乡镇卫生院居民满意度调查表[1]
乡镇卫生院居民满意度调查表[1]
![乡镇卫生院居民满意度调查表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/47f8b979770bf78a6429545a.png)
相关单位满意度调查表调查单位：电话：日期：为了了解我院的服务质量，特做此调查，恳请您的协助，以帮助我院改进服务质量。
以下问题的回答不分对错，请您通过这些问题的表述选择您的真实感受。
注意：每个问题都只能选择一项，请选择最能代表您的感受的数字，并在上面打“√”。
1.您觉得到佛子岭镇卫生院看病交通方便吗？⑴很不方便⑵不方便⑶一般⑷方便⑸很方便2.在佛子岭镇卫生院就医过程中，您对等候时间和医生看病时间的长短满意吗？⑴很不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意3.当您有健康需要或在紧急情况下与佛子岭镇卫生院联系，获取卫生服务及时吗？⑴根本不理睬⑵不及时⑶一般⑷及时⑸很及时4.在日常生活中，佛子岭镇卫生院主动提供健康教育服务吗？⑴很不主动⑵不主动⑶一般⑷主动⑸很主动5．您对佛子岭镇卫生院的环境卫生满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意6．您对佛子岭镇卫生院医务人员的服务态度满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意7．您对佛子岭镇卫生院的设备、设施满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意8．您对佛子岭镇卫生院医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意9.您认为佛子岭镇卫生院收费合理吗？⑴非常不合理⑵不合理⑶一般⑷合理⑸非常合理10.您能负担到佛子岭镇卫生院看病的花费吗？⑴很不能⑵不能⑶一般⑷能够⑸完全能够11.您对佛子岭镇卫生院的技术水平满意吗？⑴很不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意12．您觉得到佛子岭镇卫生院来看病安全吗？⑴很不安全⑵不安全⑶一般⑷安全⑸非常安全患者满意度评价表指标13方便性问卷内容1.交通方便性2.时间满意性3.提高健康知识主动性4.获得服务可及性5.提供健康教育服务主动性舒适性6.环境卫生7.服务态度8.设备设施9.医患交流经济性10.收费合理性11.费用可负担性安全性12.技术水平13.医疗安全12345合计。
村卫生室群众满意度及知晓率调查表
您是Байду номын сангаас听说过村卫生室医生每年应为高血压患者进行4次免费血压测量（1分）
您是否听说过村卫生室医生每年应为糖尿病患者进行4次免费血糖测量（1分）
本调查表10分为满分，6分为及格，抽取20人进行调查，及格率应在90%以上。
镇村卫生室群众满意度及知晓率调查表
您的姓名：您的年龄：
满意度调查项目
（在“满意”或“不满意”栏打√）
满意
不满意
诊疗技术水平（2分）
服务态度（2分）
就医环境（1分）
基本公共卫生知晓率调查项目
（在“是”/“否”栏打√）
是
否
是否在卫生室发放过健康知识宣传单（1分）
是否在您就诊时进行医疗保健知识的讲座或宣传（1分）
实用文库汇编之患者对乡镇卫生院满意度调查表
*实用文库汇编之患者对乡镇卫生院满意度调查表*
各位病友：
为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何1、满意 2、基本满意 3、不满意
二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意1、满意 2、基本满意 3、不满意
三、您对医院提供的诊疗技术是否满意1、满意 2、基本满意 3、不满意
四、您对医院的就诊环境是否满意1、满意 2、基本满意 3、不满意
五、您对医院的服务设施是否满意1、满意 2、基本满意 3、不满意
六、您认为医院是否存在违规收费行为1、是 2、否
七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包1、是 2、否
八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员1、是 2、否
九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务1、是 2、否
十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释1、是 2、否
十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过1、是 2、否十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”1、是 2、否请写下你的具体意见或建议：。
卫生院患者满意度调查表
卫生院患者满意度调查表
卫生院患者满意度调查表尊敬的病友:
!您好感谢您的支持，为了提升卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，
我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解我院医疗
10服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。
(每题分，总100 分分)
1、您对我院服务效率和服务态度是否满意?
A、满意
B、基本满意
C、不满意
2、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗,
A、满意
B、基本满意
C、不满意
3、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗,
A、满意
B、基本满意
C、不满意
4、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意?
A、满意
B、基本满意
C、不满意
5、您对护士的技术操作(如静脉穿刺等)是否满意,
A、满意
B、基本满意
C、不满意
6、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意,
A、满意
B、基本满意
C、不满意
7、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包,
A、有
B、没有
8、您对医院的综合服务能力信赖程度,
A、可信
B、基本可信
C、不可信
9、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单,
A、明白
B、基本明白
C、不明白
10、您觉得这次住院的治疗效果是否满意,
A、满意
B、基本满意
C、不满意。
基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷
基本公共卫生服务项目群众满意度调查问卷您好！
目前，正在对全县乡镇卫生院实施基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们将就基本公共卫生服务项目的有关情况向您做些了解，希望得到您的大力支持。
请您根据自身的体验和感受，在您认为最符合的选项上打“√”。
1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能满足您的基本医疗需要吗？
A 满足B基本满足C不能
2、您对乡镇卫生院医护人员的医疗水平满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
3、您对乡镇卫生院医护人员的服务态度满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
4、您对乡镇卫生院开展的健康咨询活动满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
5、您对乡镇卫生院提供的健康知识宣传的效果满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
6、您对所在乡镇的预防接种工作评价怎样？
A满意 B 基本满意 C 不满意
7、您对乡镇卫生院为您家庭建立的健康档案满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
8、您对所在乡镇的妇幼保健工作评价怎样？
A满意 B 基本满意 C 不满意
9、您对该乡镇开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样？
A满意 B 基本满意 C 不满意
10、你对乡镇卫生院开展的基本公共卫生服务均等化总体评价是？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
调查日期：调查员：
学习计划表
周一至周五。
居民医疗满意度评价问卷(模板)
居民医疗满意度评价问卷（模板）为了更好地了解我们的医疗服务质量，提升患者就医体验，请您花费几分钟时间填写此份问卷。
您的意见对我们非常重要，我们将根据您的反馈不断改进我们的服务。
一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 就诊科室：4. 就诊次数：- 第一次- 偶尔- 经常- 每月- 每周5. 学历：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科及以上二、医疗服务满意度评价1. 对挂号、缴费、检查、取药等流程的便利性满意度：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2. 对医生的专业水平满意度：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意3. 对护士/医务人员的服务态度满意度：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意4. 对医疗环境（如病房、候诊区、卫生间等）的满意度：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意5. 对医疗设施（如医疗设备、座椅、饮水等）的满意度：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 对 overall 医疗服务的满意度：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、改进建议请您就以下方面提出宝贵建议：1. 医疗服务流程：2. 医疗设施：3. 医务人员服务态度：4. 其他建议（请说明）：感谢您的参与！我们将竭诚为您提供更好的医疗服务。
X镇卫生院门诊患者满意度调查表
你最满意的医生？
16
您愿意介绍其他病人来本院看病吗?
愿意〔〕
不愿意〔〕
您对住院医疗效劳的意见建议：
调查时间：年月日
某镇卫生院门诊患者满意度调查表
尊敬的患者朋友，您好！
为了进一步改良某镇卫生院就医环境，改善效劳态度，提升效劳质量，请你协助我们做一次调研，请如实答复以下问题，感谢你的支持！
序号
效劳工程
满意
一般
不满意
1
对导诊人员的满意程度。
2
对收费人员效劳态度的满意程度
3
对医生诊治水平的满意程度
4
对医生效态度的满意程度
5
对注射室护士技术操作的满意程度
6
对护士效劳态度的满意程度
7
对放射科人员效劳态度的满意程度
8
对B超、心电图人员效劳态度的满意程度
9
对药剂人员效劳态度的满意程度。
10
对检验科人员效劳态度的满意程度
11
对就诊程序及指引的满意程度
12
对就诊环境的满意程度
13
对医务人员向您宣传健康教育知识的满意度
14
你最满意的科室?
患者对乡镇卫生院满意度调查表
患者对乡镇卫生院满意度调查表第一篇：患者对乡镇卫生院满意度调查表患者对乡镇卫生院满意度调查表各位病友：为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！一、您对医院总的印象如何1、满意2、基本满意3、不满意二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意1、满意2、基本满意3、不满意三、您对医院提供的诊疗技术是否满意1、满意2、基本满意3、不满意四、您对医院的就诊环境是否满意1、满意2、基本满意3、不满意五、您对医院的服务设施是否满意1、满意2、基本满意3、不满意六、您认为医院是否存在违规收费行为1、是七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包1、是2、否八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员1、是2、否九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务1、是2、否十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释1、是2、否十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过1、是2、否十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”1、是2、否请写下你的具体意见或建议：第二篇：患者对医院满意度调查表患者对医院满意度调查表为了了解太康卫校糖尿病专科向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对糖尿病专科进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！一、您对就诊流程是否方便、快捷印象如何？2、基本满意3、不满意二、您对就诊医生、管床医生的服务态度总体上是否满意？1、满意2、基本满意3、不满意三、您对医生提供的诊疗技术是否满意？1、满意2、基本满意3、不满意四、您对护理部的服务态度总体上是否满意？1、满意2、基本满意3、不满意五、您对在院期间化验检查科室的服务态度是否满意？1、满意2、基本满意3、不满意六、您对药房工作人员的服务态度总体印象如何？1、满意2、基本满意3、不满意七、您对出院时结算、报销工作人员的满意度如何？1、满意2、基本满意3、不满意八、您对科室的服务设施满意度如何？1、满意2、基本满意九、您对医院餐厅就餐环境、服务态度、价格（选择项打勾）满意度如何？1、满意2、基本满意3、不满意十、您对医院的室内外卫生环境是否满意？1、满意2、基本满意3、不满意十一、您对医院的总体印象如何？1、满意2、基本满意3、不满意请留下您的宝贵建议和具体意见20年月日第三篇：患者对医院满意度调查表范文患者对医院满意度调查表各位病友：为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！一、您对医院总的印象如何1、满意2、基本满意3、不满意二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意1、满意2、基本满意3、不满意三、您对医院提供的诊疗技术是否满意1、满意2、基本满意3、不满意四、您对医院的就诊环境是否满意1、满意2、基本满意3、不满意五、您对医院的服务设施是否满意1、满意2、基本满意3、不满意六、您认为医院是否存在违规收费行为1、是2、否七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包”1、是2、否八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员1、是2、否九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务1、是2、否十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释1、是2、否十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过1、是2、否十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”1、是2、否请写下您的具体意见或建议：患者对医院满意度调查表各位病友：为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！一、您对医院总的印象如何1、满意2、基本满意3、不满意二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意1、满意2、基本满意3、不满意三、您对医院提供的诊疗技术是否满意1、满意2、基本满意3、不满意四、您对医院的就诊环境是否满意1、满意2、基本满意3、不满意五、您对医院的服务设施是否满意1、满意2、基本满意3、不满意六、您认为医院是否存在违规收费行为1、是2、否七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包”1、是2、否八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员1、是2、否九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务1、是2、否十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释1、是2、否十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过1、是2、否十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”1、是2、否请写下您的具体意见或建议：第四篇：患者对医院满意度调查表患者对医院满意度调查表各位病友：为了了解我医院提供服务的情况，请您客观的对我院进行评价，在您认为适宜的序号上划“√”。
卫生院满意度调查问卷
卫生院满意度调查问卷您好！为了了解卫生院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对卫生院进行评价，我们设计了如下问卷，希望您根据亲身经历或感受回答。
谢谢合作！1．您对卫生院总的印象如何?(1) 满意(2) 基本满意(3) 不满意2．您对卫生院的就诊环境是否满意?(1) 满意(2) 基本满意(3) 不满意3．您对卫生院工作人员的服务态度是否满意?(1) 满意(2) 基本满意(3) 不满意4．您对在卫生院发生的医疗费用是否满意？(1) 满意(2) 基本满意(3) 不满意5．您对卫生院提供的诊疗技术是否满意?(1) 满意(2) 基本满意(3) 不满意6．您对卫生院提供的健康教育活动是否满意?(1) 满意(2) 基本满意(3) 不满意7．您在卫生院就诊过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？日期：花桥乡卫生院60周岁以上老年人对社区健康管理工作的满意度调查表您好：为了了解花桥乡60周岁以上老年人对社区健康管理工作的满意度情况，我们开展了本次调研，感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！1、您的性别：⑴男⑵女2、你的年龄：⑴60-69岁⑵70-79岁⑶80岁以上3、您有没有参加过医疗保险？⑴有⑵没有4、医疗保险对您的医疗负担的影响有多少？⑴毫无影响⑵一定程度减轻⑶很大程度减轻5、您是否受过社区责任医生的上门服务？⑴有⑵没有6、您对社区责任医生的服务态度是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意7、您对社区医生的服务质量是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意8、您向本乡卫生院咨询过健康状况吗？⑴有⑵偶尔有⑶没有9、您向卫生院健康咨询医务工作人员的服务态度满意吗？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意10、您对社区医生的总体评价是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意慢性病病人对责任医生随访服务的满意度调查表您好：为了了解花桥乡慢性病病人对社区责任医生工作的满意度情况，我们开展了本次调研，感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！1、您的性别：⑴男⑵女2、您的慢性病类别：⑴高血压⑵糖尿病⑶精神病⑷脑卒中3、您有没有参加过医疗保险？⑴有⑵没有4、医疗保险对您的医疗负担的影响有多少？⑴毫无影响⑵一定程度减轻⑶很大程度减轻5、您是否受过社区责任医生的上门服务？⑴有⑵没有6、您对社区责任医生的服务态度是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意7、您对社区医生的服务质量是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意8、您向本乡卫生院咨询过健康状况吗？⑴有⑵偶尔有⑶没有9、您向卫生院健康咨询医务工作人员的服务态度满意吗？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意10、您对社区医生的总体评价是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意预防保健工作满意度调查表您好！为了了解我们预防保健工作中存在的不足，及时发现问题加以整改，努力提供更优良的环境和高品质的服务，花桥乡卫生院将对您进行一次满意度调查，希望您对我们的工作予以理解和支持。
居民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表
问卷序号
回答
1
基础资料
—
1.1
地区：省市县/区村/社区
—
2
受访者基本资料
2.1
姓名（选填）（65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~6岁儿童的家长）
—
2.2
性别年龄联系方式/电话（选填）
—
3
居民满意度
—
3.1
您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（满分5分）
3.7
居民满意度得分
4
居民知晓率
—
4.1
您是否听说过基本公共卫生服务（是：10分 否0分）选否以下4.2、4.3不作回答。
4.2
您是从哪些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的每选项得1分，共5分。
1、新闻媒体 2、医疗卫生机构或医务人员 3、听别人说的4、其他
—
4.3
公共卫生服务项目包括哪些项目把你知道的打“√”。每打一项得1分共10分。
1、健康教育2、健康档案3、预防接种4、儿童保健5、孕产妇保健6、老年人保健7、慢病患者健康管理8、重性精神病健康管理9、传染病及突发公共卫生事件报告和处理10、卫生监督协管
—
4.4
居民满意度得分
调查员： 调查时间：
3.2
您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（满分5分）
3.3
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分5分）
3.4
您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分5分）
3.5
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：
（பைடு நூலகம்分5分）
绩溪县乡镇卫生院医疗服务质量群众满意度情况调查表
绩溪县乡镇卫生院医疗服务质量群众满意度情况调查表亲爱的先生（女士）：您好！为进一步加强我县乡镇卫生院行风建设，提高医院医疗服务质量，更好地为人民群众健康服务，请您按照调查表要求如实填写（直接在您同意的项目括号内打“√”）。
谢谢您的合作和支持！祝您健康！绩溪县卫生局二〇一一年七月十八日评价对象：卫生院一、您对医院医疗服务质量水平的总体印象是：好（）较好（）一般（）差（）很差（）二、您对所接触的医生的服务态度是否满意？满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）三、您认为所接触的医生的技术：好（）较好（）一般（）差（）很差（）四、您对所接触的护士的服务态度是否满意？满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）五、您认为接待或护理您的护士的技术：好（）较好（）一般（）差（）很差（）六、您对挂号处工作人员的服务是否满意？满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）未接触（）七、您对收费处工作人员的服务是否满意？满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）未接触（）八、您对药房工作人员的服务是否满意？满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）未接触（）九、您对检验科工作人员的服务是否满意？满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）未接触（）十、您对影像(放射)科工作人员的服务是否满意？满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）未接触（）十一、您是否知道国家基本药物制度和药品零差率销售？完全不知道（）很熟悉（）知道一些（）如选后两项请继续回答：您是通过哪种方式来了解国家基本药物制度和药品零差率销售的？电视（）互联网（）广播、报纸（）医疗部门宣传（）十二、当您看病时是否遇到过医生告知无药情况或推诿拒看情况？无（）遇到过( )简要说明：十三、医院所有的药品价格是否进行了公示？公示（）完全未公示（）有些未公示（）如：十四、医院药品出售价格和公示价格是否一致？一致（）完全不一致（）有些不一致（）如：十五、您对医院的收费是否放心？放心（）不太放心（）不放心（）十六、出院时医院有无费用明细帐单给您？无（）医院主动给的（）是您或家属索要才给的（）十七、您在就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？否（）是（）如“是”请继续回答下列问题：(一)您给医院工作人员送“红包”的原因是：出于感激（）想得到方便与照顾（）担心医务人员不认真看病（）受他人影响（）医务人员暗示的（）医务人员直接索要的（）(二)您给医务人员送“红包”时，他们的态度和做法是：拒收（）事后退还（）推辞过，但还是收了（）没推辞就收了（）(三)您是否要求查处收“红包”的医务人员并愿意作证？是（）否（）十八、您对构建和谐医患关系和卫生行风建设有什么建议和要求（文字简述。
居民满意度调查表
居民满意度调查表第一篇：居民满意度调查表居民满意度调查表尊敬的居民：您好！受金银滩卫生院委托，我们正在对您所在辖区的村卫生室提供的2012年度基本公共卫生服务情况进行居民知晓率调查。
我们将就该单位为您服务的有关内容做些了解，希望得到您的大力支持。
请您根据自身的知晓程度，做出您的选择。
谢谢您的参与！金银滩镇中心卫生院2012年月日被调查的基本公共卫生服务机构：__________________接受调查的居民家庭住址：_______居委会（村）_______ 队接受调查的居民被纳入基本公共卫生服务的项目：___________________ 调查员：____________ 调查日期：__________________以下接受调查的居民填写您的姓名：_________您的性别：___________您的年龄：____________您的文化程度：_____您的联系方式：_________________________请注意：回答每个问题时，只可选一个答案，请在合适的选项中填“√”。
调查问题1．您对该单位为您提供的健康教育服务的评价是满意基本满意不满意2.正常成年人空腹血糖值应为：（1）3.9～6.1mmol/L（2）5.0～10mmol/L（3）不清楚3.给孩子打预防针能够预防哪类疾病？（1）传染病（2）慢性病（3）不清楚4.35岁以上第一次前来就诊的患者可免费测量血压吗？（1）是（2）不是（3）不清楚5.您一年在该单位接受健康教育的次数大概几次？（1）20次（2）30次以上（3）不清楚6.多少岁以上老年人每年可进行一次免费健康体检？（1）60岁（2）65岁（3）不清楚7.我省的基本公共卫生服务项目从哪一年开始？（1）2009年（2）2010年（3）不清楚8.预防儿童结核病的卡介苗收费吗？（1）收费（2）不收费（3）不清楚9.儿童接种后应在现场留观多长时间？（1）30分钟（2）3小时（3）不清楚10.蚊子可以传播哪种疾病？（1）霍乱（2）疟疾（3）不清楚11.您知道2012年的“六免一救助”政策吗？（1）知道（2）不知道您对该单位提供的基本公共卫生服务的总体评价是满意基本满意不满意第二篇：基本公共卫生服务居民满意度调查表基本公共卫生服务居民满意度调查表被调查者:(1)少年儿童(2)成年人(3)老年人调查时间:年月日得分(满分100分)__________分（答卷说明:将你知道的答案选项(AB C D)上打√）一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作?A、不知道B、知道二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗?A、非常方便B、方便C、一般D、不方便三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你接受过何种健康教育?A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导六、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗D、流感疫苗七、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？A、社区传染疫情要有效监测和及时报告B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷
基本公共卫生服务项目居民满意度检盘问卷
基本公共卫生服务项目民众满意度检盘问卷您好！
当前，正在对全县乡镇卫生院实行基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们迁就基本公共卫生服务项目的相关状况向您做些认识，希望获得您的鼎力支持。
请您依据自己的体验和感觉，在您以为最切合的选项上打“√”。
1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能知足您的基本医疗需要吗？
A 知足B基本知足C不可以
2、您对乡镇卫生院医护人员的医疗水平满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
3、您对乡镇卫生院医护人员的服务态度满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
4、您对乡镇卫生院展开的健康咨询活动满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
5、您对乡镇卫生院供给的健康知识宣传的成效满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
6、您对所在乡镇的预防接种工作评论如何？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
7、您对乡镇卫生院为您家庭成立的健康档案满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
8、您对所在乡镇的妇幼保健工作评论如何？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
9、您对该乡镇展开的65 岁以上老年人保健服务评论如何？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
10、你对乡镇卫生院展开的基本公共卫生服务均等化整体评论是？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
检查日期：检查员：。
农村医疗卫生服务群众满意度调查问卷
农村医疗卫生服务群众满意度调查问卷
亲爱的参与者，谢谢您花时间参与这个调查问卷。
您的反馈对
我们改进农村医疗卫生服务的质量非常重要。
请您根据您的实际经
验和感受，在以下问题中选择最适合您的答案。
请在每个问题的括号内写下相应的选项或者填写合适的数字。
谢谢！
1. 您对农村医疗机构的位置是否满意？
（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意
2. 您认为农村医疗机构的物理环境是否干净整洁？
（）非常干净整洁（）干净整洁（）不干净整洁（）非常不干净整洁
3. 您对农村医疗机构的医护人员态度是否满意？
（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意
4. 您认为农村医疗机构的医疗设备和药品是否充足？
（）非常充足（）充足（）不充足（）非常不充足
5. 您对农村医疗机构的价格是否合理？
（）非常合理（）合理（）不合理（）非常不合理
6. 您对农村医疗机构的等候时间是否满意？
（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意
7. 您是否认为农村医疗机构的诊疗效果好？
（）非常好（）好（）不好（）非常不好
8. 您是否愿意推荐农村医疗机构给他人？
（）非常愿意（）愿意（）不愿意（）非常不愿意谢谢您的参与！您的反馈对我们的工作至关重要。
基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷
基本公共卫生服务项目群众满意度调查问卷您好！
目前，正在对全县乡镇卫生院实施基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们将就基本公共卫生服务项目的有关情况向您做些了解，希望得到您的大力支持。
请您根据自身的体验和感受，在您认为最符合的选项上打“√”。
1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能满足您的基本医疗需要吗？
A
A
3
A
4
A
5
A
6
A
7
A
8
A
9
A满意B基本满意C不满意
10、你对乡镇卫生院开展的基本公共卫生服务均等化总体评价是？
A满意B基本满意C不满意
调查日期：调查员：
来源网络。
建设群众满意的村卫生室活动群众满意度调查表
建设群众满意的村卫生室活动群众满意度调查表被测评村卫生室：测评时间：评分：1、您认为目前在村卫生室看病就医方便吗？A方便B一般C不方便2、您对目前在村卫生室看病就医的环境满意吗？A满意B一般C不满意3、您对您所在村委会的乡村医生服务态度满意吗？A满意B基本满意C不满意4、您对您所在村委会的乡村医生工作责任心如何评价？A认真负责B基本负责C不负责任5、在您看病就医过程中，您对乡村医生在保护和尊重患者隐私方面如何评价？A做得好B做得较好C做得不好6、您对您所在村委会乡村医生在诊治疾病方面如何评价？A准确有效B基本可以C不准确D不清楚7、您对村卫生室实行基本药物零差率销售是否知道？A知道B听别人说过C不知道D看到零差率销售公示栏8、您对村卫生室药品质量的信任情况？A信任B一般C不信任9、您对乡村医生打针、输液费等治疗费用收取情况如何评价？A合理B基本合理C不合理D不清楚10、您知道卫生院和村卫生室免费为村民建立健康档案的义务吗？A知道B听别人说过、看到过相关宣传资料C不知道11、在看病就医过程中听到过村医宣传有关防病治病或健康知识吗？A经常会听说B有时会听说C没听说过12、您接到过乡村医生通知您参加体检或是通知孩子打预防针吗？A接到过B有时会接到C没有接到过D不清楚13、您对您所在村委会乡村医生廉洁行医方面如何评价？A做得好B做得较好C做得不好D不清楚14、每年村医主动到您家提供医疗卫生服务的次数？A 1次B 2次C 3次D 3次以上15、若您或家人有病找村医，村医看病及时吗?A随叫随到B半天以后才到C找不到人16、您知道村医的电话号码吗？A知道B家里有人知道C不知道17、您或家人与村医签订了服务协议吗？A签订B只签订不服务C没签订。
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相关单位满意度调查表
调查单位：电话：日期：为了了解我院的服务质量，特做此调查，恳请您的协助，以帮助我院改进服务质量。
以下问题的回答不分对错，请您通过这些问题的表述选择您的真实感受。
注意：每个问题都只能选择一项，请选择最能代表您的感受的数字，并在上面打“√”。
1. 您觉得到佛子岭镇卫生院看病交通方便吗？
⑴很不方便⑵不方便⑶一般⑷方便⑸很方便
2. 在佛子岭镇卫生院就医过程中，您对等候时间和医生看病时间的长短满意吗？
⑴很不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意
3. 当您有健康需要或在紧急情况下与佛子岭镇卫生院联系，获取卫生服务及时吗？
⑴根本不理睬⑵不及时⑶一般⑷及时⑸很及时
4. 在日常生活中，佛子岭镇卫生院主动提供健康教育服务吗？
⑴很不主动⑵不主动⑶一般⑷主动⑸很主动
5．您对佛子岭镇卫生院的环境卫生满意吗？
⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意
6．您对佛子岭镇卫生院医务人员的服务态度满意吗？
⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意
7．您对佛子岭镇卫生院的设备、设施满意吗？
⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意
8．您对佛子岭镇卫生院医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？
⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意
9. 您认为佛子岭镇卫生院收费合理吗？
⑴非常不合理⑵不合理⑶一般⑷合理⑸非常合理
10. 您能负担到佛子岭镇卫生院看病的花费吗？
⑴很不能⑵不能⑶一般⑷能够⑸完全能够
11. 您对佛子岭镇卫生院的技术水平满意吗？
⑴很不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意
12．您觉得到佛子岭镇卫生院来看病安全吗？
⑴很不安全⑵不安全⑶一般⑷安全⑸非常安全
患者满意度评价表。