PICC置管知情同意书

医院PICC置管知情同意书

医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。

以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。

愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。

操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。

经外周中心静脉置管术(PICC)知情同意书

经外周中心静脉置管术（PICC）知情同意书科别床号姓名___ __ 性别_____ 年龄_ 住院号入院日期____ ___ 诊断_______ _ ________过敏史：1.麻醉药物过敏史 2.其他药物过敏史病人因病情和治疗需要，遵医嘱拟施行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），即从外周静脉插管至上腔静脉。

置管前病人或家属需了解置管适应症及术中、术后可能发生的并发症，在病人或家属签字后方可进行操作。

1、PICC适应症①输入刺激性强或毒性较强的药物，如化疗药物等。

②输入高渗透压的药物，如脂肪乳剂、完全胃肠外营养（TPN）、脱水药物等。

③外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者，如肿瘤化疗、危重、衰竭及早产儿。

④接受大量输液或多种药物静脉治疗者等。

2、PICC优越性①病人活动方便，不影响基本的日常生活。

②保护外周静脉，防止刺激性药物（如化疗药物）和高渗性药物导致的血管损伤；减少静脉炎与渗漏性损伤。

③减少反复静脉穿刺带来的痛苦。

④并发症少，创伤小，感染几率小。

⑤导管费用按医保政策进行报销。

3、可能出现的并发症及不良后果①因个体差异，血管变异而出现置管失败，病人需承担导管费用等。

②少数病人可发生导管异位、脱落、断裂、阻塞、血栓、过敏，个别病人不能耐受置入导管而至治疗中途拔管等。

③少数病人可能并发局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、周边组织损伤、静脉炎、感染等。

④少数病人因过度紧张而发生心脑血管意外、心律失常。

⑤因疾病进展或癌肿压迫导致导管在使用过程中出现异位及异位导致不良后果、阻塞等需要拔管。

本人已经完全知晓并理解此知情同意书的全部内容及含义，已经了解经外周中心静脉置管的目的、术前准备及术中、术后注意事项。

经慎重考虑，决定接受该置管治疗，并愿意承担相应风险及承担相应费用。

患者（或委托人）意见：主管医生签字：患者（或委托人）签字：操作护士签字：与患者关系：告知日期：。

PICC知情同意书

姓名
性别
年龄
床号
住院号
诊断
穿刺适应症
1、外周静脉弹性差，难以维持输液。
2、输液需超过一周以上。
3、经常使用对外周静脉刺激性较大的药物（化疗药、大量补钾、高粘滞性的营养液：如氨基酸、脂肪乳等）。
穿刺及使用过程中可能发生的副作用
1、由于血管的解剖原因导致穿刺失败可能。
2、穿刺过程中因个体差异导致局部神经、动脉损伤，送管困难，拔导丝困难，心律失常等可能。
责任护士
护士长
备注
1、此管仅限于输液使用，不能从管内注入任何造影剂，否则容易引起导管爆裂。
2、PICC导管按本市现行医疗收费规定不属于医疗报销范围。
3、出院带管病人须每周来院一次进行冲管、换贴膜等导管护理。
深圳市第二人民医院
外周中心静脉置管术（PICC）(锁穿)知情同意书
时间：2006年月日
3、穿刺处疼痛、渗血。
4、置管期间发生感染、静脉炎。5、置管来自间发生纤维包裹膜形成、液体溢出。
6、置管期间导管断裂、移位、遗留、滑脱、堵塞、血栓形成。
患者或亲属意见
本人已充分理解使用PICC穿刺术可能会发生的各种副作用及危险，经慎重考虑，同意接受PICC置管术及承担各项相关风险，以签字为证。
签字：与患者关系：

PICC置管知情同意书
告知人（护士）信息：
科室姓名职称
被告知人信息：
床号姓名性别年龄签名与患者关系
患者因治疗需行经外周导入中心静脉置管术（PICC），该操作可能出现以下并发症，对此，告知人明确告知被告知人：
1，拟施操作名称：经外周导入中心静脉置管术（PICC）。

2，操作目的：建立静脉通道，完成相关治疗。

3，实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况：（1）穿刺失败、送管困难、导管无法达到要求部位；
（2）穿刺后出现心慌、不适等;
（3）穿刺后出现出血、血肿或血栓；
（4）穿刺点感染，穿刺后出现静脉炎；
（5）导管端丽、堵管或移位；
（6）其他难以预料的意外情况。

4，因不可预测因素导致穿刺失败，只收取导管材料费，免一切操作费。

被告知人对上述内容完全知晓并表示理解，且做如下表态（以√表示）。

□同意实施该操作，并愿意承担相应风险。

□不同意实施该操作，并承担相应风险。

告知人签名：被告知人签名：
患者不能签名原因
年月日。

PICC管知情同意书

PICC管知情同意书经外周穿刺中心静脉导管置入术(PICC)知情同意同意单姓名性别年龄科室床号诊断住院号置管原因: ?静脉化疗 ?静脉营养静脉置管术的作用:? 确保有一条有效的静脉通路，为安全、及时用药提供保障? 减少静脉的反复穿刺，有效的保护外周的血管? 置管后患者的活动不受影响? 拔管后一般不留下后遗症? 其它静脉置管术的并发症:1、术中:?置管失败 ?局部出血 ?外周大动脉损伤或淋巴管损伤 ?局部神经损伤?血胸、气胸 ?脏器损伤 ?心律失常甚至心脏骤停2、术后:?导管堵塞 ?导管脱出 ?导管折断 ?局部感染 ?静脉血栓形成?意想不到的其他并发症以上并发症可能导致患者:?经济损失，增加住院费用 ?加重病情，延长住院时间 ?需要手术取出断裂的导管?意外死亡负责谈话的医生/护士签名:年月日我们已经详细了解静脉置管术的情况，并同意为患者实施静脉置管术。

如不幸出现术后的意外或并发症，我们将表示谅解，并积极地配合医生的治疗。

患者签名: 家属签名: 与患者的关系:年月日说明:谈话内容应由本院正式在编的医生/静疗护士向患者或家属详细说明，取得充分的理解同意后，双方签名负责。

经外周穿刺中心静脉导管置入术(PICC)护理单姓名性别年龄科室床号诊断住院号患者基 ?好 ?一般 ?差 (?危重 ?全身浮肿或烧伤 ?恶液质 ?其它) 本情况皮肤 ?正常、弹性好 ?脱水状态(水肿程度:?轻 ?中 ?重) 情况 ?水肿 (水肿程度:?轻 ?中 ?重)?局部皮肤受损或炎症 ?其它传染病 ?无 ?有 (传染病名称: )感染 ?无 ?有体温 ? ?未测症状白细胞个 ?未测其它出血 ?无 ?有(症状:皮肤出血点/粘膜出血/消化道出血/伤口渗血/其它) 倾向血小板计数: ?未测出/凝血时间:使用药 ?一般性输液 ?抗生素 ?静脉营养 ?细胞毒性药物 ?输血制品物情况外周血充盈度:?好 ?差管情况弹性: ?好 ?差 ?从没进行过穿刺 ?血管细小 ?脆性大血管条索状?有静脉窦 ?静脉炎 ?有反复静脉穿刺史 ?曾有静脉留置针或置管史选择置 ?右 ?左 ?肘正中静脉 ?贵要静脉 ?头静脉管静脉选择置 ?粗 ?较粗 ?细 ?弹性好 ?弹性一般 ?弹性差管静脉 ?周围皮肤有瘀癍、瘢痕或炎症 ?周围皮肤无异常的情况 ?曾有穿刺史 ?无穿刺史评估 ?适合穿刺 ?不适合穿刺(如合适穿刺，进入下一步)结论护理措施导管品牌: 导管编号: 导管型号: Fr穿刺器 Ga 资料 (贴导管条形码区域) 置管置管部位:?左 ?右 ?头静脉 ?肘正中静脉 ?贵要静脉 ?其它过程使用利多卡因局麻:?有 ?无基础臂围 cm导管预插长度: cm 修剪长度: cm穿刺结果:?成功 ?不成功原因:置管过程:?顺利 ?不顺利置管后定位:?X光 ?B超结果示导管前端位于:再处理:?无 ?有 (填写如下):导管退出: cm,实际插管深度: cm，外露 cm置管过程并发症:?无 ?有(填写如下):?导管不能进入 ?送管困难 ?局部血肿 ?其它操作者:辅助者:导管放置时间: 年月日时深静脉导管置入术后维护单姓名性别年龄科室床号诊断住院号静脉导管类型导管放置日期: 年月日置管静脉当时插管深度 cm 导管外露的长度 cm 基础围(上臂围) cm日期时间评估项目穿刺点周围正常敷料无松脱无渗液穿出血与渗出液导刺点局部温度高、情触痛、条索状管况红肿、硬结相皮疹上臂围(cm) 关导管外露长度(cm) 情寒战/发热肢体血栓形成况导管血凝性阻塞非血凝性的评其估它脉冲式冲管肝素盐水封管术更换纱布敷料透明敷贴护更换肝素帽接头无针正理压接头加压包扎、弹性绷带缠绕措穿刺点上方湿热敷物理治疗施使用皮肤保护剂使用尿激酶复通(注明剂量)导管部位X线复检否拔是(原因管如下) 拔治疗结束感染管渗漏堵塞指断裂征脱管出院其它责任护士签名审核者签名PICC带管出院患者的知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号项目内容告知患者带管出院后的住院事项，指导患者安全带管，减少并发症。

置管知情同意书

赣南医学院第一附属医院
PICC置管术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号码：
一、住院诊断：
二、拟行诊疗操作名称：
□PICC置管术
□PICC置管术+塞丁格技术
□超声引导下PICC置管术
三、拟行诊疗操作的指证和目的：静脉输液、行大剂量化疗
四、诊疗操作过程中及其术后可能出现的意外、并发症：
1、因个体差异、血管变异，可能出现穿刺失败。

2、可能发生导管易位、脱落、脱出、断裂等。

3、可能发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管、神经损伤。

4、因术中紧张可能发生心律失常。

5、因长期留置导管可能出现机械性或血栓性静脉炎、堵管。

6、感染的可能。

7、其它不可预测的情况。

五、医院目前有三种类型PICC导管，请你选择
□末端开口□三向瓣膜式□耐高压式
上述情况已向病人（家属或委托人）说明，病人（家属或委托人）对上述并发症表示理解，同意PICC置管，并在知情同意书上签字为证。

患方签字（与患者关系）：
操作者签字：
日期：年月日
备注：根据有关法规，患者本人具有知情同意权，若患者近亲属不同意将病情如实告知患者，请亲属签字并注明( )。

PICC同意书

外周中心静脉置管知情同意书
住院号：
患者姓名性别：年龄岁置管
治疗目的：静脉输液
此项治疗适应症：
1．静脉;输液化疗药物及外周血管刺激性药物，外周血管条件差
2．静脉点滴高营养
因病人个体差异及某些不可预测的因素，在治疗时可能出现下列并发症：
1．感染、静脉炎
2．周围组织损伤
我已认真阅读了本知情书，对该项治疗的意外及可能出现的并发症有了全面了解，我同意接受治疗
患者签字：或被委托人签字：
医生签字:被委托人与患者的关系：
签字日期：
3.血栓形成及血栓脱落导致栓塞
4.．置管失败、置管断裂、堵管
5.因术中精神紧张造成心脑血管意外
6.无论置管是否成功费用归患者承担
出现上述各项并发症的治疗对策：
此项治疗的执行人员应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。我们一定以高度的责任心，尽力做好我们的工作。
上述并发症出现后，我们立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属意见，需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。

PICC置管术知情同意书

经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄住院苣科室床号
诊断_________
一、适应症
1.静脉治疗超过7天以上者
2,使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等
3.外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者
4.长期需要间歇治疗者
5.早产儿或危重患者抢救时
二、优点
1.保护外周静脉，预防静脉炎和药物外渗；避免静脉血管发生不可修复的损伤
和失去给药途径
2.减少反复静脉穿刺的痛苦，全程“一针治疗”，提高患者生活质量
3.为外周静脉血管条件差者保留给药途径
4.治疗间歇期可带管回家，不影响日常生活和活动
5.置管并发症少，维护方便，无影响生命安全的并发症
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管畸形或变异，未能到达上腔静脉，导致异位或置管失败
2.穿刺点出血、渗液、血肿
3.导管堵塞、漂移、脱出或裂开
4.感染、静脉炎、血栓
5.其他
如以上或不可预见的因素导致置管失败，材料费用患者自理，如同意置管请签名患者或家属签字：谈话护士/医生签字:
与患者的关系：置管护士签字：。

医院PICC置管知情同意书

**人民医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。

以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。

愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。

操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)知情同意书

海南省肿瘤医院经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）知情同意书住院号：门诊号：患者姓名：性别：年龄：科室：床号：一、患者病情诊断：二、拟行治疗方案：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。

对于该病症，医师已经将我的病情及目前面临的危险和可能要采取的加强治疗方法向我作了介绍。

三、拟施诊疗方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。

1、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）可能发生的意外及并发症包括但不限于：（1）局部血肿。

（2）静脉炎。

（3）感染。

（4）静脉血栓。

（5）除上述情况外，本例治疗尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：四、紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，手术（治疗）有可能出现的其他危险，并且在手术（治疗）中可能会发生预想不到的情况。

在此，我授权医师，在遇到紧急情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。

五、授权特定医师实施手术（治疗）我允许医院自主安排有该手术（治疗）技术资格和经验的医师和其亲自选择的、他可以信赖的助手为我实施上述治疗方案。

六、免责同意上述问题一旦发生，这是医学上难以避免的，本人对此已详细了解，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。

由该手术（治疗）引发的上述情况，本人表示理解，同时自愿承诺：如认为医院存在过错，将通过申请进行医疗事故技术鉴定或司法程序解决争议。

最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。

该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。

以上情况严重时可危及患者生命。

最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。

该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。

XXX医院经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书

5)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
6)液体渗出，局部组织发生坏死；
7)根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴；
8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：___________________________________________________
______________________பைடு நூலகம்__________________________________________。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性：
1)少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺；
2)少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生；
3)少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡；
4)少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤；如：气胸等；

PICC置管术知情同意书

PICC置管术知情同意书患者姓名____________ 性别_____ 年龄____ 床号_____ 住院号_____________告之内容：您因患：________________________________，需要长期静脉输液，经医生决定需进行经外周静脉穿刺中心静脉置管术，现将操作的必要性及可能出现的并发症告之如下：经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC），是通过外周静脉（如：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等）将导管送入中心静脉，并可长期留置，免除患者多次穿刺，输注高渗、刺激性较强的药物以及化疗痛苦。

进行外周穿刺中心静脉置管时可能出现以下的并发症及意外：一.出血，包括穿刺部位的渗血及血管损伤引起的出血；二.周围组织，包括血管、神经及肌肉的损伤，肢体肿胀、静脉血栓、空气栓塞；三.因血管变异等原因导致插管失败；四.穿刺及今后的输液过程中出现导管堵塞，经处理不能复通；五.感染及静脉炎，包括插管部位级远离部位甚至全身性的感染；六.导管意外：如导管折断、导管扭曲、导管堵塞、导管异位、导管滑脱等；七.其他无法预料的并发症及意外；八.穿刺包为一次性使用，一旦操作无效，可造成经济损失；以上并发症及意外严重时，均可血药拔除导管，甚至危及患者生命。

本人已经认真阅读了以上内容，经主管医师/护师以通俗的语言详细解释了：1.已告知进行经外周穿刺中心静脉导管置管的必要性；2.进行该项手术的风险和术前、术后注意事项，及可能出现的并发症、合并症、损伤及其它不良后果。

经慎重考虑，决定同意接受该置管术，并积极配合。

病人/监护人签字：__________________ 谈话医师签字：____________________ 日期：______ 年_____月-____日日期：______ 年_____月-____日操作护士签字：____________________日期：______ 年_____月-____日。

2020年 PICC知情同意书

经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：
诊断：
一、PICC穿刺原因
□危重症患者
□化疗
□外周静脉穿刺困难
□其它
二、PICC穿刺成功率
经专业护士评估后可行PICC穿刺置管，一般置管成功率达95%以上，但仍有个别患者出现导管置入困难，可能会多次穿刺，甚至失败。

三、PICC置管可能发生的并发症
1.静脉炎。

2.导管堵塞。

3.血栓形成。

4.导管拔出困难。

5.导管相关性感染。

6.导管断裂或飘移（极少见）。

7.导管误入心脏引起心律失常（极少见）。

8.其它：
四、穿刺前病人的注意事项
1.请着衣袖宽松的衣服。

2.情绪放松（因紧张和激动会使血管收缩而影响穿刺成功率）。

3.当静脉穿刺时，请陪伴及探视人员暂时离开病房。

五、穿刺后病人的注意事项
1.穿刺部位有少许渗血，需加压止血30分钟，有出血倾向的病人，适当延长加压止血时间。

2.穿刺后同侧肢体的活动情况：穿刺后2小时可轻微活动；穿刺后第二天即可正常活动，但勿过度用力，避免因限制活动形成静脉血栓。

3.置管期间穿刺侧肢体若有任何不适（如肿胀、疼痛、敷料或胶布松动等），请立即报告值班护士处理。

六、拔管后注意事项：覆盖穿刺点的敷料24小时后方可弃去，不可强行揭掉穿刺点的结痂。

以上情况由专业护士已病人或家属作了详细说明，病人或家属已经充分了解，同意穿刺。

患方签名与病人的关系年月日专业护士签名年月日
护理部2019年1月5日修订。

PICC 置管术知情同意书(新)

西安航天总医院
经外周穿刺中心静脉置管术知情同意书
姓名性别年龄住院号床号诊断
患者因病情治疗的需要拟行中心静脉置管，置管前需患者或家属了解行置管术中和术后可能要发生的并发症，签字后方可进行操作。

一、适应症：
1.外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者
2.危重病人抢救时
3.输液需要超过一周以上者
4.长期需要间歇治疗
5.输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物的（如化疗、大剂量补钾、TPN等）
二、优点：
1.保护患者的外周静脉，防止输液刺激性药物（如化疗药）和高渗性或粘稠性药物（如甘露醇、脂肪乳、蛋白、血浆等）对静脉造成的不可修复的损伤和静脉炎后失去给药途径
2.静脉输注全程“一针治疗”，大大减少反复经外周静脉直接穿刺输液的痛苦
3.长期保留患者的重要给药途径——“生命线”
4.可长期保留，治疗间歇期可带回家，不限制臂部的活动和日常生活
5.插管并发症少，无威胁生命安全的并发症
6.安全方便，维护简便
7.利于提高患者生活质量
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管变异，可能会出现穿刺失败或不能耐受置入导管
2.导管异位，不能到达上腔静脉
3.药液溢出
4.穿刺点出血或血肿
5.导管栓塞、脱出或断裂
6.导管打折
7.感染
8.机械性静脉炎
9.血栓形成或血管栓塞
如同意使用，请病员或家属（单位）签字：
操作者签字：年月日。

PICC置管同意书

巨鹿县医院内三科
经外周中心静脉导管（PICC）置入知情同意书
床号姓名性别年龄住院号
患者因病情治疗的需要，拟行经外周中心静脉导管(PICC)，置管前需病人及家属了解导管的适应症、优点及穿刺后可能出现的并发症等情况:
一适应症
1 病人外周静脉穿刺有困难，难以维持1周以上输液者。

2 静脉输入一些刺激性较大的药物，如化疗药、大剂量补钾、肠外营养等。

二优点
1 病人活动方便，可保证基本正常的日常生活，活动自如，利于提高病人的生活质量。

2 保护外周静脉，减少因反复穿刺带来的痛苦。

3 创伤小，感染机会少，可长期保留在血管内。

4可避免刺激性药物对外周静脉的损伤，减少静脉炎和渗液造成的组织损伤的发生。

三并发症
1 少数病人因个体差异、血管变异，可能出现穿刺失败。

2 少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、血栓栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而致治疗中途拔管等情况发生。

3 少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、感染甚至溃疡。

4 少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤，如：血、气胸等。

上述情况出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少出现生命危险甚至死亡。

四导管费用
此项费用根据医保有关规定报销。

请患者或家属了解以上情况，确认同意经外周中心静脉导管(PICC)置入，并接受由此可能带来的风险，签字后生效。

患者或家属：与患者关系：
家属通讯地址
联系电话
年月日。

医院PICC置管知情同意书

**人民医院
外周穿刺中心静脉置管术(PICC)操作知情同意书
患者姓名： ________ 床号：_________ 性别：________ 年龄：_________
科室： ________ 住院号：____________ 疾病诊断：_________
过敏史：1 □麻醉药品过敏史2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管(PICC)操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：
1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。

以上事项已告知患者(或委托人)，患者(或委托人)对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。

愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管(PICC)术。

操作护士签名：谈话时间：
患者(或委托人)签名：与患者的关系：。

中心静脉置管知情同意书

中心静脉置管知情同意书科室: 床号: 姓名: 性别:年龄: 住院号: 诊断:中心静脉置管或经外周静脉置入中心静脉的导管(PICC)是长期静脉输液患者较理想的输液通路，具有相对于其他血管通路较安全、易护理的特点，出院时可携带回家，但需要定期维护。

由于已知和未知的原因，任何中心静脉置管或PICC导管都有可能出现并发症。

因此，医护人员无法对置管结果给予任何承诺，您有权知道置管目的、风险、预期效及对人体的影响。

在中心静脉置管或PICC实施前的任何时间，您有权选择接受或拒绝本次穿刺。

请仔细阅读相关事宜，决定是否同意进行中心静脉置管或PICC穿刺。

一、置管过程中可能出现以下情况□多次穿刺或穿刺失败□神经损伤□导管夹闭□空气栓塞□误穿动脉,发生大出血、血肿甚至窒息死亡□心律失常甚至心搏骤停□导管异位(必要时在放射介入下调整导管,费用另计)□其他二、使用过程中可能出现□局部渗血、渗液、疼痛□静脉炎□导管堵塞□局部或全身感染、败血症□导管脱出□手臂肿胀□静脉血栓形成导致肺动脉栓塞□皮肤过敏□不能耐受置入材料□导管破损、断裂□其他三、以下的签名表示1.我们已阅读以上内容,并理解、同意前面所述的内容。

2.医生/护士已经详细告知以上情况并做了充分的解释。

3.我们授权并同意医生/护士为患者施行上述操作,并愿意承担相应的后果。

患者(监护人/委托人)签字:_______ 关系:__________20___年___月___日___时___分医生/护士签字: _________________20___年___月___日___时___分2 0_____年_____月_____日。

PICC知情同意书

□BD前端修剪式PICC导管；导管费用元；
我决定选择：
□盲穿
□B超引导下塞丁格技术穿刺
目的：
□为方便化疗患者的治疗需要为患者进行PICC术，避免化疗药物外渗引起的并发；
□晚期癌症恶液质病人的静脉营养支持治疗；
□外周静脉差，减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦，保护外周静脉；
□疾病需要接受静脉高营养。
护士签名签名日期年月日
（3）心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、心律失常、心跳呼吸骤停等；
（4）空气栓塞、肺栓塞，甚至死亡等；
（5）血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；
（6）穿刺及置管失败；
（7）渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；
（8）导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；
（9）不能耐受植入性的材料或上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管。
患者知情选择
（1）我的护士已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险，并且解答了我关于此次操作的相关问题。
（2）我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
（3）我理解我的操作需要多位护士共同进行。
（4）我并未得到操作百分之百成功的许诺。
（5）我知道PICC一次性材料的费用。
（6）我知道B超引导穿刺所需的一次性材料需自费。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
护士陈述
我已经告知患者将要进行穿刺的方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
××医院
外周穿刺中心静脉置管（PICC）术知情同意书