临床营养支持治疗共71页

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《临床营养支持疗法》课件

营养评估的方法
主观评价
通过询问患者在过去1个月内食欲、口味、咀嚼和吞咽能力，以及身体状况、活动和自理能力等情况来判断营养状况。
客观评价
依据身体质量指数（BMI）、血液生化指标、肌肉和脂肪组织测量、体重、体重变化率等客观指标，来判断并监测营养状况。
营养治疗的原则
营养治疗的原则是基于患者病情和病程特点，针对不同的营养不良类型和程度，结合人体代谢需求、营养成分的吸收、代谢和排泄途径，制定个体化的营养干预方案。
手术后营养不良
术后消化道容积减小或吸收能力下降，影响食物充分消化吸收，导致患者营养不良。
心理因素
抑郁、情感低落等精神因素，影响食欲、胃肠功能和免疫功能，诱导或加重营养不良。
营养不良的影响
1 免疫功能下降
容易引发各种感染和炎症性疾病。
2 肌肉萎缩
导致身体力量下降，活动能力降低。
3 器官衰竭
肝脏和肾脏等重要器官容易因为细胞营养不良而受损害。
康复成本
较好的营养状态可以缩短住院时间、提高生活质量，并减少相关并发症的发生，对患者的康复成本和质量具有重要意义。
营养支持疗法在临床中的应用
多学科团队协作
营养支持治疗需要麻醉师、手术医生、营养科、护理部等多学科协作，确保治疗方案的安全和有效。
合理的营养处方
严密的监测和评估
医生需要根据患者病情、年龄、性别、身体质量指数和代谢情况，配制营养成分和剂量，确保合理、适宜的营养处方。
营养支持疗法的实施
1
营养液调配
根据患者消化道功能、营养需要量和病情等因素，选择适宜的营养成分和剂量进行调配，确保其安全和有效。
2
配制装置选择
根据营养成分稳定性、不良反应风险、耐受程度等因素，选择适合患者的静脉注射泵、营养泵等器材进行配制与输注。

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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
无明确治疗目的，或已确定为不可治愈，无复活希望而继续盲目延长治疗者。
心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需控制或纠正者。胃肠道功能正常或适应肠内营养者。预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益
处者。
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机体正常能量代谢的机制
糖是代谢的基础：70％的组织器官能量来源于糖脂肪：高密度的能量供给氨基酸：合成代谢的中心
临床营养不良导致的后果
重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长
体重丢失
免疫功能受损
心、肝、肺、肾等内脏器官功能受损
营养不良还可以导致：
并发症增多、康复期延长亡率增高、医疗费用增加
住院期延长、死
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5
营养支持已成为临床治疗中的重要一环
维护细胞代谢，修复机体重要脏器结构减轻蛋白质消耗和改善营养不良，提高对治疗的
可以导致患者死亡！
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肠外营养最佳输注方式—全合一
单瓶输注系统
全合一系统
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“全合一”的概念
全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕各种营养物质科学地混合配制同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同时输注病人
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全合一的优点

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普通输液法：
配好的TPN液一瓶瓶输注 AA必须与供能物质同步输注
鼻空肠喂养
男，10岁急性胰腺炎入院继发胰腺假囊肿早期静脉营养以后过渡到肠内
营养（空肠喂养）百普素应用3周
后过渡到牛奶.
肠外营养并发症
❖ 机械性：损伤（与中心静脉置管有关） ❖ 感染性:
• 败血症(内源和外源性),是主要并发症 ❖ 代谢性:
3. 脂肪脂肪乳剂优点： • 供能量大 • 溶液等渗，对血管内皮无损伤，
可供外周静脉输注
• 促进脂溶性维生素的吸收
脂肪乳剂优点：
• 同时提供必需脂肪酸 • 代谢后不增加呼吸商和肺的功能
负担
•脂肪与葡萄糖合用有更明显节氮效果缺点：价格昂贵，不能长期贮存
TPN组成:
AA种类与肝功能衰竭
肝病：选用富含支链AA，减少芳香族AA
AKP升高 ⑧胆汁淤积
原因：
利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调供镁不足补充不够或不及时铁、叶酸、维生素，铜缺乏维生素K缺乏供给过量氨基酸不平衡的酶诱导，肝脂肪沉积胆汁的水分含量降低
思考题
1）要素膳定义 2）全胃肠外营养(TPN)定义、
组成、特点、适应症、
禁忌症及并发症
Y型二通管输入法：
葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源的AA溶液作为另一路分别连接“ Y”二通管滴注
TPN的护理：
TPN支持全过程中护理工作十分重要归纳起来有以下三个方面： 1．导管的护理置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理准备好导管和消毒包、输液装置置管术后应及时换药（1次/日）导管拔出后要作细菌学培养
三.营养支持意义：
•满足病人营养需要 •改善营养状况，提高对治疗的耐受性 •促进疾病恢复 •增强免疫力，减少并发症 •降低死亡率，缩短病程

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提倡使用肠内营养泵是控制滴速的最有效方法！
3.温度通常液体温度调至37--38℃。使用的是加热棒加温法。
营养支持治疗
归纳为---------
• 浓度：由低到高 • 速度：慢、匀速，适应后可加快 • 温度：保持恒温
营养支持治疗
经鼻空肠管实施肠内营养的护理要点：
1.营养管的护理 ①妥善固定
与胃管同时使用时，分别固定，营养管先固定后再固定胃管。
危重病人的营养支持《肠粘膜屏障损害的防治研究》获军队科技进步二等奖
1999年接受活体小肠移植手术，全国首例，目前亚洲存活时间最长
短肠综合征，术前
营养支持治疗
小肠移植术后恢复良好
肠外营养支持
Parenteral Nutrition, PN
营养支持治疗
肠外营养————
指营养物从肠外,如静脉、肌肉、皮下、腹腔等途径供给。
营养支持治疗
TPN 的常见并发症
与中心静脉置管有关的并发症——
1.血管损伤、出血、血肿 2.气胸、血胸、纵隔积水等； 3.血管栓塞、气栓、血栓等； 4.感染、败血症； 5.神经损伤； 6.导管堵塞等； 7.中心静脉导管拔出意外综合征。
营养支持治疗
与营养代谢有关的并发症——
1.电解质、酸碱平衡紊乱； 2.肝功异常、肝脂肪变； 3.脂肪超负荷综合征； 4.非酮性高血糖性昏迷； 5.脂肪栓塞； 6.胆石症、胆汁郁积； 7.代谢性骨病； 8.肠道菌群易位等。
临床营养支持护理
营养支持治疗
基本纲要
第一部分总论第二部分肠外营养支持
(全合一营养液配制、PICC维护) 第三部分肠内营养支持
营养支持治疗
死亡率
营养不良
并发症
营养支持治疗

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Y型二通管输入法：
葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源的AA溶液作为另一路分别连接“ Y”二通管滴注
TPN的护理：
TPN支持全过程中护理工作十分重要归纳起来有以下三个方面： 1．导管的护理置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理准备好导管和消毒包、输液装置置管术后应及时换药（1次/日）导管拔出后要作细菌学培养
AKP升高 ⑧胆汁淤积
原因：
利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调供镁不足补充不够或不及时铁、叶酸、维生素，铜缺乏维生素K缺乏供给过量氨基酸不平衡的酶诱导，肝脂肪沉积胆汁的水分含量降低
思考题
1）要素膳定义 2）全胃肠外营养(TPN)定义、
组成、特点、适应症、禁忌症及并发症
TPN的护理： 2．TPN液的配制
配制室内要严格消毒：空气、地面、操作台严格查对医嘱按规定顺序混合营养液各种操作都要遵循严格无菌的原则
TPN的护理：
3．病情观察，做好记录和资料登记 TPN支持前称体重，观察评定营养状况 TPN后观察治疗反应，正确记录进出量，
每天测尿糖2～3次，收集24小时尿送检UUN，按医嘱定期抽血监测电解质、肝肾功能、血脂及血、尿常规。
适应证：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食或经口饮食有困难的病人。
eg: 昏迷、脑血管意外、神经性厌食
匀浆膳 -- 禁忌证：
• 胃潴留或肠梗阻 • 消化道活动性出血 • 肠道感染、严重腹泻 • 休克
匀浆膳制作原料和过程：
奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面绿叶蔬菜、糖、油盐等天然食物－熟化处理－粉碎搅拌－匀浆液－灭菌－人工管道－胃肠
TPN组成:
1.含氮物质供静脉用的AA全部为L－AA L型结晶氨基酸溶液

临床营养支持治疗-PPT课件

特殊性饮食（添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸和生长激素等特殊物质的饮食）
口服补充性饮部分预消化多要素饮食
食
聚体
氮源整蛋白
碳水酶部分水解的化合淀粉物脂肪长链甘油三脂
适应胃肠道功能正征常或接近正常
者
整蛋白
酶部分水解的淀粉
水解的蛋白短肽或游离的氨基酸单体
麦芽糖糊精/双糖 /单糖
以Horris-Benedict公式作为临床上计算机体基础能量消耗（BEE）的经典公式
男： BEE （ kcal/d ） =66.4730+13.7513W+5.0033H 6.7750A
女： BEE （ kcal/d ） =655.0955+9.5634W+1.8496H – 4.6756A
氮平衡（g/d）=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按[24 小时尿尿素氮+3]计算
营养不良的诊断
参数
体重(理想正常值的%) 体质指数三头肌皮褶厚度（正常值的%）上臂肌围（正常值的%）肌酐身高指数（正常值的%）白蛋白(g/L) 转铁蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）总淋巴细胞计数（×109/L）氮平衡（g/d）
营养素
碳
水
蛋
化
白
合
质
物
脂肪
维生素
微水量电元解素质
机体能量储蓄及消耗
•机体能量储蓄主要是糖和脂肪
•人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算
•生理卡价：1g产能营养素在体内氧化所产生的热量
•糖类生理卡价为4kcal，脂肪生理卡价为9kcal

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护理措施
肠外营养

肠外营养（PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养 (TPN)，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。

静脉输注途径

1全身情况： 2导管监测： 3每天记录体温、血压、脉搏、体重、24小时液体出入量； 4生化指标、肝功、肾功： 5血常规、血气分析、： 6氮平衡： 7营养指标：
临床营养支持的新认识
临床营养已向EN方式转化。提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量的需要。利用营养物质达到治疗作用而不仅仅是营养作用。应用生长因子增加营养物质的作用。预防性营养支持，即择期手术前开始营养。静脉营养只代替了胃肠的消化吸收功能，不能代替它的免疫，内分泌功能。
1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min ； 2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作； 3、严格执行 “三查七对”制度，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序； 4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。

肠外营养的常规监测

并发症及预防
适应症
TPN适应症
疗效显著的强适应症:
胃肠道功能障碍中/重症胰腺炎
无肯定效果的弱适应症
营养良好且轻度应激及创伤消化道功能低下短期内可恢复肝脏小肠移植后功能尚未恢复
严重分解代谢状态
大剂量放化疗病人严重营养不良
心血管功能紊乱或严重代谢紊乱高胆红素血症肝肾功能不全的应慎用病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养者

临床营养支持治疗

第5页，本讲稿共73页
我国肠外肠内营养中心首席专家蒋朱明教授指出，现在国内医师，不论何种疾病的患者一律用PN方式给予营养支持，认为PN应用比EN“简单”。这个观念需要纠正。临床研究证明，胃肠功能基本存在的患者采用EN支持获得的效果好于PN支持，并发症发生率和死亡率
都比较低。如果我们都能够恰当地把“营养支持”融入到“治疗”中来，就可以为需要营养支持的患者带来更多的获益。
盲目PN支持，会增加住院费用，导致并发症发生率上升。相比之下，EN支持在术后早期是更合理的选择。
第21页，本讲稿共73页
免疫营养支持：临床研究显示，上胃肠道手术后患者，免疫反应
迟缓，加入一些免疫营养素，如谷氨酰胺=肽、精氨
酸（Arg）、ω-3FA等，可显著改善术后患者的转归，
减少术后感染并发症发生，降低医疗费用，缩短住院日。
第15页，本讲稿共73页
强化营养支持: 严重创伤病人中，采用“足够”剂量精氨酸
（Arg）和谷氨酰胺（Gln）强化的EN配方似乎可减
少脓毒症并发症和缩短住院日。其确切剂量和治疗持
续时间尚未确定（CMT2005.1.6.P5-7）。
第16页，本讲稿共73页
营养支持监测：
·白蛋白水平与营养相关性很差，不能用来确定营养支持是否充分。
·烧伤面积＜总面积20-30%的病人——其热卡量不超过非烧伤病人所需热卡量。蛋白质
·摄入量——多数创伤病人1.25g/d.严重烧伤病人2.0g/d. 脂肪
·摄入量——维持在总热量＜30%，烧伤/创伤病人急性期脂肪应0摄入或尽量少摄入，可最大限度降低感染的易感性，缩短住院日。
碳水化合物
·烧伤病人——≤5mg/min。kg(大约25kcal/kg.d.) ·非烧伤病人——需要量更少。如超过此范围则易发生与过度营养支持相关的代谢性并发症。