内科护理学-糖尿病

糖尿病糖尿病是一组常见的内分泌代谢疾病，其基本的病理生理为由多种原因导致的绝对或相对胰岛素分泌不足或作用的缺陷，所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，重症者导致酸碱平衡失调；其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量降低及胰岛素释放试验异常。

一、分类分类：1.1型糖尿病胰岛β细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足。

分免疫介导和特发性两种亚型的糖尿病。

2.2型糖尿病胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍。

3.特殊类型糖尿病胰岛β细胞功能基因缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌病、内分泌疾病、药物或化学品所致糖尿病、感染、不常见的免疫介导糖尿病、其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征。

4.妊娠期糖尿病。

二、病因及发病机制1.遗传因素2.病毒感染：作为最主要的环境因素可启动胰岛β细胞的自身免疫反应。

3.其他：营养因素、中央型肥胖、体力活动不足和化学毒物等。

三、临床表现（一）代谢紊乱综合征（三多一少）1.多尿由于血糖升高，超过肾糖阈而经肾脏大量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排出，产生多尿。

多可达2～3L/d以上。

2.多饮继发于多尿失水，病人常烦渴多饮。

3.多食葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少而易饥饿，进食量明显增加。

4.消瘦、疲乏、体重减轻5.皮肤瘙痒（二）糖尿病急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒—最常见①1型糖尿病病人—自发糖尿病酮症酸中毒倾向。

②2型糖尿病病人—常见诱因为感染、手术、外伤、精神刺激等。

表现：早期为原有糖尿病症状加重，继之出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡或烦躁、病情发展或出现严重失水，组织少弹性，眼球下陷，血压下降，当pH＜7.2时，呼吸深大，呼气中出现烂苹果味，中枢神经受抑制而出现意识模糊、昏迷。

2.高渗性非酮症糖尿病昏迷（1）常见诱因：感染、血液或腹腔膜透析、静脉内高营养，少数从未诊断为糖尿病者因输入葡萄糖液或饮用大量含糖饮料等可诱发。

（2）起病时先有多尿、多饮，多食不明显，继而出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后导致昏迷。

3.感染以皮肤、胆道、泌尿道部位最常受累。

疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。

（三）糖尿病慢性并发症1.大、中血管病变—2型糖尿病死亡主因。

2.微血管病变：包括肾脏病变和视网膜病变。

3.神经病变周围神经病变最常见，表现为对称性肢体隐痛、刺痛或烧灼样痛，下肢较上肢严重，肢痛前常有肢端感觉异样（如袜套状或手套状）。

4.眼部病变糖尿病性视网膜病变是糖尿病微血管病变的重要表现。

5.糖尿病足神经末梢改变、下肢动脉供血不足及细菌感染等多种因素可使糖尿病病人发生足部疼痛、皮肤深溃疡和肢端坏疽等病变。

四、辅助检查1.尿糖测定尿糖阳性可为糖尿病判断提供重要线索。

2.血糖测定空腹及餐后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。

诊断标准：餐后2小时血糖＞11.1mmol/L和（或）空腹血糖＞7.0mmol/L。

3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达到糖尿病诊断标准者。

试验日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水，在5分钟内服下，服后30、60、120和180分钟时取静脉血测血糖。

4.糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定可反映糖尿病病人近2～3个月内血糖总的水平。

也为糖尿病病人近期病情监测的指标。

5.血浆胰岛素和C肽测定有助于了解胰岛β细胞储备功能。

五、治疗原则糖尿病治疗主要包括饮食与运动、口服降糖药及胰岛素治疗，糖尿病的控制是长期的、终身的。

（一）糖尿病控制标准糖尿病理想控制标准为：①空腹血糖4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0mmol/L②血糖化血红蛋白＜6.5%③血脂：总胆固醇＜4.5mmol/L；甘油三酯＜1.5mmol/L④血压：＜130/80mmHg⑤体重指数BMI（kg/m2）：男性＜25；女性＜24。

（二）饮食治疗饮食治疗是基本治疗方法。

饮食治疗的原则：1.限制每日摄入的总热量标准体重（kg）＝[身高（cm）－100]×0.9）按照病人的营养状态、劳动强度以及每千克标准体重需要25～35千卡的标准计算病人所需的每日总热卡。

应保证每日热卡不低于1200千卡以维持人体基础代谢。

2.合理的饮食结构一般按糖类占50%～60%、蛋白质占10%～20%、脂肪占20%～25%比例安排三大营养的热卡。

3.每日规律，进食少食多餐，与运动、药物密切配合。

4.长期坚持。

（三）运动治疗运动量的大小是由运动强度、运动持续时间和运动的频度三个因素决定的。

1.运动量是否合适取决于病人在运动后10分钟内，心率数恢复至安静状态时的心率；2.运动强度：临床上将能获得较好运动效果并能确保安全的运动中心率（靶心率）作为评定运动强度的指标。

3.计算方法：靶心率＝170－年龄。

30～40分钟，坚持每日进行。

（四）口服降糖药物治疗1.磺脲类：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）等机制：直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素。

2.双胍类：机制：增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制葡萄糖异生及肝糖原分解而起降低血糖作用。

适合用于症状轻、体形肥胖的2型糖尿病。

3.α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖机制：抑制小肠α-葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。

（五）胰岛素治疗1.适应证①1型糖尿病②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症③糖尿病合并重症感染、消耗性疾病、肾病、视网膜病变脑血管意外、心肌梗死等病人④需外科手术的围术期病人⑤经饮食及口服降糖药治疗无效的2型糖尿病病人2.胰岛素用法和用量（1）2型糖尿病—选用中效胰岛素—早餐前半小时使用。

（2）1型糖尿病病人如上述治疗仍无效时，可采用强化胰岛素治疗，每日分别于早、午、晚餐前注射胰岛素，常用中效和（或）速效胰岛素。

（六）糖尿病酮症酸中毒治疗1.静脉输液静脉输液—是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的、极其关键的措施。

通常采用生理盐水，溶液稀释血糖，要求于最初2小时内快速输入1000～2000ml，以迅速补充血容量。

2.胰岛素治疗当血糖降至13.9mmol/L时改输葡萄糖液，并加入速效胰岛素，小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，每2小时依据血糖调整胰岛素剂量，至尿酮体消失。

注意：先补液，后用胰岛素3.纠正电解质及酸碱平衡失调严重酸中毒—静滴碳酸氢钠溶液来调整。

4.治疗诱因和并发症六、护理措施1.饮食护理（1）三餐热量分配：一般早、中、晚餐的热量分配依次为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3。

（2）食物的选择：提倡食用粗制米、面和适量杂粮，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。

每日摄取的蛋白质中动物蛋白应占总量的1/3。

忌食动物脂肪，少食胆固醇含量高的食物。

（3）每周定期测量体重。

2.运动治疗的护理（1）长期、规律运动（2）锻炼方式—有氧活动—循序渐进、定时、定量（3）运动时间：餐后1小时运动可达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发生低血糖（4）常见不良反应：包括低血糖、高血糖和酮症、心血管意外和运动系统损伤。

其预防措施：1型糖尿病病人—活动前需少量补充额外食物或减少胰岛素用量。

活动量不宜过大，时间不宜过长。

3.药物治疗的护理（1）口服降糖药物：①磺脲类—餐前半小时服用，最重要的不良反应是低血糖。

②双胍类—餐中或餐后服用，主要的不良反应是腹部不适、口中金属味，恶心、畏食、腹泻。

③α-糖苷酶抑制剂—与第一口饭同服，主要不良反应是腹胀、腹泻等。

（2）胰岛素治疗的护理：不良反应：低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。

①低血糖症状：头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。

轻—进食糖类食物重—静脉推注50%葡萄糖②胰岛素过敏③注射部位皮下脂肪萎缩或增生—有计划地改换注射部位。

4.预防糖尿病足的护理：关键是预防皮肤损伤和感染①每日进行足部皮肤的清洗和按摩②修剪趾甲略成弧形，与脚趾等缘③鞋袜平整、宽松等④动态观察足部末梢循环的状况和足部皮肤感觉患者男性，45岁。

体检发现空腹血6.4mmol/L，此时患者首选确诊的检查是A.再复査一次空腹血糖B尿糖C.糖化血红蛋白D.糖耐量试验E.餐后2小时血糖『正确答案』D『答案解析』口服葡萄糖耐量试验（OGTT）适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达到糖尿病诊断标准者。

糖尿病最严重的慢性并发症是A.酮症B.感染C.糖尿病足D.心血管病变E.白内障、青光眼『正确答案』D『答案解析』糖尿病最严重的慢性并发症是心血管病变。

患者，男，36岁，患糖尿病10年。

昨天因高热，咳嗽，咳黄痰，突然感到极度口渴、厌食、恶心、呼吸加速，呼气有烂苹果味，晚上出现四肢厥冷、脉细速、血压下降，随即意识不清，紧急送医院。

该患者可能出现了A.低血糖反应B.酮症酸中毒C.乳酸酸中毒D.急性脑血管意外E.低血容量性休克『正确答案』B『答案解析』由题干中“感到极度口渴、厌食、恶心、呼吸加速，呼气有烂苹果味”和“四肢厥冷、脉细速、血压下降，随即意识不清”可知，患者已经出现了酮症酸中毒。

郑女士，22岁。

血糖26mmol/L，尿酮体阳性，pH7.4，病人食欲减退，恶心。

1.该病人目前初步诊断为A.糖尿病酮症B.糖尿病酮症酸中毒C.高血糖高渗状态D.2型糖尿病E.1型糖尿病『正确答案』A『答案解析』患者血糖过高，且出现了恶心，考虑发生了糖尿病酮症。

2.根据病人目前病情，给予治疗的药物是A.格列齐特治疗B.格列喹酮治疗C.二甲双胍D.阿卡波糖E.胰岛素治疗『正确答案』E『答案解析』患者目前血糖过高，胰岛素治疗为最佳选项。