前列腺MRI

写在课前的话

磁共振（MRI）检查是前列腺癌影像学检查的重要组成部分。随着对于前列腺癌研究的深入以及MRI技术的发展，临床上前列腺MRI的应用范围越来越广泛。除了对于分期的预测外，辅助前列腺癌的诊断、对肿瘤恶性程度的预测、对治疗选择的影响以及MRI引导下前列腺穿刺活检均是目前泌尿外科关注的方向。本次课程就MRI在前列腺癌诊断中的应用相关内容进行介绍。

一、前列腺解剖

（一）前列腺形态

前列腺形态似倒置的锥形，位于膀胱和盆底之间，尿道穿越其中。前列腺底部邻接膀胱颈，尖部向下位于尿生殖膈上，两侧有前列腺提肌绕过。底部和尖部之间为前列腺体部，其后面平坦，中央有一纵行浅沟，称为前列腺中央沟。直肠指检时，可扪及前列腺沟。

上图为前列腺结构示意图，可见上面是膀胱，在前列腺后方为直肠。神经血管束在前列腺的后外方自上而下走行。前方和两侧为前列腺静脉丛，尿道自前列腺穿越而过。

（二）前列腺组成

前列腺是由腺组织、肌组织及纤维成分构成的不均匀的实质性器官。表面包有筋膜鞘，称为前列腺筋膜囊。前列腺静脉丛位于前列腺筋膜囊与前列腺之间，主要围绕在前列腺外侧及前方。神经血管束沿前列腺周围组织的后外方自上而下走行。

上图可见前方两侧有前列腺静脉丛林，两侧为肛提肌。

（三）前列腺被膜

前列腺没有真正的被膜，所谓被膜，是指前列腺外周一层较致密的纤维肌肉间质，包绕在前列腺的后外表面，前列腺炎肿胀时压迫该处，引起疼痛，如前列腺脓肿破溃，一般向

上溃入膀胱。前列腺外周带及中央带的末段腺泡与被膜相邻。被膜是前列腺有无腺体外侵犯的重要标志。

（四）前列腺分区

前列腺分为四区。

中央区位于膀胱颈下方，前列腺前括约肌后方及后外侧面，正常约占 1/3 ，呈楔形，尖段为精阜。

周围区正常约占 3/4,在精阜以上包绕中央区，在精阜远端与下段尿道直接接触，形成前列腺尖部。

移行区较小，占 5%-10%, 在精阜以上水平围绕尿道前列腺部的两侧及腹侧，末段腺泡与前部的纤维间质紧密相接。

尿道周围区仅指尿道周围组织。

上图为前列腺分区示意图。可见前方主要是肌肉和纤维间质成分，体内腺体很少。在尿道周围有尿道周围区，两侧是移行区。前列腺中央带后外方是前列腺后外周带。

上图可见围绕尿道的是尿道周围区。尿道自前列腺穿过，在这里还有输精管。

二、前列腺恶性肿瘤分类

前列腺的恶性肿瘤分为上皮来源肿瘤和非上皮来源肿瘤。其中上皮来源肿瘤包括腺癌、鳞癌、和移行上皮癌。非上皮来源肿瘤包括脂肪肉瘤、血管肉瘤和恶性淋巴瘤等。

前列腺癌特指来源于前列腺腺泡上皮的腺癌，约占前列腺恶性肿瘤的 95% 。前列腺癌常呈多灶性生长，肿瘤呈明显异质性，约 75% 发生在外周区， 15% 发生在中央区， 10%-15% 发生在移行区。

三、前列腺癌的概述

（一）流行病学特点

前列腺癌是一种与年龄显著相关的老年性疾病， 40 岁后发病率缓慢上升，约 85% 发生在 65 岁以上，高峰年龄在 60-70 岁。在 80 岁以上的老年人尸检发现前列腺癌的阳性率约为 75% 左右。

（二）临床表现

前列腺癌的症状缺乏特异性。病人可以表现出排尿困难、尿频等，与前列腺增生的症状相仿。当病变晚期，侵犯膀胱、精囊腺、直肠时可以有血尿、血精、排尿、排便困难等症状。部分病人以骨转移、骨痛为首发症状。

（三）诊断

在我国，随着生活方式的西方化以及PSS检查的普遍，前列腺癌的发病率有上升趋势。前列腺癌预后相对较好。在美国，前列腺癌五年生存率可以达到98%以上。但在我国，由于多数前列腺癌病人发现时已处于病程晚期，其五年生存率远低于发达国家水平。早期合理诊疗对于改善预后具有重要价值。

FDA1994 年将血清前列腺特异性抗原应用于前列腺癌的筛查， PSA检查是目前早期诊断前列腺癌以及早期检查复发的最重要手段。直肠指检可以发现局部较晚期的前列腺癌，敏感性欠佳，但是通过直肠指检可以发现一部分PSA正常的前列腺癌。

（四）临床分期

前列腺癌的临床分期可分为临床早期和临床晚期。

临床早期主要指I期，即组织学检查偶尔发现前列腺癌和Ⅱ期的病例，即肿瘤局限在包膜内。早期的病例可以行前列腺根治性切除术和近距离放疗。目前认为，对于一期的病人还可以采取观察的方法。

临床晚期指Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅲ期肿瘤突破包膜，侵犯周围脂肪、膀胱颈、精囊腺和尿道。Ⅳ期肿瘤有转移，包括局部淋巴结或者远处转移。Ⅲ期和Ⅳ期的病人没有外科手术指征。

（五）影像学检查方法

前列腺癌的影像学检查方法主要包括 CT 、超声和磁共振检查。

经腹超声仅能观察前列腺大小，对于前列腺内的病变显示欠佳。经直肠腔内超声检查可以检查出部分前列腺癌，并且可以用于超声引导下的前列腺穿刺活检。

1 、 CT 的诊断效能

CT 扫描软组织分辨率低，平扫及增强均不能显示前列腺各区。除含黏液或坏死低密度区外， CT 难以发现局限在包膜内的癌灶。

CT 只能显示晚期前列腺癌的外侵及转移表现。肿瘤侵及周围脂肪、精囊腺、直肠、膀胱等时， CT 可显示相应脂肪密度增高，精囊角不对称，直肠前脂肪间隙内软组织密度，膀胱壁不规则增厚等征象。因此， CT 一般用于术后或化疗后复查。

上图可见左侧外周带以及部分中央腺体区域密度不均匀，可见一均匀强化的结节，其内为低密度区域。左侧被膜模糊，并且有向外喷出的趋势。这例患者后经手术证实为前列腺癌。

2、经直肠腔内超声的诊断效能

经直肠腔内超声诊断前列腺癌有一定的价值。彩色多普勒超声可显示前列腺内血流，从而显示灰阶成像不能显示的肿物。总体而言，超声成像诊断前列腺癌的特异性偏低，经直肠超声导引下针吸活检有助于取得组织学诊断。

（1）经直肠腔内超声检查分型

前列腺癌在直肠腔内超声的表现分为两型，弥漫分布型和结节型。

弥漫分布型，表现为前列腺增大，不规则，包膜不完整，腺体回声杂乱，可呈不均匀分布的点状、斑片状强回声，或多处片状低回声。在前列腺旁可出现异常肿块或膀胱颈、精囊腺等受侵的表现。

结节型前列腺癌表现为邻近包膜或隆起于包膜表面的结节，多呈低回声，部分可突破包膜，探头压迫时触感较硬。

上图为前列腺癌患者经直肠腔内超声图，可见前列腺内部回声欠均匀，彩色多普勒超声显示腺体内有丰富的血流信号。