失眠伴抑郁与单纯失眠患者失眠认知行为治疗的疗效分析

摘要目的

分析失眠认知行为疗法（cognitive behavioral therapy on insomnia，CBT-i）对失眠伴抑郁患者以及单纯失眠患者的疗效。

方法

71例符合失眠症诊断的患者，根据贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）得分分为单纯失眠组（<14分，33例）和失眠伴抑郁组（≥14分，38例）。2组患者每天填写睡眠日记，并给予8周标准的CBT-i治疗，在治疗前（基线）、治疗第4周、治疗第8周、治疗结束后4周（第3个月）、治疗结束后16周（第6个月）采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index，ISI）、BDI、贝克焦虑量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）、SF-36健康调查简表对2组患者睡眠质量、抑郁焦虑程度、个人健康状况等进行评估，采用独立样本t检验进行组间比较，采用重复测量方差分析进行各时间点组内比较。

结果

与基线时比较，单纯失眠组和失眠伴抑郁组第8周、第3个月和6个月随访时入睡潜伏期、睡眠效率、PSQI、ISI、BDI、BAI、SF-36组内比较差异均有统计学意义。失眠伴抑郁组较单纯失眠组在基线、第8周、第3个月和6个月随访时BAI（t=-6.340、-3.301、-3.511、-2.982）、SF-36（t=4.162、3.195、2.022、3.629）评分差异有统计学意义（P<0.01或0.05），2组ISI评分在第6个月随访时差异有统计学意义[（7.3±4.6）分与（4.7±3.4）分，t=-2.044，P=0.048]。2组入睡潜伏期和睡眠效率以及PSQI的评分在第8周、第3个月和6个月随访时与基线的变化量差异均无统计学意义；而2组BAI、BDI评分在第8周与第3个月和6个月随访时与基线的变化量差异有统计学意义。

结论

CBT-i对失眠伴抑郁患者和单纯失眠患者均有效，且可以缓解失眠伴抑郁患者的抑郁症状以及改善患者生活质量。

2015年中国睡眠指数报告显示，我国约31.2%的人存在严重的睡眠问题[1]。临床上失眠多伴抑郁症、焦虑症、物质滥用、慢性疼痛等疾病，并且失眠与抑郁症具有较高的共病率[2]，临床上约41%的失眠症患者伴有抑郁症状[3,4]。DSM-Ⅳ和《国际睡眠障碍分类》第二版（ICSD-2）中将失眠分为原发性失眠[5]和继发性失眠，而伴躯体疾病、精神障碍（如抑郁）等继发性失眠患者则更多被推荐于治疗疾病本身而非对失眠进行充分治疗[6]。事实上共患疾病和失眠症状难以区分因果关系[7,8]，而DSM-5和ICSD-3中已经取消了继发和原发失眠的分类，临床上越来越多的证据表明，对于失眠的有效治疗可对其他精神疾病的治疗起促进作用。

慢性失眠可影响患者的生活质量、职业功能和健康状态，易引发精神和心理问题，然而大多数失眠患者并未得到安全有效的治疗。目前临床上关于失眠的治疗仍以药物治疗为主，但长期使用存在耐受性和依赖性的问题，未能从根本上解决失眠患者的痛苦。失眠认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-i）作为非药物疗法，主要通过行为干预（刺激控制、睡眠限制）和认知干预（睡眠卫生教育、认知重建）来消除Spielman失眠的三因素模型[9]中的维持因素，从而帮助患者摆脱失眠的困扰，具有治愈率高、应用范围广等优势[10]，被美国医师协会指南推荐为失眠症的一线治疗方法[11,12]，近年来在中国也被逐渐推广，但关于失眠伴抑郁患者的临床研究较少。我们旨在探索CBT-i对单纯失眠患者和失眠伴抑郁患者是否有效，特别是对失眠伴抑郁患者的疗效进行分析。

资料和方法

一、对象选取2016年3—12月在中国中医科学院广安门医院心理科门诊就诊的失眠患者。入组标准：（1）符合DSM-5中失眠症诊断标准；（2）性别、民族不限，年龄18~75周岁；（3）小学及以上文化水平，能按要求填写睡眠日记；（4）入组前已停止服用催眠类药物；（5）能坚持8周的CBT-i。排除标准：（1）患有严重躯体疾病和重性精神障碍；（2）环境或其他原因导致不能有效进行睡眠限制和睡眠刺激疗法的患者；（3）由精神活性物质（酗酒、毒品等）引起的失眠；（4）其他睡眠障碍如睡眠呼吸暂停综合征。治疗开始前根据贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）评分[13]将患者分为单纯失眠组（BDI总分<14分）和失眠伴抑郁组（BDI总分≥14分）。

本研究方案通过中国中医科学院广安门医院医学伦理学委员会审查批准（伦理批号：2016-045-KY-01）。所有患者自愿参加本研究并签署了知情同意书。

二、方法1．研究方案：所有患者均给予8周标准的CBT-i[14]，每例患者由1名专业的治疗师负责实施具体治疗措施，患者在8周治疗期间填写睡眠日记，由治疗师在每周末收集并核实睡眠日记，与患者确认每天睡眠情况并计算睡眠效率。同时，在治疗前（基线）、第4周、第8周和治疗后的第4周（3个月）、第16周（6个月）采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index，ISI）、BDI、贝克焦虑量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）、SF-36健康调查简表，评估患者失眠症状、与失眠有关的认知情况、抑郁焦虑情况和身体健康状况。

2．CBT-i内容：（1）刺激控制疗法（stimuli control therapy，SCT）：为Bootzin在1972年创造的一种治疗失眠的行为疗法。目的主要是避免睡眠环境（尤其是床）与非睡眠行为产生连接，保证睡眠刺激引起睡眠而不引起觉醒，要求感觉到困倦方可上床。（2）睡眠限制疗法（sleep restriction therapy，SRT）：目的是减少总在床时间，提高睡眠效率。在床时间过长不仅降低睡眠压力，同时增加在睡眠环境中非睡眠行为发生的机会，因此弱化睡眠刺激。