营养风险评估及治疗演示课件
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• 考虑患者仍处于应激状态，“允许性低热
卡”原则：能量25kcal/kg•day。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/10
分析及处理方式（三）
• 入科2天后，经胃管鼻饲糖盐水后，无呕吐，无胃潴留， 无腹胀等表现，考虑患者可经消化道给予营养。
• 选择肠内营养制剂--短肽型肠内营养剂（百普力），百普 力更符合本病人当前生理状态。 1、目前患者应激状态，营养查，胃肠道合成消化酶对原始 整蛋白及脂肪加工能力差。百普力可不经消化即可吸收。 2、吸收方面，百普力为短肽和氨基酸符合机体的吸收比例。 3、百普力在消化道基本可以全部吸收，不需要消化道较强 的蠕动及排便功能。本例乙状结肠造瘘，应用百普力可减 少排便，减少造瘘口感染机会。
思考？
• 营养方式? • 能不能给予肠内营养？ • 肠内营养灌注方式? • 选择什么样的肠内营养制剂？ • 营养制剂用量如何安排？
分析及处理方式（一）
危重病人肠内营养决策流程图
病人能经口进食吗?
否
胃肠是否有功能？
有
消化吸收功能 是否正常？
是
经口进食(能摄入 是 80％以上的营养)
肠外营养 无
短肽制剂 否
营养风险评估及治疗
病例简介
• 杨女士，72岁，身高165cm，体重65kg； • 住院时间：2010.09.10-2010.12.24； • 1、腹胀1天，突发腹痛3小时。
2、患者1天前感腹胀不适，稍感腹痛，想 大便不能解出，3小时前自行用水管灌肠， 突发剧烈腹痛入院。 3、既往有高血压病史10年，2型糖尿病病 史5年，间断便秘5年。
年龄 ： 如果≥70岁者，加1分
本例患者入科时营养状态总分=3+3+1=7分
¨ 大的腹部手术 ¨ 中风应激状况 ¨ 血液系统的恶性肿瘤
¨ 头部损伤 ¨ 骨髓移植 ¨ ICU病人
营养状态评分结果与营养风险的关系
• 1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L 者）
•
表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养
中度（2分） 重度（3分）
2个月体重丢失>5% BMI18.5-20.5及一般状况差 在之前的一周中摄入量为正常的
25%-50%
1个月体重丢失>5%（>15%3个 月）
BMI<18.5及一般状况差 在之前的一周摄入量为正常的
0—25%
中度（2分） 重度（3分）
营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分
需要限制水的摄入？ 否
标准配方
是 高热卡配方
病人脑梗塞昏迷，腹部手术术后，机体处于应激状态， 9天未经胃肠进食，考虑目前存在胃肠功能障碍。但 应积极恢复其胃肠功能。
分析及处理方式（二）
• 患者24小时后生命体征平稳，给予营养支 持，先选择肠外营养，并给予鼻饲糖盐水 500ml，观察病情变化，进一步判断胃肠功 能。
病例简介
• 以“结肠破裂？”收住普外科。
• 急诊行剖腹探查发现降结肠破裂，给予行 结肠修补术及乙状结肠造楼术。
• 术后第2天，患者出现意识障碍，左侧肢体 活动受限，头颅CT检查示：脑梗塞。7天后 （2011-09-19），患者出现呼吸困难，血 压下降90/55mmHg，高热39度，血氧饱和 度下降90%以下，腹部伤口裂开。普外科 给予腹部伤口减张逢合后转入ICU。
重症病人肠内营养实施时机
• 进入ICU24-48小时内， • 血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。 • 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复
苏早期阶段暂缓。
பைடு நூலகம் 第一阶段营养治疗
• 患者存在营养风险，应制定营养治疗计划 – 入院1W后白蛋白由40g/L下降至18g/L， 体重下降，全身水肿明显，提示已达到重 度营养不良。错过营养治疗时机。 – 目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。 入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养 治疗。
营养筛选复筛表 (N-2)
营养受损状况 目前评分 没有（0分）
轻度（1分）
疾病严重程度评分
营养状态（请勾出）
评分
患者营养需要（请勾出）
正常营养状态
没有（0分）
正常营养需要量
3个月体重丢失>5% 在之前的一周中摄入量为正常的 轻度（1分）
50%—75%
臀部骨折 慢性疾病伴随着急性 的并发症 肝硬化 COPD 长期血透 糖尿病 肿瘤
病情进展（二）
• 入ICU24小时后，经第一阶段抢救治疗，患 者生命体征基本平稳：血压130/70mmHg， 呼吸20次/分，血氧饱和度95%以上，体温 38.2度，血氧饱和度下降96%以上（口插吸 氧3L/min），浅昏迷，双肺湿罗音减少， 鼻胃管减压少量胃液，为血性液，腹平软， 肠鸣音未闻及，造楼口排除少量糊状便。
支持。
• （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。
•
以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
• （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按
照新的分值 （2分）评分，
•
并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）
通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总
分=7分），需及时进行营养支持治疗
病例介绍
• 转入ICU诊断： 1、结肠破裂修补术并乙状结肠造瘘术后 2、脓毒症休克 3、肺部感染 呼吸衰竭 4、脑梗塞
病情特点及抢救措施（一）
病情危重： ＊休克、呼吸衰竭、严重腹腔感染、营养差、急性 肾功能不全、肝功能障碍
抢救措施： 1、积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药 应用 2、纠正低氧血症：口插管保证通气和氧合
分析及处理方式（四）路经选择
管饲喂养
预测时间>6周?
否
是
鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险
否
是
胃肠造口术
高度肺吸入 风险
否
是
鼻胃管饲 鼻肠管饲 胃造口术 空肠造口术
病例简介
• 入ICU情况：高热39.5°C ，血压 80/45mmHg，SP02 80% ，浅昏迷，全身水肿， 双肺可闻及大量痰鸣音，腹部伤口液化， 皮肤边缘坏死，造楼口周边行成窦道，腹 胀，肠鸣音不能闻及，四肢末端凉。
• 化验示：低氧血症，Lac 6.0mmol/L， K+ 5.8mmol/l；ALB 18g/L，PA 110mg/L(参考 值180-400)；WBC 12×109/L, PLT 15×109/L, NEUT% 91.1%,LY 0.3×109/L。
卡”原则：能量25kcal/kg•day。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/10
分析及处理方式（三）
• 入科2天后，经胃管鼻饲糖盐水后，无呕吐，无胃潴留， 无腹胀等表现，考虑患者可经消化道给予营养。
• 选择肠内营养制剂--短肽型肠内营养剂（百普力），百普 力更符合本病人当前生理状态。 1、目前患者应激状态，营养查，胃肠道合成消化酶对原始 整蛋白及脂肪加工能力差。百普力可不经消化即可吸收。 2、吸收方面，百普力为短肽和氨基酸符合机体的吸收比例。 3、百普力在消化道基本可以全部吸收，不需要消化道较强 的蠕动及排便功能。本例乙状结肠造瘘，应用百普力可减 少排便，减少造瘘口感染机会。
思考？
• 营养方式? • 能不能给予肠内营养？ • 肠内营养灌注方式? • 选择什么样的肠内营养制剂？ • 营养制剂用量如何安排？
分析及处理方式（一）
危重病人肠内营养决策流程图
病人能经口进食吗?
否
胃肠是否有功能？
有
消化吸收功能 是否正常？
是
经口进食(能摄入 是 80％以上的营养)
肠外营养 无
短肽制剂 否
营养风险评估及治疗
病例简介
• 杨女士，72岁，身高165cm，体重65kg； • 住院时间：2010.09.10-2010.12.24； • 1、腹胀1天，突发腹痛3小时。
2、患者1天前感腹胀不适，稍感腹痛，想 大便不能解出，3小时前自行用水管灌肠， 突发剧烈腹痛入院。 3、既往有高血压病史10年，2型糖尿病病 史5年，间断便秘5年。
年龄 ： 如果≥70岁者，加1分
本例患者入科时营养状态总分=3+3+1=7分
¨ 大的腹部手术 ¨ 中风应激状况 ¨ 血液系统的恶性肿瘤
¨ 头部损伤 ¨ 骨髓移植 ¨ ICU病人
营养状态评分结果与营养风险的关系
• 1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L 者）
•
表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养
中度（2分） 重度（3分）
2个月体重丢失>5% BMI18.5-20.5及一般状况差 在之前的一周中摄入量为正常的
25%-50%
1个月体重丢失>5%（>15%3个 月）
BMI<18.5及一般状况差 在之前的一周摄入量为正常的
0—25%
中度（2分） 重度（3分）
营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分
需要限制水的摄入？ 否
标准配方
是 高热卡配方
病人脑梗塞昏迷，腹部手术术后，机体处于应激状态， 9天未经胃肠进食，考虑目前存在胃肠功能障碍。但 应积极恢复其胃肠功能。
分析及处理方式（二）
• 患者24小时后生命体征平稳，给予营养支 持，先选择肠外营养，并给予鼻饲糖盐水 500ml，观察病情变化，进一步判断胃肠功 能。
病例简介
• 以“结肠破裂？”收住普外科。
• 急诊行剖腹探查发现降结肠破裂，给予行 结肠修补术及乙状结肠造楼术。
• 术后第2天，患者出现意识障碍，左侧肢体 活动受限，头颅CT检查示：脑梗塞。7天后 （2011-09-19），患者出现呼吸困难，血 压下降90/55mmHg，高热39度，血氧饱和 度下降90%以下，腹部伤口裂开。普外科 给予腹部伤口减张逢合后转入ICU。
重症病人肠内营养实施时机
• 进入ICU24-48小时内， • 血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。 • 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复
苏早期阶段暂缓。
பைடு நூலகம் 第一阶段营养治疗
• 患者存在营养风险，应制定营养治疗计划 – 入院1W后白蛋白由40g/L下降至18g/L， 体重下降，全身水肿明显，提示已达到重 度营养不良。错过营养治疗时机。 – 目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。 入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养 治疗。
营养筛选复筛表 (N-2)
营养受损状况 目前评分 没有（0分）
轻度（1分）
疾病严重程度评分
营养状态（请勾出）
评分
患者营养需要（请勾出）
正常营养状态
没有（0分）
正常营养需要量
3个月体重丢失>5% 在之前的一周中摄入量为正常的 轻度（1分）
50%—75%
臀部骨折 慢性疾病伴随着急性 的并发症 肝硬化 COPD 长期血透 糖尿病 肿瘤
病情进展（二）
• 入ICU24小时后，经第一阶段抢救治疗，患 者生命体征基本平稳：血压130/70mmHg， 呼吸20次/分，血氧饱和度95%以上，体温 38.2度，血氧饱和度下降96%以上（口插吸 氧3L/min），浅昏迷，双肺湿罗音减少， 鼻胃管减压少量胃液，为血性液，腹平软， 肠鸣音未闻及，造楼口排除少量糊状便。
支持。
• （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。
•
以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
• （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按
照新的分值 （2分）评分，
•
并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）
通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总
分=7分），需及时进行营养支持治疗
病例介绍
• 转入ICU诊断： 1、结肠破裂修补术并乙状结肠造瘘术后 2、脓毒症休克 3、肺部感染 呼吸衰竭 4、脑梗塞
病情特点及抢救措施（一）
病情危重： ＊休克、呼吸衰竭、严重腹腔感染、营养差、急性 肾功能不全、肝功能障碍
抢救措施： 1、积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药 应用 2、纠正低氧血症：口插管保证通气和氧合
分析及处理方式（四）路经选择
管饲喂养
预测时间>6周?
否
是
鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险
否
是
胃肠造口术
高度肺吸入 风险
否
是
鼻胃管饲 鼻肠管饲 胃造口术 空肠造口术
病例简介
• 入ICU情况：高热39.5°C ，血压 80/45mmHg，SP02 80% ，浅昏迷，全身水肿， 双肺可闻及大量痰鸣音，腹部伤口液化， 皮肤边缘坏死，造楼口周边行成窦道，腹 胀，肠鸣音不能闻及，四肢末端凉。
• 化验示：低氧血症，Lac 6.0mmol/L， K+ 5.8mmol/l；ALB 18g/L，PA 110mg/L(参考 值180-400)；WBC 12×109/L, PLT 15×109/L, NEUT% 91.1%,LY 0.3×109/L。