伤寒条文“服桂枝汤,不汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法,若形如疟,日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤”精解

原文：服桂枝汤,不汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法,若形如疟,日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

桂枝二麻黄一汤方：

桂枝一两十七铢，芍药一两六铢，麻黄十六铢去节，生姜一两六铢，杏仁二十六个去皮尖及双仁，甘草一两二铢，大枣五枚劈。

右七味。以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。

这是一个与桂枝汤证有关的条文，讲的是喝了桂枝汤以后出现的一些奇特的症状。为了方便学习，这里先将这个汤方以表格的形式罗列出组方药物与剂量、服用要求（付汉代剂量换算表）。

条文理解

1、服桂枝汤,不汗出，脉洪大者：这里讲到服桂枝汤，显然是承接前面的条文，针对太阳病而来，为什么要服桂枝汤，就是因为这个人有桂枝汤证。尽管桂枝汤是发表剂中较为缓和的一个方剂，但因为桂枝和生姜的辛散温作用下，一般喝了桂枝汤是会出汗的，有的人会微微出汗。所以伤寒论中关于桂枝汤的用法中有讲到，喝桂枝汤时还要喝点粥，加强一下药力作用，使用汗发出来，但又不能发到大汗淋漓，否则发过头产会出现偏差而厥逆（在后来的甘草干姜汤中有讲到这个偏差，这里不作赘述）。

喝了桂枝汤不出汗，这是一种不正常的现象。不出汗的原因可能是因为桂枝汤的剂量不够，比如现代计量不是按原方的剂量，也有可能不会出现条文中所讲喝桂枝汤的效果。不出汗水的原因还有可能即使你用了原方，但由于不是桂枝汤证或有桂枝汤证却又夹杂了其他问题，误判了病机或没有兼顾到其他病机，所以喝桂枝汤没有效果。但到底是什么原因呢，还需要参考其他体症才能判断。

这里不仅不出汗，还脉洪大。什么是洪大？《脉诀汇辨》里讲：“洪脉极大，壮如洪水，来盛去衰，滔滔满指。”，意思是脉跳来的时候，很大，像波涛汹涌，来盛去衰，指按时，感觉整个指头都能感受到脉的跳动。倪海夏称这是脉管变大。

因此，这里的脉洪大是一个突出的症状，显然这是区别于桂枝汤的脉浮、缓等特点。也就是说，情况已经从脉象上

反映出不是桂枝汤证了，病情中的正邪斗争，似乎有点变得激烈，否则脉是不会变洪大的。

2、与桂枝汤如前法,若形如疟,日再发者,汗出必解：这个时候，很多人可能认为这是桂枝汤剂量不够或一剂未知疗效，从而继续使用桂枝汤。于是出现了形如疟。形如疟的意思是忽冷忽热的现象，一会不发热，一会又发热怕冷。

桂枝汤证的表现是有汗出，恶风。所以这里不再是桂枝汤证了。致于为什么喝了桂枝汤病人为什么出现这个情况，很有可能是病人平时的体质就不是很好，心脏的力量不够,喝了桂枝汤后，想发汗却发不出来,力量发不到肌表,还在胸腔里面,脉管变大,血一直往外冲,但就是发不了汗，显然，这样体质的人即有中风，也有表寒，因为表寒需要更强硬的力量才能发汗，再给他桂枝汤吃,就会出现忽冷忽热的现象,如果一天一天发一次的,必须使它汗而才能解, 这时要用桂枝二麻黄一汤。

因为，花了很多周折才发现，原来看起来有桂枝汤证的人，也很可能还有表寒闭塞，所以才出现本条文喝了桂枝汤后出现的问题。总结起来这个人就是有风寒两邪兼有。

这个时候就要调整处方了，有中风，则开桂枝汤，但有表寒，需要开点麻黄汤，要用他们的合方。因为有中风的证，病邪在肌，而且从发热的时间来看，反复发热的时间间隔较长，说明邪在肌这个层面多点，汗发不出来，比邪在表要深点，整个组方桂枝要多点，重点还是解肌，麻黄要少点，不能比桂枝多，否则就会大汗淋漓。只要搭把手，把表寒去一

下，辅助一下让它把汗出来就好了。

因为使用麻黄开表，容易伤到肺的津液，所以要加等量的杏仁。于是按剂量分配，这个方剂可以叫做桂枝二麻黄一汤。

显然，这是一个仍然以解肌为主，助力发汗为辅的方剂。针对的是一种较为复杂的桂枝汤证为主证并兼有表寒为副

证的问题。