膜凹陷、部分实性成分、充气支气管影。
这些表现是浸润性腺癌的特征，建议行切除活检。
图二图二（左）60岁女性，咯血。
胸片显示右肺上叶巨大肿块，由于其体积较大，高度怀疑原发性肺癌。
图二（右）轴位CT显示右肺上叶巨大肿块，累及右肺上叶前段支气管。
肿瘤引起的腔内受累可能导致咯血。
注意周围的小叶中心型气肿。
图三图三（左）吸烟者，体重减轻和咯血，胸片显示右肺下叶体积缩小，继发于右肺门肿块（弯箭）的水平裂下移（直箭）。
图三（右）轴位CT显示右肺下叶完全肺不张（直箭），继发于中央型肿瘤的中叶体积丢失导致水平裂（弯箭）移位。
支气管镜检查诊断为小细胞癌。
图四图四（左）患者咳嗽和咯血，左肺上叶鳞状细胞癌。
PA胸片显示左肺上叶实变伴内在空洞。
肺癌可能表现为肺实变。
图四（右）同一患者，冠状CECT显示病变为一个大的不均质中央坏死的空洞型肿块，直接侵入纵隔并导致左肺上叶尖后段支气管管腔闭塞。
图五图五（左）52岁吸烟者，晚期肺腺癌。
PA胸片显示右肺上叶结节和同侧右肺门和纵隔淋巴结肿大。
图五（右）同一患者，侧位胸片显示局部浸润性肿瘤导致局部密度增高。
图六图六（左）同一患者，轴位CT显示不规则的右肺上叶结节，右肺门和纵隔多发增大淋巴结，右肺中央气管支气管树被包绕和管腔狭窄，右主支气管后壁增厚。
图六（右）同一患者的冠状CT显示右侧气管支气管树被肿大的纵隔和肺门淋巴结包埋、管腔狭窄。
图七图七（左）晚期肺癌患者，轴位CECT显示右肺门较大肿块，右主支气管内伴有腔内肿瘤。
图七（右）同一患者，轴位CECT显示一个巨大的不均质肿瘤，直接侵入纵隔和上腔静脉（弯箭）。
中央低密度伴周边强化提示广泛中央坏死。
中央型肺癌通常会产生症状，并可表现为肺门或肺门周围肿块。
图八图八（左）无症状吸烟者，轴位CT显示右肺上叶小结节，多灶性不连续的胸膜斑块与先前接触石棉的情况一致。
病历模板46528
首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。
既往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”,血压控制尚可。
3、查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。
双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC7×109/L，N70%，L30%。
钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。
胸片及肝脏B超无异常发现。
拟诊讨论：初步诊断：1、左侧乳腺癌？诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm。
（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。
上消化道穿孔病人的个案护理1
护理目标
• • • • • 1.病人恐惧减轻或缓解。 2.疼痛减轻或缓解。 3.营养状况的要缓解。 4.体液维持平衡。 5.并发症得到预防、及时发现与处理。
护理措施 护理措施
护理措施 护理措施
（一）缓解疼痛 1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。 2.体位：术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切口缝合处张力， 减轻疼痛和不适。 护理措施 3.对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。 4.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使 其放松。 5.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠
三、个人史 二、即往史 出生原籍，无外 地久居史。无毒 物、放射、特殊 化学接触史，无 疫区、疫水、牧 区接触史。已婚 。
四、生命体 征 生命体征：体温 37.0度，脉搏： 75次/分，呼吸： 20次/分 血压： 130/80mmHg
无肺炎、结核、 菌痢等传染病史， 否认药物、食物 过敏史，否认外 伤史，否认手术 史。
主要护理诊断
• 1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术 后切口疼痛有关。 • 2.体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁 食水有关。 • 3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预 后有关。 • 4.潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜 炎有关。 • 5.低效性呼吸形态：与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有 关。
简要病情
• 11-26 • 患者病情平稳，遵医嘱予停止吸氧，停心电监护，停测 BP、P、Rq2h，切口敷料外观干燥，鼓励患者床上活动。 • 11-28 • 15:30患者全身出现寒颤，汇报值班医生遵医嘱予非那根 25mg肌注后寒颤停止。16：20测体温38.3°C遵医嘱予 物理降温后复测体温37.3°C。予停保留导尿。 • 11-29 • 患者肠鸣音恢复，肛门排气后予停止胃肠减压。 • 11-30 • 遵医嘱改禁食为流食，停腹腔皮管引流。 • …
个案查房文档
2012年11月份呼吸内科个案护理查房时间：2012-11-29地点：滨湖医院呼吸内科十六楼示教室主持人：魏道琳主查人：俞伟记录人：张静查房主题：一例弥漫性血管内凝血患者的临床观察与护理参加人员：查房内容：魏道琳：今天很感谢各位专家及同事能在百忙中抽空参加我呼吸科组织的护理查房，这次由我科（科护士长资浅护士俞伟（指导老师杨亚婷护士长助理）为大家进行主查，下面我们开始！副主任护师）俞伟：尊敬的各位专家、各位老师，大家下午好！下面就让我们开始今天的查房，首先，我想和大 (护士) 家共同分享一份病例：陈华林，男，49岁，住院号：201228855，一月前无明显诱因下出现畏寒发热，伴有全身乏力，干咳，少量白痰，阜阳当地医院住院期间病情反复，最高体温超过39 。
C，胸部CT提示：两肺多发结节影。
近一月体重下降约五公斤，于11月10入住我科。
入院时：神志清楚，精神萎靡，扶入病房,测 T 38.7℃，P 98次/分，R 21次/分，BP 120/84mmHg ，SPO2:91%(未吸氧），其他体格检查均未见异常。
院外实验室及其他辅助检查：2012.10.30 血常规示：白细胞：5.72*10*9/L中性粒细胞 %：80.41% 余各项正常。
2012.11.1 腹部B超示：胆囊炎、脾脏稍增厚、胃炎.2012.11.4 肝肾功能示：ALT:319 IU/L AST:179 IU/L2012.11.4 肿瘤指标均为正常。
2012.11.4 凝血五项示：PT 15.8s D-二聚体：2.77ug/ml2012.11.6 免疫学指标均为阴性。
2012.11.6 PPD实验阴性。
2012.11.6 胸部CT示：两肺多发结节。
初步诊断：发热，不明原因；肺内结节影性质待查；肝功能不全入院后：2012.11.11最高体温39.5 。
C，解红色稀便，大便常规提示：隐血+++白细胞：2.92*10*9/L ，中性粒细胞 % ：64.96%凝血五项：凝血酶原时间（PT）21.5S↑（正常值：11~14S）国际化标准值：1.69↑（正常值：0.8~1.2）活化部分凝血酶时间（APTT）:43.4S↑（正常值：25~37S）纤维蛋白原FIB:1.27 g/L↓（正常值：2~4g/l）凝血酶时间(TT)：26.1S↑（正常值：16~18S）D-二聚体：2.78ug/ml↑（正常值：0~0.6ug/ml）PLT正常血生化：白蛋白 31.9g/L ALT:1450 IU/L AST:1140 IU/L请消化科会诊，考虑肝损待查，消化道出血，发热待查，医嘱给予抑酸保肝对症治疗感染科会诊，考虑病毒性肝炎？肺部感染，应激性溃疡？建议抑酸保肝、止血、抗感染、给予新鲜血浆对症治疗晚6点，SPO278%（未吸氧）,给予氧气吸入、重症监护，急查血气：PH 7.49，PCO229mmHg，PO251mmHg当日胸部CT提示：双肺多发结节灶性质待定，两侧胸腔积液，腹腔少量积液、胆囊窝积液待排2012.11.12最高T39.7℃，解红色稀便一次，白细胞 2.83*10*9/L，中性粒细胞 % 65.70% 余各项正常。
案例分析 第2组
相关定义：
• 知情同意权：是指病人有权知晓自己的病 情，并可以对医务人员所采取的防治医疗 措施决定取舍的权利。
• 医疗过失：指医务人员应当预见自己的行 为可能产生严重不良后果，因为疏忽大意 而没有预见或者已经预见而轻信能够避免 的心理态度。
简要论述
在这起案件中，原告以明基医院未能恪守医疗服务职业道德，未 尽到完善的告知义务，而延误了石某某的进一步诊疗时机，存在 医疗过失，而医院则认为自己已遵守医疗规范，告知义务完善， 其患肺癌与己无关。我们认为，二审法院的判决是合理的，明基 医院确实存在医疗上的疏忽，没有标明应当标明的参考值以及阳 性结果的报告和行进一步检查的建议，医疗服务不够完善，存在 漏洞。患者有对自己检查结果的知情同意权，明基医院没有尽到 完善的告知义务，没有给予患者做进一步检查和治疗的选择，存 在失误。知情权是同意权得以存在的前提和基础，同意权又是知 情权的价值体现，强调患者的知情同意权，主要目的在于通过赋 予医疗机构及其医务人员相应的告知义务，使患者在了解自己将 面临的风险、付出的代价和可能取得的收益的基础上自由作出选 择。而患者在知道自身检查报告及被建议行复查的情况下置之不 理，也有一定的过错。
•
•
二审判决
• 一、变更南京市建邺区人民法院（2012）建民初字第 506 号民事判 决第一项为：明基医院应于本判决生效之日起 10 日内赔偿石磊、杨 平精神损害抚慰金50000 元；
• 二、变更南京市建邺区人民法院（2012）建民初字第 506 号民事判 决第二项为：驳回石磊、杨平的其他诉讼请求。
原审
• 1.法院认为，石某某至明基医院体检，明基医院应按约定为石某某提供相应 的诊疗服务。明基医院在为石某某进行体检时，已检测出 CEA 指标的检测结 果呈阳性，明基医院虽在总检结论中作了相关建议，但建议的内容未能涉及 到该项检测结论，未能尽到应尽的告知义务，存在一定的过失。使石某某遭 受了精神上和身体上的痛苦，故石某某要求明基医院赔偿精神损害抚慰金 50000 元。 2.但由于石某某所患疾病与明基医院之间的过失行为并无因果关系，故其要 求明基医院赔礼道歉、赔偿其相关的医疗费、交通费等主张，无法律依据， 不予支持。 3.明基医院抗辩认为石某某的诉讼已过诉讼时效，因石某某被查出患有肺癌， 是在 2011 年 8 月份，其知道自己的权利受到侵害的时间未满一年，故对于 明基医院的此项抗辩，不予采纳。 判决：一、明基医院赔偿石某某精神损害抚慰金 50000 元；二、驳回石某某 其他诉讼请求。
病历模板27883
首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。
既往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”,血压控制尚可。
3、查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。
双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC7×109/L，N70%，L30%。
钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。
胸片及肝脏B超无异常发现。
拟诊讨论：初步诊断：1、左侧乳腺癌？诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm。
（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。
腹部创伤的CT诊断价值(附65例分析)
腹部创伤的CT诊断价值（附65例分析)随着现代交通工具的迅速发展和工农业现代化进程迅速发展，各种交通事故及工农业生产事故以及各种建筑业发生的各种事故也随之增多，因而急性腹部创伤的发生率也相应增多。
事故创伤已成为主要的死因之一，腹部创伤致死约占所有创伤死亡病例的10％。
除了迅速的抢救之外，对创伤的程度、部位与范围的准确了解是提高抢救成功率的关键。
随着CT技术的飞速发展，CT在腹部创伤诊断中已起到了不可替代的重要作用，为提高抢救成功率，也显示出重要的作用。
本文根据我院2007年～2010年所收集的CT检查结果为阳性的65例急性腹部创伤病例作为对象作回顾性分析，旨在重新认识CT检查在腹部创伤中的重要临床意义。
1 材料和检查方法本组65例，男50例，女15例。
年龄15～80岁。
其中20～60岁为高发年龄段。
伤因：撞伤40例，挤压伤10例，摔伤8例，击伤7例。
CT机采用单排螺旋CT和多排螺旋CT机，取仰卧位，层厚及层距采用5～8毫米。
检查前去除各种可能导致伪影的因素。
CT检查过程中应严密监测生命体征，并做好抢救准备。
病人情况不稳定者不宜扫描，经紧急处理待稳定后进行扫描。
2 结果65例中腹腔内积血20例，脾损伤15例，肝损伤10例，肾损伤10例，肝脾复合损伤5例，肝脾胰复合损伤2例，膀胱损伤2例，外伤性膈疝1例。
3 CT表现3.1 腹腔积血：腹腔积血是腹部创伤最多见，最明显的表现。
CT可计算出血量的多少外，尚可根据积血的部位提出出血的来源与损伤的脏器。
出血最易积聚于肝周、脾周、肝肾间隙与结肠旁沟。
急性腹腔积血的平均CT值约为45HU，超过48小时，由于蛋白质的破坏和吸收，其CT值降低，但仍大于30HU。
血肿的CT值偏高，可达70HU。
腹腔出血一般位于损伤脏器的附近，这种凝血块CT值一般高于60HU，称为“哨兵血块”征。
本组65例中，52例就有“哨兵血块”征。
在许多病例中，“哨兵血块”征的显示比实质性脏器挫伤本身更明显，对发现附近脏器损伤是一种有价值的征象。
CT病例分析
改变
观念
行动
命运？！
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Case 13
A
B
C
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Case 14
A
B
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Case 15
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Case 17
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Case 18
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关于学习
授予式学习 形成式学习 转化式学习
强调终身自主性学习，问题式学习， 重在沟通能力与胜任力培养与锻炼。
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学习金字塔
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荀子的话
病案分析
Case 1
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Case4
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Case 5
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Case 6
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Case 7
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Case 8
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Case 11
A
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If you tell me,I forget, If you show me,I will remenber, If you let me do,I learn it.
CT检查论文 (11)
1 门静脉栓子的影像学研究进展作者：顾莉红作者单位：200127 上海交通大学医学院附属仁济医院超声科【关键词】循环血液在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血液运行阻塞血管腔的现象称为栓塞。
阻塞血管的异常物质称为栓子。
肝硬化、门脉高压或恶性肿瘤患者门静脉系统常常会有栓子形成，以血栓及瘤栓为主。
在发展中国家，门静脉高压患者中门静脉血栓的发生率为40％，肝硬化患者门静脉血栓的发生率为0.6％~64.1％。
门静脉血栓也可见于腹腔内感染、腹部外伤或手术、引起血液高凝状态的疾病等。
门静脉瘤栓(portal vein tumor thrombus，PVTT) 多继发于原发性肝癌，20％~70％的肝癌患者伴有PVTT形成，这类患者预后往往很差。
同时，PVTT也是引起患者门静脉高压、肝功能恶化，也是肝内广泛扩散及术后复发转移的主要因素[1,2]。
由于栓子累及的部位及栓子的性质，对于病情的诊断分析、治疗方案的选择和预后的评估均有重要意义，故对栓子进行早期的定性定位诊断显得尤其重要。
随着影像技术的不断发展和完善，对于门静脉栓子的检出能力和诊断的准确性不断提高，选择不同的检查方法和影像技术对门静脉栓子的检出率及鉴别诊断亦有很大的影响。
一、门静脉栓子的形成机制门静脉血栓(portal vein thrombus，PVT)形成与血流状态的变化、血管壁的损伤或受压、血液促凝成分的增加等因素有关，肝硬化门脉高压时门脉血流缓慢以及肝功能障碍、凝血机制失常，易于形成PVT。
而PVTT的形成主要是由于肝小叶中央静脉缺乏结缔组织，容易受癌结节压迫而闭塞，血流不能通过中央静脉回流，该部位的肿瘤组织的灌注血流将逆流入门静脉，癌细胞进入门静脉而形成PVTT[3-5]。
以往常常根据肝内出现肿瘤结节，而将门静脉内的栓子诊断为瘤栓，实际上，约80 %－90 % 原发性肝癌（HCC）合并肝硬化，同样可发生血栓。
此外，近来一些作者发现肝癌患者行超声引导瘤内注射无水酒精治疗时，由于无水酒精溢出瘤外流入附近的门静脉腔内可引起血栓。
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电流互感器选型 继电保护对互感器性能要求
1、保证保护的可靠性 • 要求保护区内故障时电流互感器误差不致影响保护可靠动作。
2、保证保护的安全性。 • 要求保护区外最严重故障时电流互感器误差不会导致保护误动 作或无选择性动作。
电流互感器的铁芯饱和是影响其性能的最重要因素
1、稳态饱和
• 因为一次电流值太大，进入了电流互感器饱和区域，导致二次 电)
K为给定的暂态系统, Kpcf 保护校验系数，Kpcf=Ipcf/Ipn (按可能最大故障电流进行估算Es=237V)
• 电流互感器的额定二次极限电动势应大于保护校验要求的二次 感应电动势，即：
Es1≥Es
• CT饱和裕度K值为2.19
CT选型校核结论
1. 过饱和系数1.5（最大稳态短路电流与额定电流限值一次电流之比） 不 满足要求。 2.对于不满足抗饱和能力要求的电流互感器，由于实际二次负载较额定 二次负载要小很多，在过饱和系数不大的情况下，该CT的抗饱和能力 能有所提高。 结论：该CT的选型能够满足要求。
Rbn =20欧,实际二次负荷根据电 缆长度估算约200米,估算Rb不大 于2欧
二次极限电动势校验方法
• 额定二次极限电动势（Esl）为：
Esl=KalfIsn(Rct+Rbn)
二次负荷仅计及电阻
准确限值系数Kalf ，额定二次电流Isn (Esl=520V)
• 继电保护性能校验要求的二次感应电动势（Es）为：
某发电厂升压变零差保护误动
• 保护动作情况： 18:41:31:134 电厂500kV出线发生C相瞬时性接地故障； 18:41:31:147 线路主一保护RCS931DMM电流差动保护 动作； 18:41:31:156 线路主二保护RCS902DFZ光纤纵联距离、 光纤纵联零序保护动作； 18:41:31:173 500kV 5312断路器C相跳闸, 1020ms 后重 合闸动作合上5312断路器C相。 18:41:31:158 500kV 5313断路器C相跳闸; 线路保护动作正确，重合闸动作正确。
在额定一次电流 时电流误差 （±%） 在额定一次电流时相位差 （±′） （±crad） 在准确极限条件 下最大峰值瞬态 误差（%）
准确级
TPY TPZ
1 1
60 180±18
1.8 5.3 ±0.6
10 10（交流分量）
某发电厂升压变零差保护误动
分析是否满足5P20的要求，按照二次 负载为2Ω计算，求该CT误差为10%时的 最大一次电流。 当电压为16V时，二次侧电流为8A， 励磁电流为0.742，误差为: 0.742/8.742=8.49% 当电压为16.5V时，二次侧电流为 8.25A，励磁电流为1.365A，误差为: 1.365/9.615=14.2% 即CT误差为10%时二次电流在 8.742A-9.615A之间 ，对应的一次电流 为874A到960A间，不满足5P20的要求。
主变中性点CT伏安特性曲线 型号：SH-LXK40 产品编号7046 变比100/1
电流互感器饱和原因分析：基础知识
电流互感器等值电路
电流互感器基础: 稳态误差相量图
电流互感器稳态误差相量图
稳态误差
电流误差的百分数用下式表示:
i
K n I 2 I1 100% I1
'
AD AC I 0 i sin( 0 ) 100% OD OD I '1
某发电厂升压变零差保护误动 • 保护动作情况：
500kV 3号主变第一套保护（RCS-985)、 4号主变第一套保护（RCS-985) 、 4号主变第二套保护（RCS-985) 零序差动保护动作； 18:41:31:146 500kV 3号主变第二套保护（RCS-985)零 序差动保护动作； 18:41:31:320 500kV 5311断路器三相跳闸； 18:41:31:254 500kV 5313断路器三相跳闸。 主变零序差动保护不正确动作。 18:41:31:139
某发电厂升压变零差保护误动
（2）根据相关事故动作报告，请计算故障时线路和 #3、4主变高压侧零序电流。
法二：从主变零差保护动作波形看，3号主变当时空载状态，基本 没有负荷电流，故障录波显示零序分量IHA1=1.21A，IHB1=1.22A， IHC1=1.22A，主变高压侧CT变比400/1，主变中性点零序CT变比 100/1。主变高压侧自产零序电流二次值IH02=3.65A，对应一次值 IH01=1460A。 从故障波形中可以看到保护装置主变高压侧自产零序电流 IH10=14.75In，该装置零序电流In采用中性点零序CT的一次额定值即 100A，所以装置自产零序电流一次值约为1475A，跟之前计算主变高 压侧零序电流值基本吻合。 通过序网络分析，可以得出#3、#4变压器故障电流不同的原因。
• 主要因素：短路电流幅值、二次回路的阻抗、电流互感器的工 频励磁阻抗、电流互感器匝数比和剩磁等
2、暂态饱和 • 短路暂态过程中，短路电流可能存在非周期分量而严重偏移， 大量非周期分量的存在，电流互感器进入饱和区域
电流互感器类型选择（摘自DL/T866-2004 6.2条）
电流互感器类型选择（摘自DL/T866-2004 6.2条）
互感器的选型：
1、保证保护的可靠性 • 要求保护区内故障时电流互感器误差不致影响保护可靠动作。
2、保证保护的安全性。 • 要求保护区外最严重故障时电流互感器误差不会导致保护误动 作或无选择性动作。
某发电厂升压变零差保护误动 （3）重点分析主变高压侧中性点零序电流IB0波形 畸变的原因。
• 根据铭牌数据和V-A特性判断1500A一次稳态电流下CT是 否会饱和？会饱和 • 这只CT选型是否合适？
电流互感器额定参数选择
3、准确度的选择
• 额定电流限值一次电流Ipal：电流互感器能满足符合误差要求的 最大一次电流值，即在互感器的一次侧流过该值电流时，其复 合误差不会超过允许值。
• 准确级：指对互感器所给定的等级，其误差在规定使用条件下 应在规定的限值之内。标准准确级有5P和10P，即在额定准确 限值一次电流时，复合误差限值为5％和10％。 • 准确限值系数Kalf：电流互感器的额定准确限值一次电流与额 定一次电流之比。常用标准值为5、l0、15、20、30、40。
某发电厂升压变零差保护误动 看录波图 讨论下列问题： （1）请分析判断主变零差保护CT极性接线正确与 否？ （2）根据相关事故动作报告，请计算故障时线路和 #3、4主变高压侧零序电流。 （3）分析即主变高压侧中性点零序电流IB0波形畸 变的原因。
某发电厂升压变零差保护误动 （1）请分析判断主变零差保护CT极性接线正确与 否？
某发电厂升压变零差保护误动 （3）重点分析主变高压侧中性点零序电流IB0波形 畸变的原因。
• 根据铭牌数据和V-A特性判断1500A一次稳态电流下CT是 否会饱和？ • 这只CT选型是否合适？
某发电厂升压变零差保护误动 • CT特性分析：主变中性点零序CT（合同要求该 电流互感器准确级为5P20、容量20VA），进行 伏安特性试验，试验曲线如下：
某发电厂升压变零差保护误动
• 一次主接线：
某发电厂升压变零差保护误动
• 当时运行方式： 500kV线路运行，厂内500kV断路器5311、 5312、5313合环运行，#3、#4主变压器（同型 号）运行，#3机组停机，#4发电机通过#4主变并 网运行，有功130MW，无功-70MVar。 故障后检查500kV电缆及3、4号主变压器一次 设备状况，未发现异常。
i 2 --—二次电流的瞬时值；
T--一个周波的时间。
GB1208-2006图C3
TA一次过电流并进入饱和段时，一、二次及励磁电流的波形示意图
因为电流互感器的非线性条件使励磁电流出现了高次 谐波，所以复合误差不合适用相量图表示，在这种情况下 应用复合误差的概念就显得极为重要。---摘自GB12082006C4
参考高压电网继电保护原理与技术-P289 朱声石
保护用电流互感器的类型
电流互感器基础知识 电流互感器基础：
级别：P级、TP级 P级是一般保护用电流互感器，其误差是在稳态、 正弦一次电流条件 下的误差。
准确级 在额定一次电 流时电流误差 （±%） 在额定一次电流时相位 差 （±′） （±crad） 在额定准确限值 一次电流时复合 误差（%）
5P 10P
1 3
60 --
1.8 --
5 10
额定准确限值系数：5、10、15、20、30
继电保护和电网安全自动装置现场检验
电流互感器基础：
级别：P级、TP级 TP级用于有暂态误差要求的保护中，分成四种：TPS、TPX、 TPY、TPZ； TPY级：准确限值规定为指定的暂态循环中的峰值瞬态误差， 剩磁通不超过饱和磁通的10% 。
典型案例分析
电力研究院
2016年3月 昆明
某电厂升压变零差保护误动 保护动作情况简介 电流互感器饱和进行分析估算 电流互感器的选型进行评估 电流互感器的VA特性试验
某发电厂升压变零差保护误动
• 故障情况简介： 1月22日18 :41某电厂500kV出线发生C相瞬时性 接地故障，两侧线路保护动作，故障快速切除， 重合闸动作成功，同时电厂#3、#4主变压器的两 套零序差动保护跳500kV #5311、#5313断路器 及#4机出口041断路器。
电流互感器额定参数选择
1、一次额定电流的选择
• 电流互感器的一次额定电流应大于回路可能出现的最大负荷电 流；
• 应满足短时热稳定、动稳定电流的要求； • 由同一母线引出的各回路，电流互感器的变比应尽可能一致； • 应与国标的一次电流标准一致，尽量不采用非标。
电流互感器额定参数选择
2、二次额定电流的选择
电流互感器性能验算
DL/T866-2004 《电流互感器和 电压互感器选择 及计算导则》