科室医院感染管理质控记录册
医院科室院感手册
10环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
11环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
12月环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
科室：
存在问题:
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人： 监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
自查日期：
存在问题：
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人： 监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
调查和落实控制措施； 五、监督临床医师严格执行手卫生；消毒、隔离；无菌技术操作。 科室医院感染管理监控护士职责 一、在科主任、护士长的领导下，在医院感染管理科的业务指导下开展工作，监督本病房医院感染管理制度、 手卫生制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规以及医疗废物等的落实情况。 二、确诊为医院感染病例或怀疑有医院感染流行趋势及医院感染暴发时应及时上报医院感染管理科，并积极采 取措施，预防和控制医院感染的扩散。 三、对疑似或确诊的医院感染病例，协助督促经治医师及时准确的填写上报医院感染病例。 四、负责对本科病人进行预防医院感染知识的宣传教育。五、配合做好本科室环境卫生学消毒灭菌效果相关监 测。 年科室医院感染管理小组工作计划 时间：土也点： 主持人：记录人： 参加者： 工作计划内容： 1月科室医院感染菅理小组业务学习记录 时间：土也点：
监控医师：
监控护士:
临床医院感染管理小组成员：由各科室主任担任组长、护士长担任副组长，兼控医师、监控护士组成。医院感 染管理小组在院感科的指导下开展工作，职责如下：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施；
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，如有医院感染病例应在24小时内上报并登记在册；每月五日前向院 感科上报上月科室质控检查结果，以及采取的跟踪监控措施，达到持续改进。
2024医院感染管理质控记录册12个月
2024医院感染管理质控记录册12个月2024年医院感染管理质控记录册第一月：在本月的感染管理质控中，我们主要关注了手卫生的执行情况。
通过随机观察和问卷调查，我们发现手卫生的执行率有待改善。
我们立即采取了一系列措施，包括加强培训，增加手卫生设备的供应，并进行定期巡查和提醒。
第二月：本月，我们关注了手术室的感染管理情况。
通过观察和检查手术室的清洁和消毒情况，我们发现有一些不符合标准的情况。
我们立即通知相关人员进行整改，并进行了再次培训。
第三月：在本月的质控中，我们将注意力放在了医疗器械的消毒情况上。
通过抽查，我们发现有一些器械的消毒不够彻底。
我们进行了详细的调查，发现这主要是由于操作不规范造成的。
我们加强了培训和指导，并建议相关人员定期检查消毒设备的工作状态。
第四月：本月我们关注了感染控制委员会的运作情况。
通过观察会议的进行情况，我们发现会议的参与度和讨论的深入程度有待提高。
我们提出了改进意见，包括增加会议的频率和鼓励各科室的参与。
第五月：第六月：本月我们关注了病房的清洁和消毒情况。
通过观察和检查，我们发现有一些病房的清洁工作不到位，存在着污染问题。
我们立即进行了整改，并加强了对清洁人员的培训和考核。
第七月：在本月的质控中，我们着重关注了手术切口感染的预防措施。
通过观察手术环境和手术器械的使用情况，我们发现有一些手术切口感染的风险存在。
我们立即采取了一系列措施，包括加强手术前的消毒和手术器械的保养，并提醒医务人员注意手术过程中的感染风险。
第八月：本月我们关注了输液的感染情况。
通过抽查输液操作和输液设备的清洁情况，我们发现有一部分输液操作不规范，存在感染的风险。
我们提出了改进意见，包括增加培训和监督力度，并加强对输液设备的维护和清洁。
第九月：在本月的质控中，我们关注了抗生素的使用情况。
通过观察和检查，我们发现有一些不合理使用抗生素的情况。
我们立即对相关人员进行了培训和指导，并制定了明确的抗生素使用指南。
医院感染管理质控工作手册范本
医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
科室医院感染管理自查记录医院感染检查记录
科室医院感染管理自查记录医院感染检查记录医院感染管理质量检查记录单科室外一外二医院感染管理质量检查存在问题1 静脉留置针使用时间过长 29 床未标记使用时间。
2 医疗废物交接本未交接已签名。
3 洗手步骤不熟练。
4 提问院内感染内容不熟练。
1 治疗盘放置位置不对静脉留置针使用无日期时间 34 床。
2 医疗垃圾交班本未签名，皮肤消毒液未注明开启时间。
3 换药室使用的 NS、碘伏无开启日期，心电图机不清洁。
1 换药室碘伏无开启日期，医疗废物、锐气分类不清楚。
2 锐气盒使用不规范，使用后的仪器有家属送回治疗。
3 洗手不熟练提问院内感染知识回答不全。
4 小组活动记录，会议记录内容不完善，自查记录不全。
1 浸泡压脉带、抹布的消毒液浓度过高，输液贴无开启时间。
2 感染手册5 月份无评价、自查记录，科室管理小组活动记录不全，手卫生依从性未统计。
3 提问医院感染知识回答错误，洗手步骤不全。
1 浸泡压脉带的消毒液浓度不合格。
2 感染手册自查记录不全面，5 月份手卫生依从性未统计，科内管理小组活动记录不完善。
1 浸泡抹布的消毒液浓度不合适。
2 输液贴无开启日期。
3 感染手册小组活动记录、会议记录不全面。
4 科室的风险因素知晓不全。
1 使用中的碘伏无开启日期。
2 感染风险评估掌握不全面。
3 感染手册自查记录不全面，手卫生依从性统计无 4 月 5 月。
病房 1 医疗废物厨子锁坏。
2 感染手册记录参加人员未签名，手卫生依从性统计无 4 月 5 月。
1 治疗车下层未清洁，治疗室通风差。
2 医疗废物交接本 6.6 未签名。
3 皮肤消毒液、输液贴未注明开启时间。
4 感染手册手卫生依从性正确率未统计，自查记录小组活动记录不全。
5 感染风险评估高危因素不掌握。
1 浸泡抹布无消毒液，医疗废物交接班记录不全。
2 病历车脏。
3 感染手册科室感染管理小组成员名单未填。
自查记录、管理小组活动记录不规范。
5 月份无培训，手卫生依从性 4 月 5 月未统计。
医院感染监测记录簿本
对记录簿本中的数据应设置严格的访问权限控制，只有经过授权的 人员才能访问和查看敏感信息。
记录簿本的标准化与国际接轨问题
标准化问题
为了方便不同地区、不同医院之间的信息共享和交流，应制 定统一的记录标准，以便于数据的比较和分析。
国际接轨问题
为了促进国际间的合作和交流，应积极推广和使用国际上通 用的记录标准和技术规范。
重要性
通过医院感染监测记录簿本，可以及时发现和解决潜在的感 染传播风险，保障患者和医务人员的健康安全。
记录簿本的历史与发展
历史
医院感染监测记录簿本起源于20世纪中叶，当时随着抗生素的广泛使用和医 疗技术的不断发展，医院感染问题逐渐受到重视。
发展
随着时间的推移，医院感染监测记录簿本的内容和形式也不断发展和完善， 如今已经形成了较为规范和标准的记录体系。
面临的挑战
信息技术在记录簿本中的应用也面临着一些挑战，如数 据安全和隐私保护、系统稳定性和易用性等问题。
记录簿本的数据安全与隐私保护问题
数据加密和安全存储
为了确保数据安全，应采用加密技术对数据进行加密，同时将数 据存储在安全、可靠的数据中心。
隐私保护
在记录簿本中涉及患者隐私的信息，应严格控制其使用和传播， 避免泄露患者个人信息。
02
改进医疗流程
根据记录数据反映的情况，不断优化医疗流程，减少感染发生的可能
性。
03
制定干预措施
针对感染高发科室或病种，制定针对性的干预措施，降低感染发生率
。
促进医院资源的合理配置与利用
资源优化
根据记录数据反映的实际情况，合理配置医疗资源，提高资源 利用效率。
流程优化
通过对感染发生规律的分析，优化诊疗流程，缩短患者住院时 间，提高床位周转率。
科室院感管理手册(正式)
威县中医医院医院感染管理手册科室： _____________________ .可编辑word，供参考版!年份 _______________________填表说明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
6 、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。
医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
科室质控活动记录手册
科室质量控制活动记录手册年度 2016科室麻醉科铜陵市博爱医院质控办主要指标计算公式1、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%2、特殊患者随访率（%）＝（登记随访例数/应随访人数）×100%3、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%4、手术部位标识率（%）＝（手术部位标识例数/手术人数）×100%5、手术安全核查率（%）＝（手术安全核查例数/手术人数）×100%6、麻醉风险评估率（%）＝（麻醉风险评估例数/手术人数）×100%7、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%8、医院感染患病率（%）＝（医院感染例数/住院人数）×100%9、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%10、院内急会诊到位时间＝急会诊到达总时间/急会诊次数11、急救物品完好率（%）＝（急救物品完好数量/急救物品总数）×100%科室质控小组名单科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严格按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。
4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。
5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控活动记录手册》。
6、积极配合质控办的各项工作。
医院感染管理手册
医院感染管理手册感染管理工作手册科室：＿＿＿＿＿＿年度：＿＿＿＿＿＿（资料至少储存3年）填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核根据，各项内容要求及时填写，字迹清晰。
2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。
3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。
4、关于院感科与本科在检查中发现的问题，科室应在月质量操纵自查考核小结上有记录与评估分析，提出整改措施并落实。
5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、培训考核笔试务必保留试卷。
7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。
一、科室控感组织：二、科室201 年医院感染管理工作计划三、科室医院感染操纵制度：四、科室感染管理小组职責：五、监控医生及护士职責：***医院科耐药菌监测登记（全年）2页（30行）***医院科医务人员职业暴露登记（全年）201 年月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室检验科输血科七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、1月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年2月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、2月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年3月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 3月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、3月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年4月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 4月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、4月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年5月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、5月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年6月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、6月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录。
医院感染管理手册
医院感染管理工作手册科室：＿＿＿＿＿＿年度：＿＿＿＿＿＿〔资料至少保存3年〕填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。
2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。
3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进展督查，督查结果列入考核。
4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、培训考核笔试必须保存试卷。
7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。
一、科室控感组织：二、科室201 年医院感染管理工作方案三、科室医院感染控制制度：四、科室感染管理小组职責：五、监控医生及护士职責：***医院科耐药菌监测登记〔全年〕2页〔30行〕***医院科医务人员职业暴露登记〔全年〕201 年月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室检验科输血科七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、 1月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、 2月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 3月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、 3月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 4月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、 4月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、 5月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、6月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录。
医院感染管理质控记录册
总结医院感染管理工作成果与不足之处
01
不足
02
03
04
个别科室存在抗菌药物使用不 规范的现象。
部分医务人员手卫生依从性有 待提高。
需要进一步加强医院环境卫生 学监测工作的质量。
分析原因并提出改进措施和建议
原因 医务人员对抗菌药物的使用知识掌握不够全面。
医院手卫生设施不够完善，医务人员对手卫生的重要性认识不足。
和报告。
消毒灭菌流程
医护人员应按照规定的消毒灭 菌流程对医疗器械、物品等进 行消毒灭菌，确保医疗安全。
隔离流程
对于疑似或确诊感染病例，应 按照规定的隔离流程进行隔离 和治疗，防止疫情扩散。
监测流程
定期对医院内环境、医疗器械 等进行监测，确保医院内无菌
环境符合标准。
04
医院感染监测与报告
医院感染监测指标
感染发病率
监测全院及各科室的感染 发病率，包括总感染人数 、感染部位及感染原因等 。
耐药菌株监测
定期对重点科室、重点人 群进行耐药菌株监测，了 解医院内耐药菌株的分布 及变化趋势。
消毒灭菌效果监测
对医院内使用的消毒液、 灭菌器等进行效果监测， 确保消毒灭菌质量符合标 准。
医院感染报告流程
发现感染病例
核实诊断
医院感染管理部门对疑似感染病例进行核实诊 断，确认是否为感染病例。
启动应急预案
一旦确认发生医院感染暴发事件，应立即启动应 急预案，组织专家组进行调查分析。
控制感染源
对感染源进行隔离，切断传播途径，防止感染扩散 。
采取防控措施
对易感人群采取必要的防控措施，如实施消毒、 隔离等措施。
报告相关部门
临床医生在诊疗过程中发现感染病例 ，应及时填写医院感染报告卡。
院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
检查日期
检查人员
检查部门
存在问题
1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品摆放杂乱
2.少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒重视不够；
3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。
整改要求
1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及医疗废物的正确处理的教育。加强实验搴安全防护措施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检查废物以防止污染环境口。
2.对照以上存在的相关问题和不足，认真组织开展自查自纠活动，查找隐患，针对存在的问题进行整改，制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落实，做到职责到位，分工明确，责任到人，以促进院感质量持续改进，确保医疗安全。
整改期限：7天
迎检人员：
效果评价
复查时间：
复查人：
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
2、医务人员执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、尤其《手卫生规范》等技术规范不严格，存在着发生交叉感染的隐患，无菌观念、消毒隔离依从性需进一步加强。
整改要求
1.充分认识院内感染控制的重要性，提高重视程度，制定有效管理措施，消除院感发生隐患。各科室主任、护士长要把院内感染控制工作当成大事来抓，院感管理及监控小组要切实担负起责任来，做好本科室院感监控与管理工作。
4.对防护设备保持待用状态，防止突发事件发生。
5.应保持洗手设施整洁、定时消毒、抹洗。
整改期限：7天
迎检人员：
科室医院感染管理质量持续改进记录
科室医院感染管理质量持续改进记录一、背景和目的医院感染管理是医院质量管理体系的重要组成部分，对于保障患者安全和提高医疗质量具有重要意义。
然而，在实际工作中，医院感染管理仍然存在一些问题和挑战。
为了提高科室医院感染管理的质量和效果，我们需要不断改进和优化工作流程和方法。
本记录旨在总结和梳理科室医院感染管理质量持续改进的过程和经验，以便更好地指导今后的感染管理工作。
二、改进措施和实施过程1. 加强感染管理组织建设我们科室成立了专门的感染管理小组，由科室主任担任组长，负责感染管理工作的组织和协调。
同时，指定了一名专职医师和一名护士负责日常的感染管理工作。
感染管理小组定期召开会议，讨论和解决感染管理中的问题和困难。
2. 完善感染管理规章制度我们根据国家和医院的感染管理相关规定，结合科室实际情况，制定了一系列感染管理规章制度，包括感染病例报告制度、消毒隔离制度、手卫生规范等。
同时，对科室人员进行培训，确保他们熟悉和掌握这些规章制度。
3. 提高感染预防和控制能力我们加强了对科室人员的感染预防意识和能力的培训。
通过组织感染控制知识培训、的手册和在线学习等方式，提高了科室人员对感染控制的认识和理解。
同时，我们加强了感染预防和控制措施的落实，如严格执行无菌操作技术、合理使用抗生素等。
4. 加强感染监测和报告工作我们加强了对感染病例的监测和报告工作。
专职医师负责收集和整理感染病例资料，及时向感染管理小组报告。
感染管理小组定期分析感染病例的发生原因和传播途径，制定相应的控制措施。
5. 加强感染暴发事件的应急处理能力我们制定了感染暴发事件的应急预案，明确了应急处理流程和责任分工。
科室人员定期进行感染暴发事件的应急演练，提高了应对感染暴发事件的能力。
三、改进效果评价通过以上改进措施的实施，我们科室的医院感染管理工作取得了一定的成效。
感染病例的发生率有所下降，感染控制措施得到了有效执行。
同时，科室人员的感染预防意识和能力得到了提高，感染管理规章制度得到了完善。
科室医院感染管理质控记录册
科室医院感染管理质控记录册一、患者基本信息患者姓名：患者年龄：患者性别：住院号：入院日期：出院日期：感染项目：感染定性：感染定量：二、感染事件记录日期感染项目感染定性感染定量感染原因改进措施负责人2024-01-01高危手术部位感染阴性菌定性超过正常范围术前皮肤准备不充分提醒术前皮肤准备规范XX护士三、感染率统计月份高危手术部位感染率呼吸机相关性肺炎率导尿管相关尿道感染率2024-012%3%1%2024-021%2%2%2024-033%4%2%四、感染管理成效评估感染项目改进前感染发生率改进后感染发生率改进措施负责人高危手术部位感染5%2%提醒术前皮肤准备规范XX护士呼吸机相关性肺炎4%2%拔除呼吸机并预防肺炎XX医生导尿管相关尿道感染3%1%加强导尿管管理培训XX护士五、其他相关记录日期内容负责人2024-01-05患者家属投诉高危手术部位感染XX护士2024-02-20感染控制培训记录XX感控专家六、总结与改进措施根据以上统计数据和记录，我们可以发现高危手术部位感染率在过去三个月中有所下降，说明提醒术前皮肤准备规范的质控措施取得了一定成效。
呼吸机相关性肺炎和导尿管相关尿道感染的发生率也有所降低，但还需加强相关管理和培训工作。
为了进一步提高感染管理的质量，我们将采取以下措施：1.加强医务人员感染控制培训，包括手卫生、器械消毒和使用规范等方面的知识提升。
2.定期整理医院感染监测数据，及时发现和分析感染事件的发生原因，并对医务人员进行个别和集体培训。
3.加强患者教育，引导患者正确理解和配合感染管理的相关工作，以减少感染风险。
4.进一步完善质控记录册的内容和管理流程，确保数据的准确性和可追溯性。
本质控记录册将作为监督和指导感染管理工作的重要依据，我们将根据实际情况不断完善和更新，以提高科室医院感染管理质控工作的水平。
院内感染质量管理与持续改进记录(急诊科)
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表。
医院感染管理质控记录册
间的交叉感染。
02
发展阶段
随着医学的发展和人们对疾病认识的深入，医院感染管理逐渐发展成
为一门学科，开始注重感染管理的科学性和系统性。
03
成熟阶段
现代医院感染管理已经发展成为集预防、控制、监测和治疗于一体的
综合性学科，旨在确保患者和医务人员的健康安全。
02
医院感染管理质控标准
Байду номын сангаас
卫生部医院感染管理相关法规
THANKS
谢谢您的观看
医院感染管理质量控制检查与反馈
质量控制检查
医院应建立完善的质量控制检查制度，对医院感染管理工作进行定期检查和 评估。
反馈与改进
根据质量控制检查结果，医院应向相关部门和人员及时反馈存在的问题和不 足，并制定相应的改进措施，不断提高医院感染管理水平。
04
医院感染管理质控问题及改进措施
医院感染管理常见问题分析
问题一
手卫生不规范，医护人员手卫生意 识不强。
问题二
抗菌药物使用不规范，存在滥用现 象。
问题三
医疗废弃物处理不当，存在交叉感 染的风险。
问题四
患者教育不足，部分患者对感染预 防措施不了解。
医院感染管理改进措施建议
建议一
建议二
加强手卫生宣传和教育，设置手卫生提醒装 置，提高医护人员手卫生意识。
制定抗菌药物使用规范，加强抗菌药物使用 监管，避免滥用现象。
医院感染监测与报告制度
监测与报告制度
医院应建立完善的医院感染监测与报告制度，及时发现 并报告医院感染病例，采取有效措施控制医院感染传播 。
监测内容
医院感染监测主要包括对感染病例的监测、对消毒灭菌 效果的监测、对环境卫生学监测等方面的监测。
医院感染管理质量考核检查记录
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科 室不得自行购入
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌 物品需入橱内或带盖容器中
10
分
实地查看
一项不合要求扣1分
（四）
消 毒 隔 离
10
分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
日期、种类、数量、总数量、交接时间、科室人员及运送人员签名。 登记本科室负责保存，保存期至少3年。
5、医疗废物运送过程中应加盖密闭，按规定路线运送，运送工具 保持清洁。
6、处置医疗废物过程中应做好个人防护工作。
7、任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。
14
分
不符合要求扣2分
合计 得分
100
整改 措施
（2）留置导尿管》1周应送尿培养。
（3）连续有创机械通气》3天应送痰培养。
（4）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端 做微生物培养。
5分
未送检1例扣2分
5、环境卫生学监测：物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测 菌落数符合标准。（物表：＜10cfu/cm2、卫生消毒手：w10cfu/cm2、 使用中消毒剂：w100cfu/ml，无致病微生物生长。）
效果 评价
湿化槽等每周更2换、消毒2次，呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面 罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净
10
分
实地查看，查看记录 一项不合要求扣1分
保存~
5.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用 无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁
6.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽 及雾化罐干燥放置
医院感染管理质控记录
医院感染管理小组质控记录册科室＿＿＿年度＿＿＿医生组＿＿＿岑巩县妇计中心医院感染管理委员会印制妇产科医院感染管理小组名单管理小组姓名职称职务组长尚晓琴主治医师科主任副组长杨娟护师护士长质控医生周静住院医师质控护士杨莉护师科室感染管理小组工作职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作,结合本科情况制定管理制度,并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。
3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
科室感染管理小组工作制度1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查,开展每月的医院感染管理控制;2、感染管理活动每月一次,每次认真分析本科室感染管理工作动态,总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施,并认真做好感染管理活动记录;3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导与监控,通过具体的的各项工作监督实施,认真落实各项医院感染控制制度,强化安全意识,提高医院感染管理水平。
医院感染监控医师职责1、负责督促、协助本科室医师发现与报告感染病例。
2、熟练掌握医院感染诊断标准,参加本科室医院感染病例会诊。
3、积极配合院感科专职人员工作,反馈与上报有关信息。
4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接,接受本科室人员的技术咨询。
5、协助住院医师对感染者进行治疗,掌握抗生素使用情况,实施合理使用抗生素原则。
6、与科室院感监控护士相互学习,相互督促,积极配合,动员全科人员认真做好院感预防与监控工作。
医院感染监控护士职责1、积极协助院感专职人员开展各项工作,协助专职人员与医、护、患三者之间关系。
2、督促院感管理各项规章制度、计划、措施的贯彻与落实,及时反馈有关信息。
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科室感染管理小组活动记录册
科室 ______________
记录年度 ______________
科室感染管理小组
科室感染管理小组职责
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织
实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施，
降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。
3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。
6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。
7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的
医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。
科室感染管理小组工作制度
1、感染管理小组在科主任领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制；
2、感染管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录；
3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。
一月份感染管理小组活动记录主持者：
参加人员（签名）：
记录者：
本次活动容：
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
主持者：
参加人员（签名）：
记录者：
本次活动容：
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
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质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
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质控发现的问题：
改进目标和措施：
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质控发现的问题：
改进目标和措施：
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改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
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年度总结
临床科室医院感染控制质量考核评价标准
（标准总分：100分）
十一、重点部位医院感染的预防。