抗菌药物临床应用指导原则

2、注意事项：注意其过敏反应；第一代、第二代头孢菌素有肾毒
性；长期使用第三、四代头孢菌素导致二重感染和出血。
二、氨基糖苷类抗生素
1、应证：中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染；中、重 度铜绿假单胞菌感染；严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一 (非首选)；链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后 者的治疗需与其他药物联合应用；链霉素可用于结核病联合疗法。
第三节 各类抗菌药物的适应证和注意事项
一、β-内酰胺类抗生素
（一）青霉素类 1、适应证： 天然青霉素：天然青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿 色链球菌、肠球菌、金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、 肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于 治疗和心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓 膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体 病、奋森咽峡炎、放线菌病等。 半合成青霉素：耐青霉素酶青霉素类主要适用于产青霉素酶的葡萄 球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，以及需要长期用药的慢性感染。广 谱青霉素类适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感 染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。哌拉西林、阿洛 西林和美洛西林对适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感 染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。 2、注意事项：注意过敏反应，尤其是过敏性休克，青霉素钾盐不 可快速静脉注射。
(二)头孢菌素类抗生素
1、适应证：第一代头孢菌素主要用于治疗革兰氏阳性细胞所致的 感染；第二代头孢菌素主要用于革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大 肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、 皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。第三代头 孢菌素适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染。第四代 头孢菌素的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头 孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感 染。
2、注意事项：过敏反应；妊娠早期、哺乳期患者应避免应用；可 能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎 用；用药期间禁止饮酒及含酒精饮料；肝病患者应减量应用。
十、磺胺类药
1、适应证： （1）全身应用的磺胺类药：适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细 菌引起的急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他 链球菌所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。 （2）局部应用磺胺类药：磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ 度烧伤继发创面细菌感染，如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、
抗菌药物临床应用指导原则
抗菌药物是临床防治感染性疾病不可缺少的药物。由于抗生素的应 用，使许多严重的感染性疾病得以控制，死亡率大幅度下降。然而，随 着抗菌药物的广泛应用，特别是不合理应用，尤其是滥用，给治疗带来 许多新的问题，如药物的毒性反应、过敏反应、二重感染以及耐药菌株 的日益增加及蔓延等。《抗菌药物临床应用指导原则》对感染性疾病中 最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以 及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出几种常见细菌性感染的病 原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药 性的发展，降低医药费用的目的。
六、林可霉素和克林霉素
1、适应证：林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠 球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。克林霉素适用于 厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所 致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹 腔感染及盆腔感染。
2、注意事项：禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者;使用本类 药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。
2、注意事项：过敏反应；均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作 用；新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物；妊娠期患 者、哺乳期患者应避免使用。
三、四环素类
1、适应证：立克次体病；支原体感染；衣原体属感染；回归热螺 旋体感染；布鲁菌病；霍乱；兔热病；鼠疫。以上均可作为首选药。
2、注意事项：过敏反应；二重感染；对骨骼和牙齿的损伤；可致 肝损害和加重氮质血症。
3、哺乳期妇长期大量服用氨苄青霉素可致新生儿腹泻或感染，如 需要应用，可考虑暂停哺乳。氨基糖苷类、四环素、红霉素、氧霉素、 氯洁霉素等均可排入乳汁，给乳儿带来不良影响，故哺乳期妇女应慎用 或禁用。
三、根据患者的遗传状况选药：
如新生儿、早产儿患有遗传性G-6-PD缺陷时，应用磺胺类、氯霉素 及硝基呋喃类等药物后，可能导致溶血性贫血。此外，还要考虑病人的 防御功能以及有无过敏史等全身状况后，做出合理选择。
九、甲硝唑和替硝唑
1、适应证：可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于 艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加 德纳菌阴道炎等；可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫 病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗；与其他抗菌药物联合，可用于 某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。
七、万古霉素和去甲万古霉素
1、适应证：适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，也可用于对 青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染；粒细胞缺乏症高度怀疑革兰 阳性菌感染的患者；可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠 炎患者。
2、注意事项：过敏反应；不宜用于预防用药、MRSA带菌者、粒 细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药、局部用药；具一定肾、耳毒性； 妊娠期患者应避免应用。
十二、抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药
（一）异烟肼 1、适应证：结核病的治疗；结核病的预防；非结核分枝杆菌病的 治疗。 2、注意事项：肝毒性；周围神经炎； （二）利福平 1、适应证：各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗。 2、注意事项：过敏反应；肝损伤；对动物有致畸作用；服药期间
第二节 抗菌药物在患者中应用的基本原则
一、根据患者的病理状况选药：
肝、肾功能障碍的病人，对主要经肝代谢或对肝有损害的药物如氧 霉素、红霉素、林可霉素、利福平、异烟肼、咪康唑、四环素类等；主 要经肾排泄对肾有损害的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素、 多粘菌素、磺胺类等，均必须减量慎用或避免使用，以免消除减慢，血 药浓度偏高，半衰期延长，导致药物蓄积中毒。
肠球菌属等引起的创面感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后 的铜绿假单胞菌感染。磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等。柳氮磺 吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。
2、注意事项：过敏反应，可致粒细胞减少、血小板减少及再生障 碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化；可致肝脏损害，肾损 害；可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿；妊娠 期、哺乳期患者应避免用本类药物；用药期间应多饮水，保持充分尿 量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。
四、氯霉素
1、适应证：因氯霉素可引起再生障碍性贫血，现已不作第一线药 物，主要用于：脑膜炎及脑脓肿；伤寒、副伤寒；立克次体病；细菌性 眼部感染。
2、注意事项：过敏反应；骨髓造血功能抑制；二重感染；“灰婴综 合征”；肝损伤。
五、大环内酯类抗生素
（一）红霉素： 1、适应证：作为青霉素过敏患者的替代药物；军团菌病；衣原体
属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染；口腔感染、空肠弯 曲菌肠炎、百日咳等。
2、注意事项：过敏反应；肝损伤。 （二）大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团 菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的 社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感 染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。
二、根据患者的生理状况选药：
1、老年人的肝、肾功能渐趋减退，新生儿则发育未完善，应用磺 胺类、氯霉素及硝基呋喃类等药物后可能导致肝肾损害，应禁用。儿童 期的皮肤较为菲薄，使用四环素、磺胺类及氟喹诺酮类等药物后，较易 出现光敏感症状等。
2、妊娠期妇女使用氨基糖苷类药物可能损害胎儿的听神经及肾 脏，故应禁用。孕期服用四环素类药物，可抑制胎儿骨骼与牙釉质发 育，导致肢体畸形，还有造成肝脏损害的毒性等。妊娠晚期或临产时服 用大量氯霉素可引起新生儿“灰婴综合征”，妊娠早期服用磺胺类、甲硝 唑、利福平及TMP等药物可能有致畸作用，故应避免使用；
第一节 抗菌药物治疗性应用的基本原则
一、抗菌药物的应用指征
确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，由真菌、结核分枝杆 菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫 等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
二、抗菌药物的选用原则
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验 的结果而定。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发 病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结 合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结 果后，对疗效不佳的患者调整给药方案，按照药物的抗菌作用特点及其 体内过程特点选择用药。
三、抗菌药物治疗方案的制订
1、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 2、给药剂量：治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染， 剂量宜较大；而单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血 药浓度，则可应用较小剂量。 3、给药途径：轻症感染，可选用口服吸收完全的抗菌药物，重症 感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效。尽量避免 局部应用。 4、给药次数：青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、 克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷 类等可一日给药一次(重症感染者例外)。 5、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、 症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性 心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽 炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并 防止复发。 6、联合用药指征：(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷 者的严重感染。(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染， 2种或2种以上病原菌感染。(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内 膜炎或败血症等重症感染。(4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物 产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。(5)由于药物协同抗菌作 用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具 有协同或相加抗菌作用的药物联合。联合用药通常采用2种药物联合，3 种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须 注意联合用药后药物不良反应将增多。