儿科住院病历

中医儿科住院病历范文

中医儿科住院病历范文.doc 中医儿科住院病历范文病人基本信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：7岁- 住院号：- 入院时间：2021年1月1日- 科室：中医儿科主诉- 患者因发热、咳嗽和咳痰1周，持续不愈来就诊。

现病史- 患者于一周前出现发热症状，并伴有咳嗽和咳痰，咳嗽较为频繁，咳痰为白色粘稠，伴有轻微咳血现象。

患者体温表测量最高达39℃，发热期间精神状况较差，食欲减退，且夜间多汗。

父母给予退烧药物后体温下降，但咳嗽和咳痰症状未明显改善，因此前来就诊。

既往史- 无特殊情况，生长发育正常，以往未出现类似病史。

体格检查- 患者神志清醒，精神可，面色稍黄，皮肤全身无黄疸，呼吸平稳，心率110次/分钟，血压110/70mmHg，体温38.2℃。

口唇略干，舌质红，苔黄腻，咽部无明显红肿，突刺（双），颈部无淋巴结肿大，肺部闻及少许湿性啰音。

诊断- 中医诊断：湿热咳嗽- 西医诊断：急性支气管炎治疗方案- 中医治疗：- 中药方剂：连翘败毒饮合天麻钩藤饮- 中药煎剂：每天3次，每次60ml，煎服- 辅助疗法：局部贴敷连翘败毒饮煎剂- 西医治疗：- 退烧药物：对症治疗，降低体温- 抗生素：应用抗生素治疗细菌感染- 支气管扩张剂：缓解支气管痉挛护理观察及饮食安排- 护理观察：监测体温、心率、呼吸频率等生命体征，观察咳嗽和咳痰情况。

- 饮食安排：根据患者喜好制定清淡易消化的饮食，适量进食水果和蔬菜，避免食用辛辣刺激性食物。

随访计划- 随访时间：每天一次- 随访内容：观察症状变化，评估治疗效果，做好护理工作。

以上是张三的中医儿科住院病历范文，供参考使用。

---> 注意：此为范例，实际病历应根据患者情况进行详细填写。

儿科住院大病历

儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是记录儿童在住院期间诊疗过程的重要文书，是医务人员对患儿病情的综合记录和管理工具。

在儿科住院大病历中，包含了患儿的基本信息、主诉和既往病史、体检和实验室检查结果、诊断和治疗方案等内容。

通过仔细填写和保存儿科住院大病历，可以帮助医护人员更好地了解患儿的病情和治疗进展，提供及时的医疗服务和护理。

第一页是患儿的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病历号等。

同时还要填写家长或监护人的姓名和联系方式，以便医护人员在需要时联系。

第二页是主诉和既往病史的记录。

主诉是患儿就诊时所反映的症状和不适，如发热、咳嗽、呕吐等；既往病史包括患儿以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息对于医生判断病情和选择治疗方案都至关重要。

接下来是体格检查和实验室检查的结果记录。

体格检查包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，观察病儿的皮肤、粘膜、肢体活动情况，以及心肺听诊等；实验室检查则包括血常规、生化检查、影像学检查等，这些检查结果可以帮助医生明确患儿的病情和病因。

诊断和治疗方案是儿科住院大病历中最重要的部分。

根据患儿的临床表现和检查结果，医生会做出初步诊断，并制定相应的治疗方案。

治疗方案包括药物治疗、手术治疗、营养支持、康复治疗等内容，医护人员需要严格按照医嘱执行，确保患儿能够及时得到有效治疗。

儿科住院大病历还要记录患儿在住院期间的病情变化和治疗效果。

医护人员需要每天定时进行体温、血压等生命体征监测，观察患儿的病情变化，并及时调整治疗方案。

患儿的饮食、排泄、睡眠、心理状态等也要进行记录，以便了解患儿的全面情况。

最后一页是出院小结和建议，记录患儿在住院期间的治疗效果和康复情况，包括疾病的痊愈程度、用药情况、饮食调理、康复训练等内容。

医生还会给出患儿的出院指导和饮食建议，以帮助患儿顺利康复。

儿科住院大病历是儿科医生和护士对患儿进行全面记录和管理的重要文书，它是医疗服务和护理的重要参考依据，也是患儿家长了解患儿病情和治疗进展的重要渠道。

儿科住院病历书写范文

儿科住院病历书写范文病历。

姓名，小明性别，男年龄，5岁住院号，2022001。

主诉，发热、咳嗽、喉咙痛3天。

现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、喉咙痛症状，发热最高达到39.5℃，伴有食欲不振、精神不振。

家长自行给予退热药物治疗，但症状未见好转。

昨日患儿出现呼吸急促，咳嗽加重，家长带患儿来我院就诊。

既往史，患儿出生时体重2.9kg，母乳喂养至2岁半，后改为配方奶。

无过敏史、手术史、外伤史。

预防接种情况良好。

个人史，患儿平时精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便正常。

家族史，父母健康，无遗传性疾病史。

体格检查，患儿神志欠佳，全身皮肤苍白，呼吸急促，心率120次/分，呼吸率35次/分，体温38.8℃。

头颅对称，无异常，颈软，双肺可闻及湿啰音，心律齐，腹软，肝肋下未触及，双下肢无浮肿。

辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，C反应蛋白阳性。

胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶可见斑片状阴影。

诊断，1. 急性支气管肺炎；2. 发热。

治疗方案，1. 对症治疗，给予退热药物降温，保持水电解质平衡；2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素联合喷托维林进行抗感染治疗；3. 营养支持，给予高蛋白、高热量流质饮食，维持水电解质平衡；4. 密切观察，监测患儿生命体征，及时发现并处理并发症。

随访计划，1. 患儿病情好转后，予以出院，家长需注意患儿饮食、起居和避免感染；2. 出院后1周复查，观察患儿病情变化。

医生签名，日期，2022年1月1日。

以上是小明患急性支气管肺炎住院期间的病历记录。

在住院期间，小明接受了抗感染治疗和对症治疗，病情逐渐好转。

出院后，家长需注意患儿的饮食和起居，避免感染，定期复查以观察病情变化。

希望小明能够尽快康复，健康成长。

儿科住院大病历

儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明，男，5岁，因咳嗽、发热、气促入院。

入院查体：患儿表情呆滞，全身皮肤苍白，气促；双肺呼吸音粗，有干湿啰音；心率160次/分，心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。

实验室检查：
白细胞计数18 x10^9/L，中性粒细胞占90%，C-反应蛋白117mg/L。

X线胸片示：肺门影增大，两侧肺野模糊，双下叶见大片磨玻璃状密度影。

心电图示：窦性心律，心率155次/分。

心超示：肺动脉高压，右室肥大。

血气分析：pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。

根据患儿病情，初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征（ARDS）。

经抢救后，患儿病情稳定。

治
疗方案：氧疗，支持疗法，抗感染治疗。

患儿予吸入含氧气氛下通气，持续高浓度氧治疗；抗感染、保护肺功能等对症治疗。

同时配合家属进行心理疏导，积极配合治疗。

患儿经抢救，治疗后，病情好转。

出院时，气促消失，呼吸频率正常，心率稳定，C反应蛋白
下降至正常水平。

复查胸片示：两侧肺野逐渐清晰，肺门影恢复，双下叶磨玻璃状密度影明显减少。

患儿出院，家属给予充分的康复指导，并要求定期复查。

以上病历经我科医生及时、准确的处理，得到了良好的疗效。

但此次病例提示：本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习，提高诊疗水平；加强家庭康复指导；加强患儿的心理护理，积极配合家属加强康复指导。

儿科水痘住院病历

儿科水痘住院病历引言水痘是一种常见的儿童传染病，由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-Zoster Virus，VZV）引起。

大多数儿童在幼儿园或学校期间都会患上水痘，通常是一种自限性疾病，但在某些情况下，水痘可能会引发并发症，需要住院治疗。

患者信息•姓名：张三•性别：男•年龄：7岁•住院日期：2022年1月1日•主要症状：高热、皮疹、瘙痒住院经过1. 病情描述患者张三于住院前一周开始出现发热、乏力和食欲不振等症状。

随后出现皮疹，首先在躯干出现，然后逐渐扩展到四肢和面部。

张三的父母发现他经常抓痒，瘙痒症状严重。

由于张三的症状持续加重，他的父母决定将他送往医院就诊。

2. 体格检查入院时，患者体温为39.5摄氏度，心率100次/分钟，呼吸频率20次/分钟，血压正常。

皮肤出现散在的红色丘疹，部分已破溃形成水疱，伴有瘙痒感。

其他系统检查未见异常。

3. 实验室检查•血常规：白细胞计数轻度升高（12×10^9/L），淋巴细胞比例增高。

•VZV抗体检测：IgM阳性，IgG阳性。

4. 诊断根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，诊断为儿童水痘。

治疗方案1. 对症治疗•控制发热：给予退热药物，如布洛芬。

•缓解瘙痒：使用外用抗痒药物，如盐酸洛他定。

•保持皮肤清洁：定期用温水清洗患处，避免搔抓导致继发感染。

2. 抗病毒治疗考虑到患者的年龄和病情，决定给予口服抗病毒药物，如阿昔洛韦，以减轻病情并预防并发症。

3. 饮食调理患者在住院期间需要注意饮食调理，提供富含维生素和蛋白质的食物，以增强免疫力和促进伤口愈合。

治疗效果及预后经过综合治疗，患者的症状逐渐缓解，体温降至正常范围，皮疹开始结痂。

在住院期间，患者的瘙痒感明显减轻，睡眠质量得到改善。

患者在住院7天后出院，继续在家休息，避免与其他儿童接触，直到所有皮疹结痂。

随访及建议患者出院后，需要定期复诊，密切观察病情变化。

建议患者和家属注意个人卫生，勤洗手，避免搔抓皮疹，以防感染。

儿科住院病历书写模板范文

儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。

请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。

如有任何疑问，请及时与医生沟通。

祝您的孩子早日康复！。

儿科住院病历(急性脊髓炎)

眼：眼睑无水肿，眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，大小 3mm×3mm，对光反射存在，无眼球斜视，无震颤，辐辏、调节反射灵敏
耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏、乳突区无红肿及压痛，听力佳鼻：外形正常，鼻道畅通，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物口腔：口腔无异味，口唇无疱疹，无口角皲裂，牙齿 28 枚，无龋齿，牙龈无红肿，口腔黏膜光滑，无 koplik’s 斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，悬雍垂居中，咽稍充血，咽反射正常，双侧扁桃体 I° 肿大，无脓性分泌物颈部：颈强直，气管居中，甲状腺无肿大，未扪及结节，未闻及血管杂音，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，胸壁无肿块，无皮下积气肺脏：视诊：腹式呼吸为主，25 次/分触诊：双侧呼吸动度对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感叩诊：呈清音听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内侧 0.5cm 处触诊：心尖部未触及震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内侧 0.5cm 处，搏动范围约为 1.5cm 叩诊：心界大小正常，心脏相对浊音界如下图：
好转出院。母亲妊娠期体健，否认感染发热史。
喂养史：生后母乳喂养，按时按需添加辅食，现饮食结构同成人。
生长发育史：生长发育同一般同龄儿，现上初一，学习成绩优良。
预防接种史：按计划进行预防接种，无接种疫苗后不良反应。
家族史：父亲 36 岁，母亲 34 岁，身体健康，非近亲婚配，家族中无类似病史，
家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
腰背部间歇性刺痛，低头、弯腰时疼痛加重，遂来我院急诊就诊，于观察室予“头

儿科水痘住院病历

儿科水痘住院病历一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：6岁住址：XX市XX区XX街道XX号二、主诉患儿张三因出现皮疹、发热等症状入院治疗。

三、现病史1. 发病时间及过程：患儿于2021年3月10日出现发热、咳嗽等呼吸道感染症状，经口服抗生素治疗后好转。

但3月15日开始出现皮肤上的红点，逐渐扩散并形成水泡，伴有轻度发热、食欲不振等。

家长认为是水痘，未及时就医。

2. 就诊情况：3月17日晚，患儿因皮肤上的水泡增多、体温升高到39℃而前往当地医院就诊，被确诊为水痘。

经口服护理和药物治疗后，体温下降至正常范围，并且皮肤上的水泡也逐渐减少。

3. 转归情况：然而，在3月20日晚上，患儿突然出现高热、呼吸急促等情况，家长立即将其送往我院急诊科就诊。

经初步检查，患儿因水痘并发症而需住院治疗。

四、既往史无特殊情况。

五、个人史1. 生长发育史：患儿生长发育正常，身高体重均处于同龄人的正常范围内。

2. 饮食习惯：患儿饮食习惯良好，能够正常进食。

3. 睡眠情况：患儿睡眠情况良好，每天能够保证足够的睡眠时间。

4. 其他个人史：无特殊情况。

六、家族史无特殊情况。

七、体格检查1. 一般情况：患儿神志清醒，面色苍白，表现出轻度焦虑和不适感。

体温39℃，心率130次/分，呼吸30次/分。

2. 皮肤黏膜：全身皮肤上散布有大小不一的水泡和皮疹，以胸部和腹部为主，皮疹密集、分布广泛、水泡大小不一，周围有轻度红晕，伴有轻度瘙痒感。

口腔黏膜及鼻腔未见明显异常。

3. 心肺听诊：心率130次/分，心律整齐，未闻及明显杂音。

肺部呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音。

4. 腹部触诊：腹软无压痛、反跳痛等明显异常。

五、辅助检查1. 实验室检查：血常规：白细胞计数17.2×10^9/L，中性粒细胞计数12.5×10^9/L；C反应蛋白：正常范围内；肝功能和肾功能：正常范围内。

2. 影像学检查：胸部X线片：双肺野内可见多处散在阴影。

六、诊断1. 水痘并发症；2. 肺部感染可能性大。

儿科住院病历（一）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地户口/居住地址监护人姓名联系电话病史提供者可靠程度（可靠一般差）入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分病史主诉：现病史：个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：预防接种史：卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）既往史：健康状况：重要患病史：传染病史：药物及其它过敏史：系统性疾病简要回顾：家族史：父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员：儿科住院病历（二）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号体格检查一般检查：体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清醒意识障碍〈激惹嗜睡模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷〉）（步入抱入背入抬入）病房查体（合作不合作拒绝）皮肤粘膜：颜色（正常异常）苍白（无有〈结膜口唇肢端〉）发绀（无有〈口周肢端〉）黄疸（无有〈轻度中度重度〉）色素（正常异常〈色素沉着色素脱失〉）皮肤温度与湿度（暖和湿润发凉干燥潮红汗多）皮肤弹性（好减弱差）皮下脂肪cm 水肿（无有〈轻度中度重度〉）部位硬肿（无有〈轻度中度重度〉）部位皮疹（无有〈斑疹丘疹斑丘疹荨麻疹〉）部位出血点与紫癜（无有〈出血点紫癜血肿〉）部位浅表淋巴结：头部：头颅外形（正常异常〈小颅尖颅方颅巨颅变形〉）前囟（已闭未闭〈×cm 膨隆凹陷〉）颅骨软化（无有〈×cm〉）毛发分布（均匀增多减少）眼眉毛（均匀浓密稀疏）眼睑（正常异常〈下垂闭合障碍水肿〉）结膜（正常异常〈发红苍白出血点〉）巩膜（瓷白色黄疸蓝色）角膜（透明软化溃疡白斑KF环）眼球（外形正常异常〈左侧右侧两侧突出凹陷〉）运动（灵活震颤）瞳孔（等圆等大〈mm〉不对称缩小〈cm〉扩大〈cm〉）光反射（灵敏减弱消失）耳耳廓（正常畸形〈耳前瘘管小耳低垂耳疤痕血肿〉）外耳道分泌物（无有〈粘液脓性〉）乳突压痛（无有〈左右〉）听力粗试（正常减退〈左右〉）鼻外形（正常异常〈蛙状鼻鞍鼻酒渣鼻〉）鼻翼扇动（无有）分泌物（无有〈清稀无色脓性血性量多量少〉）口腔和咽喉口唇（红润苍白深红发绀皱裂糜烂疱疹唇裂）颊粘膜（光滑病变〈麻疹粘膜斑出血点溃疡白膜〉）舌（红润有津异常〈干燥舌舌肿大地图舌草莓舌杨梅舌〉）牙齿（排列整齐异常〈龉齿缺失脱落断裂〉）牙龈（粉红坚韧异常〈肿胀出血溢脓〉）口咽（无红肿异常〈粘膜红肿溃疡脓性分泌物滤疱增殖〉）扁桃体（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）分泌物（无有〈白色黄色点状片状伪膜〉）声音（清晰异常〈粗糙嘶哑失音〉）唾液腺腮腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）压痛（无有〈左侧右侧〉）腮腺导管开口（无红肿肿胀分泌物〈无有〉）颌下腺（无肿大有肿大〈左侧右侧〉）颈部：外形（对称歪斜）姿势与运动（颈软活动受限颈强直）气管（居中左移右移）甲状腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）颈静脉（不显露稍充盈怒张）胸部：胸廓外形（对称畸形〈膨隆凹陷肋骨珠肋膈沟肋外翻鸡胸漏斗胸脊柱畸形〉）皮下气肿（无有〈左侧右侧〉）胸部压痛（无有〈左侧右侧〉）肺部呼吸运动（胸式呼吸腹式呼吸两侧动度一致增强减弱）节律（规则不规则深大浅慢浅快潮式间停）三凹征（无有）触觉语颤（两侧相同增强〈左侧右侧〉减弱〈左侧右侧〉）胸膜摩擦感（无有〈左侧右侧〉）叩诊音（清音异常〈左侧右侧两侧鼓音过清音浊音实音〉）呼吸音（清晰异常〈左侧右侧两侧增强减弱消失〉）湿啰音（无有〈左侧右侧两侧粗大中等细小捻发音〉）干啰音（无有〈左侧右侧两侧哮鸣音哨笛音鼾音〉）痰鸣音（无有〈左侧右侧两侧较多少许〉）胸膜摩擦音（无有〈左侧右侧两侧〉）心脏心前区隆起（无有）心尖搏动位于第（3～6）肋间隙（锁骨中线上锁骨中线内锁骨中线外）搏动强度及范围（正常异常〈弥散有力减弱消失〉）震颤（无有）心界左侧位于左乳线（内外）（0.5～4）cm 右侧位于（胸骨旁线胸骨旁线与胸骨线间胸骨线）心率次/ 分节律（规则不齐）早搏（无有〈次/ 分〉）心音（清晰响亮异常〈增强减弱强弱不等〉）A2（＜＝＞）P2 杂音［（无有（部位〈二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区〉时相〈收缩期舒张期连续性〉强度〈Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级〉性质〈柔和粗糙吹风样隆隆样叹气样机器声样音乐样〉传导方向〈局限传导〉）］心包摩擦音（无有）毛细血管搏动征（阴性阳性）腹部：外形（圆形平坦凹陷异常〈全腹膨隆蛙状腹舟状腹〉）腹壁（光滑腹壁静脉明显皮疹色素条纹疤痕）蠕动波（胃型肠型肠蠕动波）脐部（稍凹陷异常〈深陷突出凸出脐疝〉）腹肌紧张度（柔软异常〈局限性弥漫性腹壁紧张板状腹揉面感〉）压痛及反跳痛［无有（部位〈上腹部脐部下腹部左右季肋部麦氏点胆囊点〉）］肿块（无有）形态、大小、硬度、活动度压痛肝脏肋下cm 剑突下cm 质地（质软质韧质硬）脾脏（未触及肿大〈轻度中度高度〉）肾区叩痛（无有）移动性浊音（阴性阳性）肠鸣音（清晰高调亢进气过水声减弱消失）肛门外生殖器：肛门（外观无畸形异常〈闭锁狭窄裂伤瘘管痔〉）男外生殖器（外观无畸形异常〈包皮过长包茎婴儿型阴茎成人型阴茎睾丸下降不全隐睾睾丸肿大睾丸过小鞘膜积液〉）女外生殖器（未检查外观无畸形）脊柱四肢：脊柱外形（生理性弯曲后凸前凸侧凸）压痛及叩痛（无有）四肢（对称自主运动异常〈不对称偏瘫单瘫截瘫〉）关节（无变形及功能障碍异常〈肿胀活动受限〉）畸形（无有〈腕下垂爪形手膝外翻膝内翻足内翻足外翻肢端肥大杵状指趾手足搐搦〉）神经系统：肌力（左侧右侧）（5～0）度肌张力［正常异常（左侧右侧〈增高减低消失〉）］腹壁反射［正常异常（左侧右侧〈减弱消失〉）］膝反射［正常异常（左侧右侧〈增强减弱消失〉）］克氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］布氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］巴氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］专项检查：实验室检查血常规检查：WBC ×109/L ，G ×109/L，L ×109/L，M ×109/L，Hb g/L，Plt ×109/L大便常规检查：小便常规检查：X线检查：病历小结初步诊断：诊疗计划：住院（值班）医师出院诊断：主治医师：诊断日期：年月日。

儿科住院病历完整范文

儿科住院病历完整范文# 儿科住院病历。

一、一般项目。

姓名：小明。

性别：男。

年龄：3岁。

民族：汉。

籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。

发热、咳嗽3天，加重伴气喘1天。

三、现病史。

这孩子啊，3天前不知道咋的就开始发烧了，就像小火炉似的，体温最高的时候能达到39℃呢。

当时家里人就着急了，给他吃了退烧药，体温能稍微降下来点，可是过一会儿又上去了。

同时啊，还开始咳嗽，那咳嗽声就像小老头似的，一阵一阵的，听着可揪心了。

一开始以为就是普通的感冒，就给他多喝热水，吃了点止咳药。

结果呢，到了昨天，情况就更严重了。

不但烧没退利索，咳嗽也变得更厉害了，而且还开始气喘。

就像小火车似的，呼哧呼哧的，喘气可费劲了。

孩子也没精神了，平时活蹦乱跳的，这时候就焉焉地趴在大人怀里。

家里人这才赶紧带着他来咱们医院了。

这几天孩子的食欲也不好，平时爱吃的小饼干、小水果啥的，都不怎么碰了，就喝点奶，还喝得不多。

大小便倒是还算正常，小便稍微有点黄，大便一天一次，稍微有点干。

四、既往史。

这孩子以前身体还算可以的。

没生过什么大病，就小时候有过一次轻微的感冒，吃了点药就好了。

也没有什么药物过敏史，打过那些该打的疫苗，像乙肝疫苗啊、卡介苗啊之类的，都按时接种了。

五、个人史。

小明是足月顺产的，生的时候也没什么特殊情况，妈妈孕期也挺健康的。

生下来之后母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃辅食了。

现在啊，这孩子吃饭有点挑食，就爱吃肉，不怎么爱吃青菜，这可能也是他容易生病的一个小原因吧。

他的生长发育和同龄人差不多，8个月会爬，1岁会走，现在3岁了，会说好多简单的话了，像“爸爸、妈妈、我要吃”之类的。

六、家族史。

家里人都挺健康的。

爸爸妈妈都没有什么遗传性疾病，爷爷奶奶、外公外婆身体也还不错。

不过他爸爸有过敏性鼻炎，不知道会不会有点影响呢。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：38.5℃（入院时），精神萎靡，发育正常，营养中等。

儿科入院记录病历模板

儿科入院记录病历模板
小明，男，6岁，入院原因：高烧不退，咳嗽伴有喉咙痛，体温持续在39摄
氏度以上，已持续3天，家长自行给予退烧药及抗生素未见好转。

入院查体：患儿神志清楚，精神状态尚可，面色潮红，双颊略有潮红，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的哮鸣音，左侧肺底可闻及少量湿啰音，心率100次/分，
心音有力，未见明显心律不齐及杂音，腹部软，无压痛反跳痛，肝脾未及明显肿大，双下肢无水肿。

入院诊断：1. 上呼吸道感染；2. 支气管炎。

治疗方案：1. 对症治疗：降温，保持水电解质平衡，补充足够的维生素C；2. 使用抗生素治疗：头孢呋辛钠（头孢克肟）静脉滴注；3. 支持性治疗：保持患儿
心理稳定，适当的营养支持。

医嘱：1. 根据体温调整降温方法，至少每4小时监测一次体温。

2. 患儿需卧床休息，避免外出活动。

3. 患儿饮食宜清淡易消化，多喝水。

4. 定期观察患儿病情变化，如有不适及时告知医护人员。

小明患儿家长已签字同意入院治疗，目前病情稳定，无特殊病情，需继续观察治疗。

儿科完整入院病历范文

儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

儿科病历报告模板范文

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患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•住院号：
•入院日期：
•出院日期：
主诉
患者家长反映孩子出现XXXX症状，于XX日入院治疗。

病史
患者于XXXX年XX月XX日出生，运动、语言等方面与同龄儿童相比一直较为落后。

XXXX年X月X日开始出现XXXX症状，家长带患者到当地的XX医院进行治疗。

经过治疗后症状减轻，但未完全消失。

XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，症状加重，家长带患者到本医院治疗。

检查
体格检查
患者无意识障碍，面色稍显苍白，心率XXX次/分钟，呼吸平稳，血压
XX/XXmmHg。

神经系统检查发现患者XXXX。

实验室检查
•血常规：
•生化指标：
影像学检查
•头颅CT：
•颅脑MR：
诊断
经过检查，患者确诊为XXXX病，同时合并XXX。

治疗
药物治疗
患者住院期间，使用XXXX药物治疗，经过XXX时间，患者症状得到明显改善，并无不良反应。

支持治疗
患者在住院期间，及时治疗症状，维持水电解质平衡，保持呼吸道通畅等。

出院指导
患者治疗好转，XX日出院。

出院前，医生向患者家长进行健康知识宣教，提
醒注意事项，建议定期随访和复查。

总结
患者XXXX病，经过全面治疗后，症状得到明显改善，健康状况逐渐恢复。

患
者家长应注意合理膳食、良好休息、定期复查等，以维护患者健康。

儿科水痘住院病历

儿科水痘住院病历患者信息：姓名：小明性别：男年龄：7岁住院时间：2021年5月1日至5月5日主诉：患者出现皮疹、发热、咳嗽等症状，家长怀疑为水痘。

现病史：患者自4月29日开始出现皮疹，起初只有几个，但逐渐扩散到全身，伴有发热、咳嗽、鼻塞、流涕等症状。

家长自行给予退烧药和感冒药治疗，但症状未见明显好转。

5月1日，家长带患儿来我院就诊。

既往史：患者无过敏史，无手足口病等传染病史。

体格检查：患儿神志清醒，面色潮红，精神可，体温38.5℃，呼吸20次/分钟，心率100次/分钟。

皮肤全身散在分布有大小不等的红色丘疹，疹子中心有小水泡，周围有红晕，有少量痂皮。

咽喉部充血，扁桃体轻度肿大，呼吸音清晰，心肺听诊无异常。

肝脾未触及。

辅助检查：血常规：白细胞计数13×10^9/L，中性粒细胞比例升高。

诊断：儿科水痘。

治疗过程：1、对症治疗：口服退烧药降温、维持水电平衡、保持皮肤清洁干燥、口腔清洗。

2、预防并发症：预防继发感染、防止病毒性肺炎、保护皮肤、预防并发症。

3、抗病毒治疗：口服阿昔洛韦治疗。

4、观察病情：每日观察体温变化、皮疹扩散情况、呼吸道症状等。

5、营养支持：根据患者情况，给予适当的营养支持。

出院指导：1、继续服用抗病毒药物：阿昔洛韦口服7天。

2、注意休息：病愈后应适当休息，避免过度疲劳。

3、保持皮肤清洁干燥：保持皮肤清洁干燥，避免抓挠，防止二次感染。

4、注意饮食：饮食应清淡易消化。

5、避免传染：病愈后应避免与其他儿童接触，以免传染。

6、复诊：复诊时间为1周后。

结语：患者在住院期间，经过综合治疗，病情得到控制。

出院时家长已充分了解疾病知识，能够正确进行护理和康复。

建议出院后继续密切观察并按医嘱规律服药，加强营养，注意休息，避免二次感染。

中医儿科住院病历

新余市马洪卫生院入院记录姓名：张××出生地：新余性别：男民族：汉年龄：5 岁入院时期：2011 年4 月8 日9：30婚姻：未婚记录日期：2011 年4 月8 日10：00职业：学生病史陈述者：患儿母亲（可靠）工作单位：住址：新余高新区马洪乡主诉：反复发热、咳嗽5天。

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：否认其他食物及药物过敏史。

婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T：38 ℃P：92 次/分R：20 次/分BP：发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。

舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。

全身皮肤、黏膜无黄染。

浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性渗出物。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。

心界正常，心率104次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下来触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱、四肢无畸形。

前后二阴无异常。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。

中医儿科住院病历范文完整版本

中医儿科住院病历范文完整版本病历基本信息：姓名：___。

性别：男。

年龄：8岁。

医院号：xxxxxxxx主诉：患儿___由于持续高热伴有咳嗽、咳痰、食欲不振及乏力，持续1周，病情加重，因此到我院就诊。

现病史：病程1周前，患儿突然出现高热，伴有咳嗽、咳痰，家长给予退热药物后症状减轻。

然而，近几天患儿病情逐渐加重，体温持续高热不退，咳嗽声音加重，咳痰量增加，并伴有食欲不振及乏力，无畏寒或盗汗等症状。

家长带患儿到我院儿科就诊。

既往史：患儿无重大疾病史，过去体健。

个人史：患儿生活在城市中，无疫情暴露史。

家族史：患儿父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：体温：38.5℃心率：100次/分钟呼吸：30次/分钟血压：正常咽红，扁桃体肿大，双肺可闻及湿啰音。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常，但中性粒细胞比率升高。

痰常规：可见大量革兰阳性球菌。

诊断：急性支气管炎风热外感治疗方案：中医药治疗：清热解毒汤剂，每日3次口服，每次10ml，连续3天。

中医中药疗法：望闻问切，辨证施治，根据患儿的脉象、舌苔等信息，调整治疗方案。

西医药治疗：给予抗生素进行抗菌治疗，控制炎症。

随访计划：患儿每日监测体温，观察痰咳出量及颜色。

患儿每天肺部听诊及心率观察。

还要注意患儿的饮食情况及一般情况的观察，做好病情随访。

注意事项：患儿需卧床休息，避免剧烈运动。

饮食上以清淡易消化为主，多喝温开水。

家长需全程陪护，注意环境卫生，保持通风。

用药过程中如出现过敏反应等情况，应及时就医。

以上为___的中医儿科住院病历记录，仅供参考。

希望以上范文能够满足您的要求，如有其他需要，请随时告知。

儿科住院病历化脓性扁桃体炎

持续监测体温、呼吸、心率等生命体征，记录异常情况并及时报
告医生。
保持呼吸道通畅
鼓励患儿多喝水，保持口腔清洁，协助患儿排痰，必要时给予吸氧。
疼痛管理
评估患儿疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，同时采取非药物镇痛措施如冷敷、按摩等。
营养支持方案制定和执行
营养评估
对患儿进行营养状况评估，了解患儿的饮食习惯和营养需求。
积极开展化脓性扁桃体炎的预防工作，加强对家长和患儿的健康教育，降低疾病的发生
率。
THANKS
感谢您的观看
儿科住院病历化脓性扁桃体炎
汇报人：XX
20XX-01-27
目录
CONTENTS
• 病例介绍 • 诊断依据 • 治疗过程 • 并发症与风险 • 护理与康复指导 • 总结与反思
01
病例介绍
患者基本信息
01
姓名
XXX
02
性别
男/女
03
年龄
X岁
04
住院号
XXXXXX
主诉与现病史
主诉
发热、咽痛X天
现病史
患儿通常会出现高热，体温可达39-40°C，伴有寒战。
扁桃体肿大
查体可见扁桃体明显肿大，表面覆盖有黄白色脓点或脓苔。
咽痛
患儿主诉咽部疼痛，尤其在吞咽时加重。
颈部淋巴结肿大
部分患儿可触及颈部淋巴结肿大，压痛明显。
实验室检查
血常规
01
白细胞计数通常升高，中性粒细胞比例增加，提示细菌感染。
C反应蛋白（CRP）和血沉
02
通常升高，反映炎症活动程度。
咽拭子培养
03
可培养出病原菌，如链球菌、葡萄球菌等，有助于确定病原菌

儿科住院大病历

儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是医生在面对儿童患者时所记录的重要医疗资料。

它记录了患儿的病情、病史、治疗方案和进展情况等信息，对于医生诊断和治疗提供了重要依据。

今天，我们就来了解一下关于儿科住院大病历的一些基本情况。

一、基本信息1.姓名：患儿的姓名是记录在病历上的第一项基本信息，作为身份的标识。

2.性别：记录患儿的性别，以便医生在诊断和治疗时考虑性别差异对疾病的影响。

3.年龄：患儿的年龄是一个重要的参考信息，不同年龄段的儿童患病表现和治疗方案会有所不同。

4.住院号：每个患者住院时都会有一个唯一的住院号，用于在医院内部对患者进行标识和管理。

5.就诊时间：记录患儿就诊的具体时间，包括入院时间和接诊时间。

二、病史1.主诉：患儿的主诉是指患者自己或家长所说的症状和疾病表现，是医生了解病情的第一手资料。

2.现病史：记录患儿目前的病情发展过程，包括症状的起始时间、表现及变化情况。

3.既往史：包括患儿的既往病史、手术史、出生史、家族史等，对于诊断和治疗都有重要影响。

4.个人史：患儿的个人史包括生活习惯、饮食习惯、药物过敏史等信息，也是医生重要的参考依据。

三、体格检查1.体温：记录患儿的体温，体温是衡量患者身体状况的一个重要指标之一。

2.呼吸：观察患儿的呼吸频率、呼吸深浅及有无呼吸困难等情况。

3.心率：记录患儿的心率，心率异常可能与某些疾病有关。

4.血压：对于年龄较大的儿童，也可以测量血压，以评估患儿的心血管状况。

5.其他体征：包括头颅检查、神经系统检查、肝脾检查、皮肤黏膜检查等，全面评估患儿的身体状况。

四、辅助检查1.实验室检查：包括血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析等检查项目，对疾病的诊断和治疗提供有力支持。

2.影像学检查：如X线、CT、MRI等检查，可以直观地观察患儿的内部器官情况，帮助医生做出诊断。

3.功能检查：如心电图、超声心动图、脑电图等功能性检查，可以评估患儿心脏、神经系统等功能状态。