医疗质量重点部门管理标准
医疗质量关键环节、重点部门岗位标准与措施
(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
㈡、措施:
(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合,提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送,并准备必要的抢救药品和设备。
6、甲级病历≥９5％，无丙级病历。
7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。
（二）措施
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、积极行术前检查，选择最佳、最快,最适宜的手员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。
4、加强医患沟通,充分保护患者的合法权益,尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字;
5、病历书写及时,表述准确,内容齐全，书写工整,不断提高甲级病历率;
6、加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
(三)医技系统：
(一）、标准：
1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。
2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值;
3、杜绝无资质人员出报告单；；
4、认真查对受检者,要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查；
5、杜绝进行非医学性别检查。
6、服务热情,解释耐心,协助搬动、挽扶病人，动作轻柔,尽可能提供便民服务措施,不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度;
《医疗质量关键环节、重点部门岗位标准措施与质量指标》
《医疗质量关键环节、重点部门岗位标准措施与质量指标》关于印发《医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施（试行）》的通知各临床医技科室：为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，根据《三级肿瘤医院评审标准实施细则（xx年版）》要求，现将我院《医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施（试行）》印发给你们，请认真学习，遵照执行。
xx年八月十六日医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施（试行）为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，制定本标准与措施：一、手术系列科室标准：1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用≤48％）。
3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤18天，择期手术术前住院日≤3天等。
4、抗菌药物等临床使用符合相关规定。
5、法定传染病报告率100％。
6、完成政府指令性任务比例100％。
7、患者对医疗服务满意度达到95%以上。
8、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行9、甲级病历≥95%，无丙级病历。
10、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。
措施：1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。
3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。
4、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规。
5、严格按照《传染病防治法》、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等相关法律法规，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度，不得瞒报、漏报、迟报。
6、严格执行《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，承担辖区内突发公共事件的医疗救援任务。
7、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。
医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法
鞍山市双山医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为了进一步提高我院医疗质量管理，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量,切实保护人民群众生命健康,特制定本管理办法。
一、病历书写、尊重病人的知情权和隐私权、医疗质量培训为医院医疗质量管理关键环节。
1、必须加强对病历书写的管理。
医疗质量和安全核心制度在病历中应得到得到具体体现。
（1)、医院每年由医务科组织病历书写培训至少两次，接受培训人员在培训记录上签字,每年缺席两次以上培训的人员，年终考核不得评为优秀.（2）、病员入院后经治医师或值班医师必须于6小时内书写首次病程记录,其内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等.(3)、入院记录力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。
（4）、施行有创诊疗操作应在操作完成后即刻书写记录，其内容应包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项、操作医师签名等。
（5）、科内或全院性会诊记录应另页书写，申请会诊医师和会诊医师均应认真填写记录并签字。
（6)、疑难病症的讨论、手术病人的术前准备、术前讨论、术后记录等均应在病程记录和相应的记录本内完整记录。
（7）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明.（8)、病历质量检查组对出院病历进行抽查.每位医师书写的病历每月抽查3-5份，并将抽查情况通报各科室.病历质量抽查结果将纳入科室绩效工资核算体系，具体如下：A、每份乙级病历，扣经治医师绩效100元。
B、每份丙级病历，扣经治医师绩效200元，杜绝丙级病历的产生，严格要求经治医师及科室进行整改。
2、尊重病人的知情同意权和隐私：(1）、特殊及大型检查应先征得病人及家属签字同意。
（2）、使用昂贵药品，特别是自费药品应征得病人及家属签字同意.(3）、使用特殊治疗方法前应先征得病人和(或）家属签字同意。
医疗质量关键环节、重点部门管理办法
医疗质量关键环节、重点部门管理办法开县人民医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督管理，切实保护人民群众生命健康，根据卫生部、重庆市卫生局有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定本管理办法。
一、医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位范围（一）医疗质量关键环节1.危重患者管理2.围手术期管理3.输血与药物管理4.有创诊疗操作（二）医疗质量重点部门急诊科、麻醉科（含手术室）、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症医学科、产房、新生儿病房、消毒供应室（三）医疗质量重要岗位1.检验科艾滋病检测2.输血科交叉配血3.输血科血液储存保管4.药剂科特殊药品的发放5.手术中麻醉监测二、监控指标（一）内科系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况; 4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况; 6、病例讨论制度执行情况(疑难、死亡); 7、对辅助检查结果的分析处理; 8、输血管理;9、会诊制度执行情况10、申请单填写质量; 11、危重病人抢救制度执行情况; 12、有无跨科收治病人; 13、传染病人一经确诊立即转科; 14、新业务新技术管理情况; 15、交接班制度执行情况; 16、医嘱（处方）质量。
（二）外科系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况; 4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况; 6、（五）6、临床用全血、平诊一次用血或备血超过2000毫升、紧急用血应履行报批手续；7、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；8、输血申请单管理规范；9、严格掌握输血适应症，成份输血率达90%以上。
（六）药剂科质量监控指标1、岗位操作规程的制订及执行情况；2、新药临床使用审批制度及执行情况；3、药品目录及相应的许可证；4、药学人员掌握相关法律法规情况；5、药房夜间服务情况，提供24小时服务情况；6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情况）；7、划价准确率≥90％；8、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况；9、贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；10、制订并落实药事质量管理规范，和考核办法，开展临床药学工作情况；11、药品不良反应报告管理办法及执行情况；12、每年4期药讯介绍新药及药物不良反应等；13、开展临床药学工作，建立临床药师制；14、特殊药品管理。
医疗质量关键环节、重点部门岗位
关键环节、重点部门和重要岗位一、急危重病员质量安全管理标准及措施㈠、标准：(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
(2)病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人7日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。
疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。
急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相(6)急危重病员抢救成功率≥80%。
(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
㈡、措施：(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。
(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
医疗重点环节质量管理制度
医疗重点环节质量管理制度
是指医疗机构针对医疗工作中的重点环节，制定的质量管理措施和程序，旨在保障医疗过程的安全和质量。
医疗重点环节通常包括以下几个方面：
1. 诊断和治疗：包括临床诊断、手术操作、药物治疗等。
医疗机构应制定相应的操作规范和流程，确保诊疗过程的准确、规范和安全。
此外，医疗机构还应设立质量管理小组，定期对医疗操作进行评估和改进。
2. 检验和检查：包括实验室检验、影像学检查等。
医疗机构应严格控制检验和检查的质量，确保结果的准确性和可靠性。
医疗机构要求相关科室建立质量控制制度，对仪器设备进行定期维护和校准。
3. 医疗设备管理：医疗机构应建立医疗设备采购、验收、维护和报废的管理制度，确保设备的正常运转和安全使用。
4. 营养和饮食管理：医疗机构应根据患者的营养需求，制定合理的饮食方案，并严格执行食品安全管理制度，确保患者食品的安全和合理。
5. 患者安全管理：医疗机构应设立安全管理部门或委员会，负责患者安全事件的防控和应急处理工作。
医疗机构还应加强医患沟通，提高患者参与医疗决策的意识，以减少患者安全事件的发生。
医疗重点环节质量管理制度的实施需要医疗机构全体医务人员的积极参与和配合。
医疗机构要加强相关人员的培训和教育，提高他们的专业素质和责任意识，以加强医疗质量管理工作的效果。
此外，医疗机构还应建立健全的监督和评估机制，对质量管理制度的执行情况进行监督和评估，及时发现和纠正存在的问题，确保医疗质量的持续改进。
医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法
含山县人民医院医疗质量关键环节、重点部门管理办法为了进一步提高我院医疗质量管理，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，特制定本管理办法。
一、病历书写、尊重病人的知情权和隐私权、医疗质量培训为医院医疗质量管理关键环节。
1、必须加强对病历书写的管理。
医疗质量和安全核心制度在病历中应得到得到具体体现。
（1）、医院每年由医务科组织病历书写培训至少两次，接受培训人员在培训记录上签字，每年缺席两次以上培训的人员，年终考核不得评为优秀。
（2）、病员入院后经治医师或值班医师必须于6小时内书写首次病程记录，其内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
（3）、入院记录力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。
（4）、施行有创诊疗操作应在操作完成后即刻书写记录，其内容应包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项、操作医师签名等。
（5）、科内或全院性会诊记录应另页书写，申请会诊医师和会诊医师均应认真填写记录并签字。
（6）、疑难病症的讨论、手术病人的术前准备、术前讨论、术后记录等均应在病程记录和相应的记录本内完整记录。
（7）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（8）、病历质量检查组对出院病历进行抽查。
每位医师书写的病历每月抽查3-5份，并将抽查情况通报各科室。
病历质量抽查结果将纳入科室绩效工资核算体系，具体如下：A、每份乙级病历，扣经治医师绩效100元。
B、每份丙级病历，扣经治医师绩效200元，杜绝丙级病历的产生，严格要求经治医师及科室进行整改。
2、尊重病人的知情同意权和隐私：（1）、特殊及大型检查应先征得病人及家属签字同意。
（2）、使用昂贵药品，特别是自费药品应征得病人及家属签字同意。
（3）、使用特殊治疗方法前应先征得病人和(或)家属签字同意。
（4）、侵袭性操作实施前应先征得病人和（或）家属签字同意。
医疗质量管理考核标准(医务科)
医疗质量管理考核标准(医务科)医疗安全质量管理考核记录本医务科2016年检查科室：非手术科室：内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室：普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验(输血)科、病理科注：1、医疗质量关键环节：危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门：急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误，但未形成事实。
非手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室：日期：年月日考核内容1.科室质量管理工作(15分)扣分标准：1.质控小组活动记录每月≥1次2.未按时参加医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报2.依法执业(15分)扣分标准：1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作4.开展新技术新业务准入及质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录3.住院患得分(10分)扣分标准：1.每项不符合要求扣2分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分扣分理由：1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和者诊疗的诊断2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求1.对运行病历和出院病历进行抽查，发现难治危重病例每项不符合要求扣1分，每项病历缺陷扣1分，每处医师未签字扣0.2分，病历出现拷贝扣2分。
医院重点环节、重点部门、岗位和重点人群管理办法
苍溪县第二人民医院重点环节、重点部门、岗位和重点人群管理办法临床各科室：为加强医院质量管理,确保医院医疗安全.特对院内重点环节（危急病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理)、重点部门及重点岗位（急诊、手术室、麻醉科、内镜室、产房及新生儿病房)、重点人员（新上岗和新调入人员、实习进修人员以及平时责任性差、技术水平低、医疗缺陷多的人员）进行重点监督管理。
一、管理措施（一）加强重点环节管理。
1、危急病人管理对危急重症患者施行《危重病人报告访视制度》，加强与患者及家属的沟通，各科室成立抢救小组,科室内合理配备抢救药械，保证抢救器械运转正常；加强对危急重症患者的巡视,保证患者得到及时、有效的救治.2、围手术期管理严格按照《围手术期管理制度》及时完成术前准备（病历书写、必须的检验、检查、术前讨论和手术审批等）加强对手术患者术前访视，做好医患沟通,做好术中监护和术后过程工作。
3、输血不良反应严格执行《临床输血技术规范》，严格掌握输血适应症，认真落实临床用血申请及审批制度和查对制度，密切观察每一例输血患者，做好输血不良反应的诊治、抢救工作和认真填写输血反应回报单.4、药物不良反应按照《药品不良反应报告和监测管理办法》做好报告监测和患者的诊治。
5、有创诊疗操作对于在诊疗活动中的各种有创操作必须执行医院《有创操作准入制度》，确保患者安全。
6、新开展的业务技术管理严格按照我院的《新技术、新项目管理规定》进行申报、审批和开展情况的评估工作.（二）重点部门及重点岗位1、急诊加强医务人员急诊急救工作能力培训，合理配置抢救药械,严格执行《首诊负责制》，实行24小时在岗制,认真做好院前、院内急救工作，认真按照急诊操作流程进行工作，保证危急病人得到及时、安全、便捷、有效的医疗服务。
2、手术室认真执行《医院手术部（室)管理规范》、《手术室管理制度》和《手术安全核查制度》,做好手术安全管理和医院感染预防与控制工作，确保手术安全。
医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施
五、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施（部分试行）（一）急危重患者质量安全管理标准及措施1.标准：(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
(2)病历书写及时、准确、规范，按照《山东省病历书写基本规范（2010版）》执行。
(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。
疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。
急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
(6)急危重病员抢救成功率≥80%。
(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
2.措施：(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。
(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
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医疗质量重点部门管理标准
医疗质量管理是医疗机构运行的重要组成部分，也是保障患者安全和健康的关
键环节。
为了提高医疗质量管理水平，确保医疗服务的安全有效，各级医疗机构应当严格遵守医疗质量重点部门管理标准。
首先，医疗机构应当建立健全的医疗质量管理体系，明确医疗质量管理的责任
部门和人员，并制定相关的管理制度和规范。
医疗机构应当加强对医疗质量管理人员的培训和考核，提高其管理水平和服务意识，确保医疗质量管理工作的有效开展。
其次，医疗机构应当加强对医疗过程的监控和评价，建立完善的医疗质量评估
体系，对医疗服务的各个环节进行全面监测和评估，及时发现和纠正存在的问题，确保医疗服务的安全和有效。
另外，医疗机构应当加强对医疗设备和药品的管理，建立健全的设备和药品采购、验收、储存和使用制度，确保医疗设备和药品的质量安全，提高医疗服务的可靠性和稳定性。
此外，医疗机构应当加强对医疗人员的管理，建立健全的医疗人员准入和退出
制度，加强对医疗人员的职业道德和技术水平的培训和考核，确保医疗人员的素质和能力达到要求，提高医疗服务的专业水平和质量。
最后，医疗机构应当加强对患者的管理和服务，建立健全的患者信息管理和隐
私保护制度，加强对患者的健康教育和宣传，提高患者对医疗服务的满意度和信任度，确保医疗服务的人性化和贴心化。
总之，医疗质量重点部门管理标准是医疗机构提高医疗质量管理水平、保障患
者安全和健康的重要依据，医疗机构应当严格遵守相关标准，加强对医疗质量管理工作的重视和落实，不断提高医疗服务的质量和水平，切实保障患者的合法权益，为人民群众提供更加安全、有效、方便的医疗服务。