病人护理记录单模板
病危护理记录单范文模板
病危护理记录单范文模板英文回答：A template for a critically ill nursing care record:Title: Critically Ill Nursing Care Record.Date: [Date]Patient Name: [Patient Name]Medical Condition: [Brief description of the patient's medical condition]Medical History: [Brief summary of the patient's medical history]1. Vital Signs:Blood Pressure: [Record the patient's blood pressurereadings]Heart Rate: [Record the patient's heart rate readings]Respiratory Rate: [Record the patient's respiratory rate readings]Temperature: [Record the patient's body temperature readings]2. Medications:Name of Medication: [Record the name of the medication] Dosage: [Record the dosage of the medication]Administration Route: [Record the route of administration]Time and Frequency: [Record the time and frequency of medication administration]3. Interventions:Oxygen Therapy: [Record the type and flow rate of oxygen therapy]Intravenous Therapy: [Record the type and rate of intravenous fluids]Wound Care: [Record the type of wound care performed]Pain Management: [Record the pain assessment and interventions]4. Nursing Assessments:Neurological Assessment: [Record the patient's level of consciousness, pupil size, and response to stimuli]Respiratory Assessment: [Record the patient's lung sounds, oxygen saturation, and respiratory effort]Cardiovascular Assessment: [Record the patient's heartsounds, peripheral pulses, and edema]Gastrointestinal Assessment: [Record the patient's bowel sounds, appetite, and bowel movements]5. Communication:Communication with the Patient: [Record any conversations or interactions with the patient]Communication with the Family: [Record any conversations or interactions with the patient's family]6. Other Observations:Skin Integrity: [Record any changes in the patient's skin condition]Urinary Output: [Record the patient's urine output]Laboratory Results: [Record any abnormal laboratory results]7. Plan of Care:Nursing Diagnosis: [Record the nursing diagnosis]Goals: [Record the goals for the patient's care]Interventions: [Record the nursing interventions to achieve the goals]Evaluation: [Record the evaluation of the patient's response to the interventions]中文回答：病危护理记录单范文模板：标题，病危护理记录单。
住院病案首次护理记录单
住院病案首次护理记录单病案号：XXXXXX 患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX，XX，XX。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，步态不稳。
2. 皮肤：皮肤湿冷，有出汗，无皮疹、瘀斑及瘢痕。
3. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及罗音，无明显杂音。
4. 心血管系统：心率快速，心律不齐，血压偏低。
5. 消化系统：腹部无压痛，腹软，未见明显肿块。
6. 泌尿系统：排尿困难，尿量减少。
7. 神经系统：瞳孔等大等圆，对光反射正常，肌力正常。
护理措施：1. 定期观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，记录并及时报告异常情况。
2. 监测患者各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、电解质等，进行必要的调整和干预。
3. 给予患者合理的饮食，根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。
4. 维持患者的水电解质平衡，定时监测尿量，避免脱水。
5. 给予患者口服和静脉药物治疗，如止痛药、抗生素等，注意药物剂量和时间。
6. 协助患者进行康复训练，如肌肉按摩、被动运动等，帮助患者恢复功能。
7. 给予患者心理支持，关心患者的情绪变化，积极与患者沟通交流，减轻其内心的焦虑和恐惧。
8. 保持患者的环境整洁和安静，避免交叉感染的发生。
9. 定期更换患者的体位，预防压疮的发生。
10. 管理患者的疼痛，及时给予镇痛药物，采用物理疗法缓解疼痛。
护理效果：经过护理措施的实施，患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。
患者的疼痛得到缓解，呼吸困难减轻，排尿困难改善。
患者情绪稳定，与护理人员建立了良好的沟通关系。
总结：通过对患者的综合护理，患者的病情得到有效控制和改善。
护理人员将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，以确保患者的康复进程顺利进行。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例
以下是一份护理记录单范例,可以根据实际情况进行适当修改和调整:
日期:[填写日期]
姓名:[填写病人姓名]
床号:[填写病人床号]
[摘要]
今天护理的是[病人姓名]的病人,其病情危重,需要严密监护和
治疗。
[主诉]
[描述病人的症状和病情]
[生命体征]
[填写病人的生命体征,如心率、呼吸、血压等]
[护理措施]
[根据病人的生命体征和病情需要填写相应的护理措施,如吸氧、用药、监测等]
[观察和记录]
[根据护理措施,记录病人的日常行为和异常情况,如是否出现呼吸困难、胸闷、意识丧失等]
[结论]
[根据医嘱和病人的异常情况,填写结论或建议]
[护理记录人]
[填写病人护理记录的人,如护士、医生等]
以上是一份危重病人护理记录单的范例,仅供参考。
在实际工作中,需要根据具体情况进行记录和调整。
重危病人护理记录单
重危病人护理记录单重危病人是指其病情严重、生命垂危，需要特别的护理和监护的病人。
针对这类病人，医院通常会建立一套完整的重危病人护理记录单，并由专业的护士负责填写。
下面是一个示例，详细介绍了重危病人护理记录单的内容。
姓名：_____________________住院号：_____________________日期：_____________________一、生命体征监测1. 血压（mmHg）：收缩压：_____舒张压：_____2.心率（次/分）：_____3.呼吸频率（次/分）：_____4.体温（℃）：_____二、生命体征变化与处理1.病人意识状态：a.清醒b.昏睡c.纳凉2.大便：a.未排便b.干结便c.棕黑色便d.腹泻3.头颅及颈部情况：a.头显疼痛b.颈部僵硬c.颅内压增高4.心肺情况：a.心律失常b.呼吸困难c.氧饱和度低5.神经系统情况：a.意识改变b.说话困难c.有抽搐备注：（记录病人突发情况、处理及效果）三、治疗与特殊护理1.静脉通道插管：a.已插管，位置正常b.已插管，位置异常c.尚未插管2.气管插管：a.已插管，情况稳定b.已插管，情况不稳定c.尚未插管3.气管抽痰：a.有痰液b.无痰液c.抽痰时咳嗽严重4.体位：a.平卧位b.半卧位c.侧卧位d.头偏向右/左5.工具与设备：a.心电监护仪b.呼吸机c.体外循环机d.输液泵备注：（记录病人治疗过程中的注意事项及状况变化）四、输液与用药1.静脉输液：a.输液种类：____________b. 输液速度：__________ml/hc.静滴药物：__________2.静脉注射：a.注射药物：__________b. 剂量：__________mgc.注射部位：__________3.口服药物：a.口服药物：__________b. 剂量：__________mgc.给药时间：__________备注：（记录病人用药过程中的注意事项及状况变化）五、护理措施及效果评估1.术后切口护理：a.无渗液，无红肿b.渗液少，红肿较明显c.渗液多，红肿明显2.导尿护理：a.导尿管通畅b.导尿管堵塞3.皮肤护理：a.无压疮b.发现壁利德斯溃疡c.红肿、剥脱4.呼吸道护理：a.通畅b.咳嗽c.呼吸困难5.营养护理：a.饮食良好b.饮食差备注：（记录护理过程中的注意事项及状况变化）六、小结及建议1.病情评估：(简要总结病人的状况变化)2.护理效果评价：(总结护理措施的效果)3.护理建议：(提供针对性的护理建议和改进措施)以上是一个典型的重危病人护理记录单，可以根据实际情况作出相应的调整。
护理记录单模板
XX
XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
X X
X
X X XX XX XX XX XX XX X X
科别： 姓名： 体 温
日期 时间 ℃
年龄：岁 性别： 床号：床
脉 搏
呼 吸
血压
血氧 饱和
度
引流液量
次/ 分
次/分 mmHg
%
左
右
住院号：
诊断：
病人护理记录单
病情观察及护理措施
签名
2013.7. 1
9:30 36.5 76
18
100⁄6 0
10:40 11:00 13:20 36 80 19 100⁄60 99
孢曲松2.0，鼓励患者床上活动。
X
精神好，输液顺利已完，术后注意事项已告知，患者表示了解。
X
患者精神好，可下床活动，双侧腋下引流管通畅，暗红色，引流液量极少。
X
患者安静休息。
X
夜间睡眠好，晨起精神好，予以拔除引流管。饮食正常。
X
患者术后第二天，伤口包扎好，无渗出，恢复良好，要求出院，遵医嘱给予办理出 X 院，出院宣教及术后注意事项已告知，嘱其按时复诊，不适随诊，患者表示理解。 X
11:00
19 100⁄60 18 100⁄60
患者以“哺乳后乳腺萎缩3年”之主诉步入医院，门诊各项化验已完善。患者神志 清，
X
精神好，拟定于今日11：00在全麻下行“假体脂肪丰胸术”，已做过住院宣教， X
术前准备已完善，患者晨起未进饮食，术前禁饮食已通知，头孢皮试（-），已建 立静脉通路
X
静脉通路，待手术。
X
定稳妥，引流通畅，血性，左侧5ml,右侧5ml。
危重患者护理记录单书写范文
危重患者护理记录单书写范文危重患者护理记录单书写范文日期：______ 年 ____ 月 ____ 日患者姓名：_________ 年龄：______ 性别：______ 住院号：_________ 主要病情：_________护理记录：时间护理措施护理效果00:00-02:00 定时监测生命体征，注意呼吸、心率、血压变化。
维持生命体征基本稳定。
02:00-04:00 按时给予药物治疗，包括抗生素、降压药等。
控制病情发展，减轻病情。
04:00-06:00 换盆翻身，注意清洁卫生。
促进患者舒适，预防压疮。
06:00-08:00 早餐后监测血糖水平，按时给予胰岛素治疗。
控制血糖水平，防止高血糖引起的并发症。
08:00-10:00 定时更换输液瓶，注意输液速度和剂量。
维持水电解质平衡，促进恢复。
10:00-12:00 给予物理治疗，包括氧疗、理疗等。
缓解疼痛、改善呼吸、促进循环。
12:00-14:00 定时监测生命体征，观察是否有不良反应。
及时发现问题并处理。
14:00-16:00 按时给予药物治疗，包括抗生素、营养药等。
促进恢复，防止并发症。
16:00-18:00 反复帮助患者活动肢体，促进血液循环。
预防深静脉血栓形成。
18:00-20:00 晚餐后监测血糖水平，按时给予胰岛素治疗。
控制血糖水平，防止高血糖引起的并发症。
20:00-22:00 定时更换尿袋，观察尿量。
预防尿路感染。
22:00-24:00 定时监测生命体征，注意呼吸、心率、血压变化。
维持生命体征基本稳定。
下一步护理计划：日期：______ 年 ____ 月 ____ 日患者姓名：_________ 年龄：______ 性别：______ 住院号：_________主要病情：_________护理记录：时间护理措施护理效果00:00-02:00 定时监测生命体征，注意呼吸、心率、血压变化。
维持生命体征基本稳定。
02:00-04:00 按时给予药物治疗，包括抗生素、降压药等。
水肿患者护理记录单书写范文
水肿患者护理记录单书写范文本文旨在提供一份水肿患者护理记录单的书写范文，以供医护人员参考。
下面是本店铺为大家精心编写的3篇《水肿患者护理记录单书写范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《水肿患者护理记录单书写范文》篇1水肿患者护理记录单书写范文患者姓名：XXX 性别：女年龄：65 岁住院号：XXX日期：2023 年 2 月 19 日生命体征：体温：36.5℃脉搏：85 次/分呼吸：22 次/分血压：125/80 mmHg病情描述：患者因下肢水肿入院，表现为双下肢水肿，按之没指，面色正常，无皮疹，无明显疼痛，生理反射正常。
护理措施：1. 给予低盐、低脂、高蛋白饮食，每日摄入钠盐不超过 3g，控制进水量，避免过度劳累。
2. 给予弹性袜穿着，促进静脉回流，减轻水肿。
3. 每天测量体重、记录水肿情况，及时调整治疗方案。
4. 给予心理疏导，帮助患者树立信心，积极面对疾病。
5. 定期进行皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损感染。
6. 观察患者生命体征，如血压、心率等，及时报告异常情况。
7. 记录患者用药情况，按时按量给予药物治疗。
注意事项：1. 避免长时间站立、行走、蹲坐，防止水肿加重。
2. 避免用过热的水泡脚，以免导致血管扩张，加重水肿。
3. 保持良好的作息时间，保证充足的睡眠。
4. 如有恶心、呕吐、头痛、眩晕等症状，应及时告知医护人员。
以上为水肿患者护理记录单的书写范文，医护人员可以根据实际情况进行调整和修改，以满足实际需要。
《水肿患者护理记录单书写范文》篇2护理记录单患者姓名：张磊性别：男年龄：20 岁入院诊断：肾病综合征、急性肾损伤、高血压病 1 级护理级别：特级护理记录时间：2023 年 2 月 27 日生命体征：体温：36.5℃脉搏：80 次/分呼吸：20 次/分血压：135/85mmHg病情描述：患者主诉浮肿乏力腹胀，双下肢水肿明显，伴有乏力腹胀不适。
检查发现尿常规 3，肾功能示肌酐 171.5umol/L，尿素 21.9mmol/L，考虑为肾功能不全。
护理记录单记录内容模板
护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名：小张1.2 性别：女1.3 年龄：30岁1.4 职业：护士1.5 科室：内科1.6 床号：101二、入院信息2.1 入院时间：XXXX年X月X日2.2 入院原因：高血压病2.3 入院诊断：高血压病2.4 入院体征：血压140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压：130/80mmHg,心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稳定(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性良好，无黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，建议低盐饮食，每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压：140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.6°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性稍差，出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，提醒病人按时服药，如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日，病人出现头痛症状，血压升高至150/95mmHg,心率85次/分，呼吸22次/分，体温38°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.2 XXXX年X月X日，病人出现胸闷症状，血压升高至160/100mmHg,心率90次/分，呼吸25次/分，体温39°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.3 XXXX年X月X日，病人出现咳嗽症状，血压升高至170/105mmHg,心率95次/分，呼吸28次/分，体温40°C。
经医生诊治后，病情稳定。
五、出院信息5.1 出院时间：XXXX年X月X日5.2 出院诊断：高血压病5.3 出院医嘱：继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。
手术病人护理记录单 (4)
手术病人护理记录单
病人姓名：_____________ 病房号：_____________ 床
位号：_____________
年龄：_____________ 性别：_____________ 住院号：
_____________
手术日期：_____________ 手术名称：_____________ 科别：_____________
手术前护理：
1. 病人术前洗澡，保持皮肤清洁。
2. 临近手术前，禁食禁饮。
3. 病人穿戴手术衣、戴口罩、戴帽子，并在手术区域进行
消毒。
手术过程护理：
1. 病人定位好，遵循手术团队的各项操作。
2. 严格执行无菌操作，防止感染。
3. 观察病人的生命体征，及时记录。
手术后护理：
1. 观察病人的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
2. 管理病人的疼痛，根据医嘱给予相应疼痛缓解措施。
3. 预防术后并发症，如深静脉血栓形成等。
4. 监测和处理术后并发症，如出血、感染等。
5. 适时进行术后的康复护理，如转身翻身、早期活动等。
6. 维持病人的饮食和营养支持，根据医嘱进行喂食。
医嘱签名：_____________ 护士签名：_____________ 日期：_____________。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
XX科住院病人护理记录模板
XX科住院病人护理记录模板（一）XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热,9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀；12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次；量（）ml；15．面色苍白/全身青紫；查体：1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）10.皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛11.口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑12．神经运动系统：查体发现患者足下垂、( )关节僵直实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）XX内科护理措施客观描述（措施）：通知医生：通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。
住院病人首次护理记录单模板
住院病人首次护理记录单模板哎呀，刚刚才走进病房，就看到一位新住院的病人，护士小姐姐看她一眼，好像有点困惑的样子。
哈哈，真是的，谁让医院的环境总是让人有点“入乡随俗”的紧张感呢？有的病人一进病房就紧张到手脚冰凉，连床单都好像不对劲，那个愁眉苦脸的样子，真让人心疼。
不过，要说“第一次护理”，嗯，这可不是一件简单的事哦！你得注意点滴、量体温、问症状、记录下所有的信息，确保病人从头到尾都得到了最贴心的照顾。
哦，不行，不行！得好好准备，做一个全能的护理达人，这才算是“病房中的行家里手”啊！大家知道，第一次护理记录单是啥吧？就是记录病人初到医院时的健康状态、症状，甚至是心理状态！哎呀，这可不能马虎。
刚进病房的那会儿，护士小姐姐可不敢轻易大意，得多留点心啊。
比如，病人是怎么走进病房的？是自己走的，还是得扶着？还有咱们得注意看看病人的脸色，一看就知道身体状况怎么样。
别看这些细节有点“八卦”，但其实是大有学问的。
那天我记得，有个病人刚进来时，脸色挺苍白，嘴唇也有点发紫，护士小姐姐顿时就紧张了，赶紧给他量了体温，什么情况都有可能发生嘛。
所以说，护理记录单绝对不是光写写名字那么简单，要注意的东西太多了！接下来就是护士小姐姐得仔细记录病人的基本情况。
比如身高体重，别看这些数据好像不太重要，真到了医院里，你会发现，它们可都是了解病情的“钥匙”。
有的人说自己瘦，结果量下来才知道根本不瘦，哈哈，真是“耳听为虚，眼见为实”！还有那个“主诉”，就是病人一进来就告诉护士自己哪里不舒服，痛不痛、难受不难受，光这一项就能判断出不少线索。
再说了，患者的病史也得写得清清楚楚。
你可不能把以前的病情给忽略了，之前吃过啥药，做过啥手术，这些都得如实填好，别一不小心漏掉了什么，后面治疗的时候可就麻烦了！然后，咱们还得记录一下病人的生活习惯，比如抽不抽烟，喝不喝酒，吃不吃辣，这些其实跟病情也有关系。
一个吃辣的老饕，突然肚子痛，可是不能光靠检查数据来推断的。
病重护理记录单范文
病重护理记录单范文病重护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院号，XXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日病重评估日期，XXXX年XX月XX日。
病情描述，患者XXX，因XXX病情加重，入院后一直处于昏迷状态，病情危急。
全身皮肤苍白，呼吸急促，血压下降，心率不齐，出现心律失常。
患者病情危急，需要全天候监护和护理。
护理措施：1. 生命体征监测，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸和血压，及时记录并上报医生。
2. 呼吸道管理，保持呼吸道通畅，定时翻身，避免肺部感染和肺不张，定时吸痰，避免分泌物堵塞呼吸道。
3. 饮食护理，患者处于昏迷状态，需要进行胃肠减压，定时给予营养支持，保持水电解质平衡。
4. 皮肤护理，定时更换体位，避免压疮的发生，保持皮肤清洁和干燥。
5. 心理护理，与家属进行沟通，提供心理支持，让患者感受到关爱和温暖。
6. 安全护理，患者病情危急，需要加强安全护理，防止意外伤害的发生。
护理效果评估：1. 生命体征，经过全天候的监护和护理，患者的生命体征逐渐稳定，呼吸急促得到缓解，血压和心率恢复正常。
2. 呼吸道管理，呼吸道通畅，尽量避免肺部感染和肺不张。
3. 饮食护理，营养支持得到有效管理，水电解质平衡稳定。
4. 皮肤护理，皮肤无压疮发生，保持清洁和干燥。
5. 心理护理，患者家属得到及时沟通和心理支持，患者情绪稳定。
6. 安全护理，患者安全得到有效保障，没有发生意外伤害。
护理记录员签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是XXX患者的病重护理记录单，经过全天候的护理和监护，患者的病情得到有效控制和改善。
希望患者能够早日康复，重返健康的生活。
护理记录单模板
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
护理记录单模板
护理记录单模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的心，促进病愈！附、肌力分级标准级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到大概触及肌肉稍微收缩，但不能发生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱赐与阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所减缓。
患者自病发以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神态清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
目前患者情感不安稳，表情痛楚；已给对疾病安康的指导表示对治疗很有心，并能积极配合治疗。