高血压全套病历

姓名毛康出生地通渭

性别男性军兵种地方

年龄51 岁职业及工种居民

民族汉族入院日期2011年4月07日9：00

婚姻状况已婚病史记录日期2011年4月07日9：30

工作单位：无

家庭地址：通渭碧玉

病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠

【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病2级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。

【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱人体健。

【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。

【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖

搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/

分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，

未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝

脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，

肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯

曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各

关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌

力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱

反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。

【辅助检查】血常规：Hb141g/L 、WBC7.81×109/L 、

G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L ，尿、便常规均

无异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性

心律 大致正常心电图。

【最后诊断】

【初步诊断】 1. 高血压病2级 （极高危）

（2009-09-07）

2. 高脂血症 （2009-09-08）

3. 上呼吸道感染（2009-09-08）

………王鹤

签名：

高血压病2级 （极高危） 王鹤 签名：

姓名：毛康 性别：男性 年龄：51岁 婚否：已婚 部职别：地方 科别：内科

左锁骨中线距前正中线约9.0cm

入院时间：2011-4-25，10：00

出院时间：2011-5-1，8：00

【入院情况】患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2011-4-25 09：00入院。

查体：脉搏78次/分血压120/75mmHg。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。入科心电图：窦性心律大致正常心电图。

【入院诊断】1.高血压2级极高危

【诊疗经过】患者入院后各项化验结果回报：血血常规：Hb141g/L、WBC7.81×109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇6.21 mmoL/L；低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三酯2.25 mmoL/L。胸透：心肺膈未见异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律大致正常心电图。院后给予控制血压、调脂等综合治疗。

【出院诊断】1.高血压2级极高危2.高脂血症3.上呼吸道感染

【出院情况】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。查体：血压130/70mmHg，心率72次/分双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。余查体未见明显异常。患者及家属要求出院，请示上级医师后予以办理。

【出院医嘱】1、低盐、低脂饮食；2、继续规律药物治疗，定期复查（1月）；3、不适随诊。

王鹤

签名：