病例分析答案

【分析结果】1．（1）代谢性酸中毒。

（2）予静脉滴注5%碳酸氢钠。

（3）发生手足抽搐的原因为：纠正酸中毒后可发生血钙降低导致手足抽搐，应及时静脉注射10%葡萄糖酸钙予以控制。

（4）该患者主要护理措施为：A．定时评估并记录病人生命体征、出入量、体重和意识变化等。

B．密切观察、预防和处理因治疗引起的合并症。

如用碳酸氢钠纠正酸中毒后，可发生血钙降低导致的手足抽搐，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制；输液时注意葡萄糖酸钙不能和碳酸氯钠同时输入，以免产生钙盐沉淀。

同时注意酸中毒纠正后的低钾血症的观察和预防。

C．采取安全措施，避免受伤。

代谢性酸中毒的病人因有意识状态改变易发生意外损伤，应采取必要措施如床档等，并注意观察和陪伴。

2．（1）是等渗性缺水，程度中等（说明理由）。

（2）血液PH和HCO3-浓度提示有代谢性酸中毒。

此外急性肠梗阻因呕吐丢失消化液有缺钾潜在因素。

（3）首先输入5%葡萄糖盐水。

（4）因酸中毒时细胞内钾外逸，故可掩盖血钾降低真相而呈现血钾在正常X围的假象。

当以碱性液体纠正酸中毒时，钾离子进入细胞，立即可见血钾浓度降低。

故该病人血钾浓度处于正常下限，只要尿量正常，应补充钾盐。

3．（1）早期失血性休克（说明理由）。

（2）组织灌注量不足，体液不足，焦虑。

（3）患者有肝破裂，内出血，失血性休克。

护理措施主要分两方面：①抗休克护理，立即建立静脉通路，输血、输液，给氧，心理护理等；②做好常规急症手术前准备。

4．（1）该病人在抢救休克时用过去甲肾上腺素，血压虽上升而尿量少，浮肿，化验血肌酐、尿素氮、血钾均增高而血钠降低，并伴有酸中毒，提示已发生急性肾功能衰竭，目前为少尿期。

（2）护理诊断为：①体液过多；②有感染的危险；③潜在并发症有电解质紊乱和酸中毒。

后者为医护合作性问题。

（3）护理措施有：①限制入水量，每日补液按“有形失水+无形失水—内生水=补液总量”公式计算；②饮食以糖为主，低蛋白，适量脂肪，多种维生素，忌食钾盐；③预防感染，应用抗生素时要注意尽量避免有肾毒性药物，或减量；④必要时进行透析疗法。

5．（1）该病人在术中或术后有呕吐物窒息的危险。

麻醉前插粗胃管尽量抽去胃内液体，但固体食物不能吸出，应考虑麻醉改用硬膜外阻滞，以便病人在清醒情况下能自行吐出呕吐物。

但该病人血压过低，硬膜外阻滞属禁忌。

采用复合全麻在手术中比较安全，而必须作气管插管，保持呼吸道通畅。

（2）手术结束时，病人尚未清醒，仍有呕吐窒息危险，此时不能拔管。

手术室护士和麻醉师应护送病人回病房，向病房护士详细交班，待病人完全清醒后，即能认识事物，回答问题后，方可通知手术室来拔除气管导管。

其他手术常规护理，如观察生命体征，清醒前去枕平卧，或侧卧，静脉输液，接好种种引流导管，防止清醒前损伤等均须执行。

6．（1）回病房后先取平卧位，待血压平稳后半卧位。

（2）①利于血液循环，并增加肺适气量；②使腹肌放松，减轻腹壁X力，使病人感到舒适；③炎性渗出物可流到盆腔，避免膈下脓肿。

（3）①出血：有内出血及外出血；②肺部并发症；③下肢静脉并发症；有血栓性静脉炎和下肢深静脉血栓形成；④伤口感染；⑤伤口裂开；⑥急性胃扩X。

7．（1）护理诊断：①有窒息的危险；②吞咽困难；③潜在并发症（有肺部感染的危险）；④有感染的危险（交叉感染）。

（2）护理措施：病人住隔离病室，环境保持安静，避免强光直射。

床边放置抢救用品，严格执行消毒隔离制度接触病人须穿隔离衣，戴口罩、帽子。

使用后的器械要以1%过氧乙酸溶液浸泡10min，清洁后高压蒸气灭菌；敷料焚毁。

保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时作气管切开。

应用青霉素，防治感染。

不能进食病人可以鼻饲或静脉补液。

严重痉挛病人设专人护理，及时按医嘱给予镇静解痉药物，同时用牙垫，避免舌咬伤。

8．（1）护理诊断：疼痛，因手术创伤所致。

护理措施：安置舒适的体位，分散病人注意力。

解释术后疼痛的规律，使病人合作。

24h内使用杜冷丁，特别是首次进食前使用一次。

（2）护理诊断：清理呼吸道无效，由于切口疼痛，痰液粘稠所致。

护理措施：做好心理护理，解除病人的思想顾虑，介绍保持呼吸道通畅的重要性；鼓励和协助病人咳出痰液。

适当使用止痛剂，做好雾化吸入护理，必要时负压吸痰或气管切开。

（3）护理诊断：有窒息的危险，与术后可能有切口内出血并发症有关。

护理措施：①取半卧位。

②每30min测生命体征一次。

③伤口引流管接负压吸引瓶，保持引流通畅，观察和记录引流量和性质。

④床旁备气管切开包，拆线包，氧气等抢救物品。

⑤按时正确地执行医嘱。

⑥严密观察病情。

如呼吸困难、紫绀、烦躁不安、颈部肿胀、伤口渗血等情况，应作出紧急处理并报告医生。

9．（1）护理诊断：焦虑与担心手术有关。

护理目标：手术前病人焦虑减轻到中等程度。

护理措施：①护士态度热情、和蔼，以熟练的技术获得病人的依赖。

②适当地讲解乳癌治疗的有关知识，说明手术治疗的必要性，特别是我国在乳癌治疗中取得的成就，使病人树立战胜疾病的信心。

③邀请乳癌手术治疗成功的病人，介绍配合治疗的经验。

④适当使用镇静剂或抗焦虑药。

⑤取得家属和亲友的支持。

（2）病人出院前健康指导：①关于上肢功能锻炼方面，要求患侧上肢每日作手指爬墙动作，尽量逐渐向上伸展，直到手能越过头顶摸到对侧耳廓为止。

②防止复发方面，按医嘱要求进行放疗，5年内避免妊娠，经常自查乳房。

10．护理问题：缺乏保健知识。

护理目标：出院前病人能叙述预防腹内压升高的目的和预防方法。

护理措施：卫生宣教。

（出院指导）具体内容：出院后仍应适当休息，逐渐增加活动量。

3个月内不宜参加重体力劳动。

故此期间不宜打工。

预防和治疗使腹内压增高的各种疾病，如咳嗽，便秘，排尿困难等。

故最好能不吸烟或少吸，少量饮酒无妨。

11．（1）术后3天内护理要点：①硬膜外麻后护理，平卧，血压平稳后，取半卧位；②术后当天禁食，做好输液护理；第二天进流质；③鼓励病人早期下床活动；④观察和预防并发症。

（2）术后第6天病人并发盆腔脓肿，应继续取半卧位，给予富有营养的易消化饮食，静脉输液，使用抗生素热水坐浴，温盐水保留灌肠。

脓肿形成应协助做好切开引流手术。

12．（1）护理诊断/问题：①焦虑、恐惧或绝望。

②营养失调—低于机体需要量。

③有广泛出血危险。

④潜在的术后并发症—腹腔内出血；肝性脑病；肺部、腹腔、胸腔、伤口感染；肠系膜静脉血栓形成；肝、肾功能衰竭等。

⑤康复保健知识缺乏。

（2）护理措施：①心理护理；②充分休息；③加强营养，采取有关保肝措施（如纠正低蛋白血症、贫血、凝血机制障碍，给予保肝药物，静脉输入GIK液等）；④防止食管胃底曲X静脉再出血（如避免粗糙、过热食物、口服药片研末冲服等）；⑤术前2日预防性使用抗生素。

13．（1）病人具有典型的AOSC五联征表现，故可判断是急性重症胆管炎，目前处于感染性休克。

（2）应立即进行抗休克综合措施，输液扩容纠正酸中毒，大剂量抗生素，大剂量肾上腺皮质激素，给氧。

在积极抗休克同时做好手术准备，尽早进行手术，切开胆道解除梗阻，引流胆汁。

（3）手术后继续抗休克，直至全身情况好转，血压平稳。

严密观察TPR、BP，计出入量、保证输液顺利，引流管通畅。

血压平稳后，病人半卧位，禁食，按医嘱输液，给抗生素，T形管引流保持通畅，观察并记录胆汁的量和性状，换瓶时注意清洁。

14．（1）溃疡病急性穿孔合并弥漫性腹膜炎、休克早期。

（2）急诊手术；控制感染；抗休克。

（3）①注意病情变化，观察生命体征。

②体位：平卧位或将上身和下肢各抬高150左右。

③禁饮食。

④胃肠减压。

⑤输液扩容。

⑥以正确方法使用抗生素及甲硝唑。

⑦给针刺止痛，手术确定后可用镇痛药。

⑧做好心理护理。

⑨口腔护理、生活护理等。

⑩必要的术前准备，如备皮、药的皮试、常规实验室检查等。

15．（1）①以干净的布带（或衣服）包扎伤口、压迫止血；②外露骨端勿复位，以合适物具临时固定右下肢；③迅速检查胸腹部有无危险情况，注意脉搏变化及休克早期征象；④呼叫急救中心，或拦车妥当转运病人去医院。

（2）①垫高患肢；②48h内注意肢体感觉，运动及血液循环情况；③保持石膏型清洁，观察有无断裂或松脱发生；④指导病人学会功能锻炼。

（3）①现场急救措施，应平卧硬板抬送，始终保持脊柱中立位；②护理问题：生活不能自理；焦虑或悲哀等；可能的排便异常；可能的排尿异常；潜在的废用综合征；潜在的感染；潜在的皮肤完整性受损；③做好心理护理；做好生活护理及饮食护理；做好皮肤及肢体护理；注意泌尿系护理（预防感染及结石）；注意呼吸系护理（预防局部感染）；注意消化系护理（排便反射练习，便秘处理等）。

16．（1）根据病史中资料，患者术后伤口有疼痛、发热、禁食和精神忧虑等问题，可列出主要护理诊断有：①疼痛，与手术切口有关。

护理措施：给予病人舒适的体位，指导放松肌肉和精神，分散注意，按医嘱给予止痛剂，并评估止痛效果。

②体温过高，与手术创伤反应和腹内残余感染有关。

护理措施：每4h测TPR一次，观察体温变化，因患者手术后为38.60C，暂可不用物理降温，应注意室内通风，并注意体温上升趋势。

按医嘱应用抗生素控制腹腔内残余感染。

③体液不足危险，与术后禁食、发热有关。

护理措施：按医嘱静脉输液，需注意观察是否还有缺水现象。

因医嘱2500ml是补充日需量，如有发热还需增加额外损失量。

④焦虑，与对本身疾病能否顺利康复、和对家庭、单位工作的牵挂有关。

护理措施：与病人多谈心，沟通思想，解释有关康复知识等。

（2）阑尾切除术后并发症有：①内出血；②腹腔脓肿；③肠粘连；④肠瘘等。

17．（1）胃、十二指肠溃疡急性穿孔；（2）腹腔穿刺；（3）尽早行穿孔修补术。

18．（1）右腹股沟斜疝嵌，绞窄性肠梗阻；（2）补液、禁食禁饮、胃肠减压、抗生素应用等。

19．估计病人是腹部闭合性损伤（脾破裂）、失血性休克。

护理：①安置病人适当卧位；②注意保暖；③稳定病人情绪，做好心理护理；④遵医嘱采取；输液、使用抗生素等措施；⑤配血与输血；⑥吸氧；⑦严密观察病情变化，监测生命体征并记每小时尿量；⑧积极做好术前有关准备。

20．（1）该病人烧伤I度面积为44%（不计入总面积），浅Ⅱ度面积为47%。

（2）该病人第一个24小时的补液总量大约为1.5×47×50+2000=5525ml，其中电解质液和胶体液3525ml，水分2000ml。

（3）病人入院时最重要的一条护理诊断应是“体液不足：与烧伤创面大量渗出有关”。

其护理措施应为：①补足血容量，按病人的实际需要补给电解质、胶体液和水分，同时记录全部出入水量；②掌握调节补液量的临床指标，每1—2小时估计和记录一次病情变化；③保持呼吸道通畅，给予氧气吸入；④保暖、止痛、保护好创面。

21．该病人的护理诊断为“排尿异常：尿潴留，与麻醉、会阴部手术刺激或不习惯卧床大小便等因素有关”。