输血病历要求
输血病历检查
输血病历检查输血病历检查是一项重要的医疗过程，用于确保输血安全和有效性。
本文将详细介绍输血病历检查的标准格式，包括病历内容、数据记录和相关要求。
一、病历内容1. 患者基本信息：- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男性- 住院号：20220012. 输血指征：- 严重贫血，血红蛋白（Hb）浓度低于70g/L- 失血性休克，血容量不足- 手术前准备，提前备血- 其他输血相关病因3. 输血前检查：- 血型：A型- Rh(D)血型：阳性- 抗人球蛋白试验（Coombs试验）：阴性- 红细胞抗体筛查：阴性- 传染性疾病筛查：乙肝病毒、丙肝病毒、HIV抗体、梅毒血清学试验等- 血红蛋白浓度：60g/L- 凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部份凝血活酶时间（APTT）、血小板计数等4. 输血过程记录：- 输血日期和时间- 输血血型及血液制品（全血、红细胞悬液、血小板、新鲜冰冻血浆等）- 输血量和输血速度- 输血反应情况（包括过敏反应、输血相关肺损伤等）- 输血结束情况5. 输血后观察：- 监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征- 观察皮肤黏膜、尿液、粪便等是否浮现异常- 监测血红蛋白浓度变化- 监测凝血功能变化- 输血相关并发症的观察和处理二、数据记录1. 输血前检查数据记录：- 血型：A型- Rh(D)血型：阳性- Coombs试验：阴性- 红细胞抗体筛查：阴性- 乙肝病毒表面抗原（HBsAg）：阴性- 丙肝病毒抗体（Anti-HCV）：阴性- HIV抗体：阴性- 梅毒血清学试验：阴性- 血红蛋白浓度：60g/L- PT：12秒- APTT：30秒- 血小板计数：150×10^9/L2. 输血过程记录数据记录：- 输血日期和时间：2022年1月1日 10:00 AM- 输血血型及血液制品：A型红细胞悬液，300ml- 输血量和输血速度：300ml，速度20ml/h- 输血反应情况：未浮现过敏反应和输血相关肺损伤 - 输血结束情况：2022年1月1日 12:00 PM3. 输血后观察数据记录：- 体温：37.0°C- 脉搏：80次/分钟- 呼吸：16次/分钟- 血压：120/80 mmHg- 皮肤黏膜：正常- 尿液：正常- 粪便：正常- 血红蛋白浓度变化：70g/L- PT：11秒- APTT：28秒- 血小板计数：160×10^9/L- 未浮现输血相关并发症三、相关要求1. 输血前检查：- 根据患者病情和医生要求，进行全面的输血前检查，确保患者适合接受输血。
临床输血病历书写规范培训
必须有输血后检查分析（输血疗效分析）
临床输血病历书写规范
5
必须有输血治疗同意书：
1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、－代替阳性 、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关 系。 3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。 4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。
临床输血病历书写规范
1
入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液
品种、有无输血反应等。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他 日常记录掺杂在一起。
病案首页有血型、Rh(D)、输血品种及输血反应，逐一并准确记录 。
2
输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即
适应症、拟输血品种及输血量。
临床输血病历书写规范
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输血不良反应反馈单：
1.书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。 2．输红悬、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。 3.有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 4.
输血前检查 ：
1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。
临床输血病历书写规范
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输血记录单：
1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2.必须有取血人签名。 3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前 应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4.血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。
输血病历书写规范几点要求
输血病历书写规范几点要求输血病历是血液学科医师必须完成的一项工作，其准确性、完整性和规范性十分重要，对病人的治疗和康复至关重要。
本文将介绍输血病历书写的几点要求，以保证病历的规范性和可读性。
1. 标题输血病历首先应注明病人姓名、性别、年龄和住院号。
在标题中应明确注明病人是否为输血前发热，是否因输血引起了副作用，以及病人接受输血治疗的时间和总数。
2. 病史输血病历中应记录病人的病史，包括病人的基本情况、相关疾病、手术历史、药物过敏史等。
这部分的内容对于预防输血反应非常重要。
医师应确保病人在接受输血治疗前进行适当的预防性药物治疗，可以减少输血反应的发生。
3. 输血记录每一次输血都应该记录，包括输血日期、时间、输血量、输血的成分、输液速率、开始和结束时的生命体征基线和输液后的生命体征变化等重要信息。
此外，输血前和输血后应对病人进行详细的身体检查，记录相关病征和反应。
对于存在输血副作用的病人，应及时记录治疗措施和病情变化。
4. 输血反应及处理输血病历中应详细记录输血反应、临床表现、处理和痊愈过程等情况。
如果发生输血反应，应及时记录加强守心观察，记录病情变化和处理措施。
在评估输血反应的严重性时，应根据病人受到的影响、治疗措施的紧急程度等多种因素进行评估和判断。
5. 输血意见对于需要长期输血的患者，血液学科医师应对长期输血的必要性进行综合评估，并就输血治疗方案、输血量、输血时间、输血成分、预防输血反应等问题提出专业性的建议和意见。
在此基础上，提供最佳的医疗服务，提高治疗效果和病人的生存质量。
输血病历的书写应准确、完整、规范，反应病人的实际情况，符合医学规范和法律法规的要求。
医生们应在积极治疗病人的同时关注病人的病情和身体状况，使得输血治疗能够收到最好的效果，提高病人的生存率和生存质量。
输血病历书写规范
输血病历书写规范输血病历书写规范病程记录应当包含输血记录，其中应当包括以下内容：1.1 有专门的输血记录。
1.2 输血记录包含的内容：1.2.1 必须有输血前的检测和原因评估，包括悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等。
掌握各种血液成分输血的适应症：对于红细胞，当血红蛋白在70～100g/L之间时，必须评估患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢率增高情况、或者是否有缺氧症状，如胸痛、疲劳、气短、体位性低血压、心动过速或充血性心衰、乳酸水平增高和年龄等因素。
当血红蛋白＞100g/L时，应当评估危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者和创伤性脑损伤等情况。
当血小板计数在50～100×10/L之间时，应当评估是否有自发性出血或伤口渗血等情况。
当术中出现不可控渗血时，应当确定血小板功能低下，MA<45mm，输血小板不受上述限制。
当新鲜冰冻血浆：PT 18或APTT 56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR。
1.5、TEGR。
12等情况时，应当评估。
当冷沉淀输注时，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L，或存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。
1.2.2 输血记录必须包括输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。
1.2.3 必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）。
1.2.3.1 单次输血后24小时检测指标。
例如，2016年6月13日18:21进行输血病程记录如下：术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标。
2016年8月20日23:30，912患者首次接受输血治疗。
输血病历书写规范几点要求
输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录,参考病历书写基本规范及相关资料,制定了以下几点要求,希望能提高临床输血病程记录水平.1、入院记录既往史中如既往有输血史,应说明.病程记录中应有专门的输血记录,不能与其他日常记录掺杂在一起. 病案首页有输血应记录血型.2、输血记录包含内容：输血原因掌握各种血液成分输血的适应症、输入血型、血液品种如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”,应与发放的输血单上的血制品名称一致、输血量、输血起止时间要求精确到分钟,与护理输血实施记录吻合、输血过程是否顺利及有无输血不良反应如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历.3、必须有输血后检查分析输血疗效分析4、术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因输血适应症和实验室检测指标、品种、用量等.5、术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.6、必须有输血治疗同意书1)书写工整有时“阴性”与“阳性”无法区分、规范如：不能用+-代替阳性、阴性.输血前检查结果未回可填“已送检,结果未回报”.2)输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,病员或家属签名并注明与患者的关系.3)签名时间应精确的分钟,由患方填写.5、临床输血申请单1)书写工整、规范.2)必须填写血型急查应注明急3)必须有主治以上医师审核签字这是输血规范所要求的6、输血前检查1)输血前检查的意义.2)输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前.3)病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历.7、输血记录单1.书写工整规范,有配血者及审核者签字.2.必须有取血人签名.3.输血执行人双签字,与护理实施记录输血执行人及查对者吻合.护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对,输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名.4.血袋条码粘贴于记录单上现多是血库直接打印在输血记录单上.8、输血不良反应反馈单1)书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名,临床诊断、医师签名.2)有无输血不良反应,如有应注明不良反应类型.3)输血史、孕产史认真填写.输血病历检查重点、质控要点病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察,及早识别可能存在的输血不良反应症状,严格控制输血严重危害,血液输注的时效性,大量用血报批以及紧急用血后上报审批等.一．病案首页中规定：完整、正确、规范填写首页中ABO 血型、RhD血型、血液制品种类、用量等信息.二．病程记录：1.入院记录既往史中有关于输血史的描述.应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应.2.病程记录中要有明确的输血适应症即输血前评估,应有实验室检测指标和患者体征描述,血型、血液制品种类、数量,输血过程有无反应,输血反应处置措施,输血过程中至少观察二次,并有记录.要求当天记录.病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致,3.输血后24小时内完成输血效果评价记录,如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等.4.术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因输血适应症和实验室检测指标、品种、用量等.5.术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.三、大量用血报批医疗机构应当建立临床用血申请管理制度1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血.2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血.3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科批准,方可备血.另：临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续,紧急用血必须履行补办报批手续.★具体用血适应症请参看“临床输血技术规范”所附“用血指南”,其中,需要特别指出的是：目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象.血浆的临床适应症非常窄,只适用于凝血功能异常,纠正凝血功能障碍的情况.因此,临床医生在申请血浆时,应根据不同的病情加以区分,例如：VIII因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要FFP 新鲜冰冻血浆,这点也应引起血库的重视.但是,由于目前人血白蛋白价格昂贵,经常缺货等原因,导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症,这是违反血浆应用适应症的.还应特别强调的是：输注血浆前,必须查凝血功能,如凝血功能异常,就是最好的输注血浆适应症.四、常见问题1、用血科室对去白红细胞和血小板临床输血适应症多数能掌握.但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺,可能存在申请血浆前未有凝血指标检测的情况,希望临床科室规范、合理应用血浆.存在血液分析报告时间晚于血液输注时间的问题,请临床科室重视.2、输血治疗知情同意书仍有空项现象,尤其是输血前检查指标普遍不填.3、普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况.4、输血病历输血不及时,要求当天完成.病程记录大多未按要求记录血型.5、出血输血反应,未及时填报输血反应反馈表.大量用血未及时填报上报审批表.6、输血后无评估.包括指标检测及体征.应记录在病程中.7、住院期间已输血,但病案首页血型不填或填写错误.。
输血病历书写规范制度
输血病历书写规范制度输血病历书写规范重要有如下两方面内容，治疗病程记录完整详细、输血文书完整规范：1、病程记录1）病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观测状况，有无输血不良反应等内容，不一样输血方式旳选择与记录；输血治疗后病程记录有输血效果评价旳描述。
2）术中输血科在术后病程记录中反应，内容必须完整，其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。
手术中用血，原则上不得带回病房输注。
3）护理记录需要监测输血全过程旳信息（30分钟一次），及时发现输血不良反应及时处理。
4）输血旳时间限制：全血或红细胞规定在离开2～6℃旳贮存温度后30分钟内开始输注，2单位红细胞规定4小时内输注完毕(如室温温度过高，则应合适缩短时间)，4小时内未输注完毕应废弃；浓缩血小板收到后尽快输注，规定以患者可以耐受旳较迅速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，规定以患者可以耐受旳较迅速度输入（一般输注速度2ml/min，最快不超过10ml/min），对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆至少应在100分钟内输完，一种单位旳冷沉淀应在10分钟内输完。
如一位患者需输多袋血液可按临床实际输血量领取，多出血液寄存在输血科冰箱内，由护士分次取用。
2、输血文书1）输血前检查和输血治疗同意书旳有关规定详见输血前管理制度2）输血申请单有关规定详见临床用血申请及分级管理制度；应急和特殊用血有关规定详见血液应急及特殊用血管理制度3）配血记录单应按实际状况填写，必须由双人查对签发并精确填写发血时间；取血人员签字后同步填写取血时间；执行应由双人到床旁，共同查对执行并双签字；经管或值班医生应在查对时同步签字。
手术中应由巡回护士取血，护士和麻醉师共同执行并双签字；经管医生处由主刀医生签字承认。
4）如有输血量超过1600ml，需要有大量输血审批表。
输血病历书写规范制度
输血病历书写规范制度输血病历书写规范主要有以下两方面内容，治疗病程记录完整详细、输血文书完整规范:1、病程记录1）病程记录完整详细,至少包括输血原因,输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容,不同输血方式的选择与记录；输血治疗后病程记录有输血效果评价的描述。
2)术中输血科在术后病程记录中反映，内容必须完整，其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致.手术中用血，原则上不得带回病房输注.3）护理记录需要监测输血全过程的信息（30分钟一次),及时发现输血不良反应及时处理。
4) 输血的时间限制：全血或红细胞要求在离开2~6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，2单位红细胞要求4小时内输注完毕（如室温温度过高，则应适当缩短时间)，4小时内未输注完毕应废弃;浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕;新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入(一般输注速度2ml/min，最快不超过10ml/min）,对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆至少应在100分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。
如一位患者需输多袋血液可按临床实际输血量领取,多余血液存放在输血科冰箱内，由护士分次取用。
2、输血文书1）输血前检查和输血治疗同意书的相关规定详见输血前管理制度2）输血申请单相关规定详见临床用血申请及分级管理制度;应急和特殊用血相关规定详见血液应急及特殊用血管理制度3)配血记录单应按实际情况填写,必须由双人核对签发并准确填写发血时间；取血人员签字后同时填写取血时间；执行应由双人到床旁，共同核对执行并双签字;经管或值班医生应在核对时同时签字。
手术中应由巡回护士取血,护士和麻醉师共同执行并双签字;经管医生处由主刀医生签字认可。
4）如有输血量超过1600ml，需要有大量输血审批表。
输血治疗病程记录规范
输血治疗病程记录规范（一）输血治疗同意书。
1.输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。
2.输血治疗同意书签署前已检测血常规、血型、肝功能、乙肝两对半、输血套餐，并且接收到检测结果者，应将结果填写于同意书中相应项目栏，其中乙肝两对半、输血套餐须以“阳性”或“阴性”结果形式记录。
3.签署输血治疗同意书时，对曾输过血的患者，应在输血同意书上注明ABO 血型和Rh 血型，已抽取输血前相关检测项目，但结果未出者，在同意书上注明“结果待回报”并在结果出来后及时补填，且注明补填时间及签名，同时在病程记录中说明。
4.输血治疗同意书应有输血成分的选择、不同输血方式的选择与记录（自身输血或异体输血）、可明确同意输血的次数。
5.输血治疗同意书须取得患者或委托人知情同意并签名，因特殊情况需紧急输血，不能取得患方意见的上报医务科或行政总值批准后实施。
6.输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。
（二）用血申请书。
1.用血申请书中各项内容应如实填写完整、规范。
2.用血申请书应由经治医师逐项填写，由主治或以上医师核准签字，如为800 毫升以上用血需科主任核准签字。
（三）病历中输血相关记录。
1.输血记录应在病程记录中单独书写，内容应包括输血前评估、输血指征、不同输血方式的选择（自身输血或异体输血）、输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无不良反应等记录。
2.麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。
3.如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应记录表》回报输血科。
4.输血后评价记录应在病程记录中单独书写，输血后评价记录应包括患者症状是否改善、输血后是否达到输血效果（检测相应指标），评估是否需要继续输血。
5.输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。
（三）存档输血病历相关质控规定。
各临床科室质控小组应对出院输血病历中以下内容进行检查，合格后方可交病案室存档。
输血病历检查
输血病历检查输血病历检查是一项重要的医学检查，用于评估患者是否适合接受输血治疗。
本文将详细介绍输血病历检查的标准格式，包括病历的基本信息、病史、体格检查、实验室检查和诊断等内容。
一、基本信息1. 患者姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 就诊日期：XXXX年XX月XX日5. 主诉：患者主诉XXX（如贫血、失血等）二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征和就诊原因。
2. 既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
3. 家族史：询问患者是否有家族中存在与输血相关的疾病。
三、体格检查1. 一般情况：包括患者的意识状态、精神状态、营养状况等。
2. 皮肤黏膜：观察患者的皮肤颜色、黏膜是否苍白、黄疸等。
3. 淋巴结：检查淋巴结是否肿大。
4. 心肺听诊：听诊心脏和肺部的音响，观察是否有异常。
5. 腹部检查：触诊腹部，检查是否有脾肿大等。
四、实验室检查1. 血常规：包括血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数等指标。
2. 凝血功能：检查凝血酶原时间、凝血酶时间等指标。
3. 肝功能：检查血清谷丙转氨酶、血清总胆红素等指标。
4. 肾功能：检查血清肌酐、尿素氮等指标。
5. 传染病筛查：如乙肝病毒、艾滋病病毒等。
五、诊断根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，结合医生的临床判断，给出相应的诊断。
六、治疗建议根据诊断结果，给出相应的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗等。
七、随访计划根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，包括复查时间、复查项目等。
八、注意事项根据患者的病情，给出相应的注意事项，如饮食调理、生活习惯等。
以上是输血病历检查的标准格式，通过详细记录患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查和诊断等内容，可以为医生提供重要的参考依据，确保患者接受合适的治疗和护理。
同时，这也是医疗机构管理和医学研究的重要资料来源。
怎样书写输血病历
四、输血申请
申请输血应由经治医师逐项填写《临床 输血申请单》，由主治医师核准签字， 连同受血者血样于预定输血日期前送交 输血科（血库）备血。（填写要完整， 见表）
五、大量用血时报批手续
24小时内用血、备血量超过2000毫升时 要履行报批手续，由科室主任签名后报 医务处（科）批准（急诊用血除外）。 急诊用血事后应当按照以上要求补 办手续。（见大量输血审批表）
六、输血治疗病程记录
1、输血治疗病程记录完整详细，至少包括 输血原因，输注成分、血型和数量，输注 过程观察情况，有无输血不良反应等内容。 2、不同输血方式的选择与记录。 3、输血治疗后病程记录有输注效果评价的 描述。 4、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、 护理记录、术后记录中出血与输血量要完 整一致；输血量与发血量一的书写是医院等级评审 中的一项重要的内容
输血病历的要求
一、输血目的要明确
经治医师应掌握输血的适应证，根据输 血指证，科学合理的选择血液制品。根 据《内科学输血指南》规定： Hb ＜ 60g/L或Hct ＜0.2时可考虑输血。Hb＞ 100g/L，Hct＞0.3%，且无其他明显输 血指标，判为不合理输血。填写 《XXXXXX医院非手术科室输血前评估 和输血后疗效评价表》。见表；
再次输血输血病程描述： 2011 年11 月21 日 18:30 输血病程 患者今日查血常规：红细胞2.33×1012/L， 血红蛋白95g/L，红细胞压积0.29，血小板 124×109/L。从以上检测结果分析，昨日输 注血后，血红蛋白与红细胞计数均预测当中， 可确认为输注血液有效且患者伤口无渗血现 象。
输血病程的书写（外科）
2011 年11 月20 日 13:30 输血病程 患者今日查血常规：红细胞3.04×1012/L，血红蛋 白106g/L，红细胞压积0.31，血小板140×109/L。 上午9:30行左半肝切除术，术中失血约1200ml,为 防止血容量降低及携氧量的不足，纠正可能因失血 引起的贫血，在输注晶体液和胶体的同时于11:20 开始输注异体0型悬浮红细胞4U ，于今日13:15完 成手术， 13:30 输完上述血液成分。输血过程顺利， 患者无寒战、皮疹、恶心症状。明日复查血常规后 评价此次输血结果。
输血病历书写规范
输血病历书写规范输血病历书写规范输血是一项高风险的医疗技术，输血病历的书写规范对于患者的血液安全和医疗质量具有重要的意义。
以下是输血病历书写规范的要点，以保障患者的权益和安全。
一、基本信息在输血病历中，应详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、身份证号码等，以及住院科室、病房号等信息。
二、病情描述需要详细描述患者的病情，包括主要症状、体征、实验室检查结果等，尤其要关注与输血相关的参数，如血红蛋白水平、血小板计数、凝血功能等。
同时，应记录患者的既往病史、过敏史以及其他与输血相关的特殊情况，如妊娠、出血倾向等。
三、输血指征应明确输血的指征，包括血红蛋白水平低于一定阈值、术中、产后失血过多、出血倾向等情况。
需要强调的是，输血并非治疗手段的常规选择，应根据患者具体情况综合考虑。
四、输血方案输血方案应详细记录输血的类型、数量、时间以及输血的速度等。
具体包括输血成分（红细胞悬液、血小板悬液等）、输血量、输血速度、输血开始和结束时间等。
五、输血监测输血过程中应有专人进行观察和监测，包括血压、心率、血氧饱和度等生命体征的监测。
同时还应针对输血反应的发生，记录患者是否出现发热、皮肤潮红、荨麻疹等输血不良反应。
六、输血效果评估在输血结束后，应进行输血效果的评估，如血红蛋白水平的提高、实验室指标的改善、症状的缓解等。
若输血效果不佳，应及时记录并采取必要的措施。
七、输血并发症处理输血过程中可能会发生一些并发症，如输血反应、过敏反应、感染等。
应详细记录并描述患者的症状、监测结果、处理措施等，并进行相关病历签字确认。
八、输血交接与质控输血交接环节非常关键，要做到输血血袋和病历一一核对，防止输血错误。
同时，在输血过程中应有专业人员进行质量控制和质量监督，确保输血操作符合规范要求。
九、鉴别带每次输血后，应在病历上标注鉴别带，标明输血的时间、成分、血袋号等信息，以便查对和核实。
十、医生操作和签字所有操作和处理措施必须由医生亲自操作，并在病历上签字确认，以确保医生对患者输血过程的负责。
输血病程记录要求及模板
输血病程记录要求及模板临床医师应在病历中详细、规范、完整记录输血治疗病程，包括输血前评估、输血过程记录、输血后疗效评价。
1.输血前评估记录包括(1)输血必要性评估要符合WS/T623-2018《全血和成分血使用》标准(输血理由、输血风险、有无替代方案等)、与患者沟通情况（首次输血时必须记录）、输血治疗方案(需要输注的血液品种、输血次数、每次输血量)等；(2)若患者有输血反应史，应包括对输血反应的预防措施；(3)若患者发生过无效输血情况，应包括针对无效输血的改进措施；(4)若采用特殊输血方案或紧急输血方案，应对患者存在的特殊、紧急情况加以说明。
2.输血过程记录包括(1)输血开始和结束时间，输注血型、血液品种、血量、血袋号(发血单随病历保存，输血病程记录可不写具体血袋号)；(2)有无输血反应及输血反应原因调查、处理措施、处理结果等；(3)术中用血的手术记录、麻醉记录、护理记录，术后记录中的患者出血量与输血量要与输血病程记录及输血护理记录中一致；(4)术中可根据具体情况，由临床医师或经授权的麻醉医师将术中用血情况记录于输血病程记录。
(5)储存式自体输血记录原则上同异体输血；术中回收式自体输血按回收式自体输血相关管理制度执行。
记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价等。
注：没有建立回收式自体输血相关管理制度的，可以按照输血病程记录的对应方式记录回收式自体输血执行情况，记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价。
3输血后疗效评价记录包括(1)输血后疗效主要通过患者实验室检查结果和(或)临床症状有无改善进行评价；(2)输血后有效或无效的评价依据和评价结果，以“有效”或“无效”描述；(3)输血无效的原因分析及拟采取的改进措施；(4)是否需要继续输血的评估，若评估为需要继续输注，则此记录可同时作为下一次输血的输血前评估记录（两次输血间隔期不超过48h时适用）。
输血病历检查要求
输血病历要求
①输血前检查：应包括血常规、传染病及肝功能检查
②输血医嘱：应包括时间、血型、剂量、种类
③输血病程记录：应包括输血目的、原因、时间、血型、剂量、种类输血过程描述及有无不良反应
④输血知情同意书：项目必须填写齐全，对医生、患者及家属未签字，家属与患者关系未填写清楚，时间未填写，输血前检查结果未填写等均视为不完整
⑤输血过程记录：每输一次血，应填写一次输血过程记录单。
若输血次数与输血过程记录单不相符、记录单中应填写的项目未填写均视为不完整
⑥输血评估评价：准备输血前应填写输血评估输完血后48 h 内应进行疗效评价，内容应按表格要求填写完整
庆阳市中医医院病历输血质量质控表患者姓名：住院号：主管医师：。
输血病历书写检查标准
同一患者一天申请备血量>=1600ml，由含有中级以上专业 技术职务任职资格医师提出申请，科室主任核准签发后，报 医务部门同意，方可备血。
急诊能够先用血，后报批 。
输血病历书写检查标准
第8页
六. 冷沉淀：
主要用于儿童及成人轻型甲型血友病， 血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症 及因子Ⅷ缺乏症患者。
输血协议：当一位病人连续红细胞用血量超 出8u时，需要增加冷沉淀8-10u,特殊情况可 继续增加冷沉淀使用量。不然超出8u后不再 发放红细胞。
输血病历书写检查标准
第32页
4.立案与输血申请：经治医师要开具RhD阴性患者 输注RhD阳性血液制剂《输血申请单》，要在申请 单上注明“特殊输血”字样），白班报医务科立案， 节假日和夜班报总值班，在总值班交接本上有统计， 马上送往检验科（血库），同时电话通知检验科 （血库）值班人员。
5.输注血液制剂选择：
输血病历书写检查标准
O型患者，首选O型、次选AB型或A型或B型 A型患者，首选A型、次选AB型 B型患者，首选B型、次选AB型 AB型患者，只选AB型
医护人员应亲密观察患者输血情况，一旦出 现不良反应，应马上停顿输血，给予对应治 疗。
输血病历书写检查标准
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不足之处,请各位同道批评指正.
输血病历书写检查标准
输血病历书写检查标准
第16页
辅助检验
1.各种辅助检验申请（汇报）单要逐项填写， 不得漏项，字迹清楚。
2.输血前要有血常规、血型、ALT、HBsAg、 HIV抗体、梅毒抗体,HCV抗体检验化验结果 （急症患者输血前抽取血液备查）。择期手 术或输血浆前需加做凝血四项。
医院输血记录要求
输血记录要求
根据新颁布的《临床输血管理办法》及《三级综合医院评审标准》的要求，及9月19日省卫生监督局对我院临床输血督查反馈意见，对我院输血记录提出如下要求：
1）患者每次输血在病历中均须有相应的输血记录，要求使用电子病历病程记录中的输血记录模板，要求记录输血指征，输血成分、量，输血反应及处理等。
2）若输血在手术室完成，由麻醉医师于麻醉记录“摘要”栏/“麻醉总结”栏中予以记录，要求记录输血指征、输血成分、量，输血反应及处理等。
3）如输血过程在手术室未完成，到病房后继续输血，由管床医师于病程记录中书写输血记录。
4）输血申请单要求下级医师及上级医师双签字。
5）输血后需进行有效评估，即输血后24小时必须复查血常规，并将结果及评估内容记录于病历中。
医务部、输血科
2012年9月20日。
输血病历注意事项
输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录，参考《四川省病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。
1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液品种、有无输血反应等。
病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。
病案首页有血型、Rh(D)、输血品种及输血反应，应逐一并准确记录。
2、输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即适应症、拟输血品种及输血量。
3、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输血前后的症状和生命体征、输入血型、血液品种（如“少白细胞的红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利、有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。
4、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）5、必须有输血治疗同意书1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、－代替阳性、阴性）。
输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。
2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。
3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。
4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。
6、临床输血申请单1.书写工整、规范。
2.必须填写血型（急查应注明急）3.成人失血量在600ml以下的原则上不输血，申请输血量800ml或红细胞3u 以下的由经治医师提出申请，需主治以上医师签名审核；输血800ml或红细胞4u以上的由经治医师提出申请，需副主任以上医师签名审核；申请输血量1000ml 或红细胞5u以上的，由经治医师提出申请，需科主任或副主任核准签名；临床输血一次性备用2000ml以上或单例患者用红细胞超过10u为大量输血，需科室主任签名或输血科医师会诊，由输血科主任核准签名后报医务科批准。
输血记录要求内容
输血记录要求病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。
1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。
输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。
2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。
3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及相关疾病调查提高回顾性的档案资料。
4、临床输血记录，除了“四单” （输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。
（一）、输血(血液制品)知情同意书1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血技术规范。
2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取血液备查各项输血前传染病检测后，补填检测结果；输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。
3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。
4、输血(血液制品)知情同意书医患双方签字应精确到分钟；谈话时间与签名时间要有时间差；患者授权代理人签字时要注明与患者关系。
5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。
（二）临床输血申请单）1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地填写《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。
2、同一患者一天申请备血量800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后，报医务科批准。
3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。
4、未按规范履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血。
输血病历书写规范几点要求
输血病历书籍写典型几面央供之阳早格格创做各科室：为进一步典型输血病历病程记录，参照《病历书籍写基础典型》及相闭资料，造定了以下几面央供，期视能普及临床输血病程记录火仄.1、进院记录既往史中如既往有输血史，应证明.病程记录中应有博门的输血记录，没有克没有及与其余凡是记录掺纯正在所有. 病案尾页有输血应记录血型.2、输血记录包罗真量：输血本果（掌握百般血液身分输血的符合症）、输进血型、血液品种（如“悬浮少黑细胞黑细胞”没有克没有及简朴的写为“黑细胞”，应与收搁的输血单上的血造品称呼普遍）、输血量、输血起止时间（央供透彻到分钟，与照顾护士输血真施记录符合）、输血历程是可成功及有无输血没有良反应（如有应证明何种症状及处置要领并记录于病历）.3、必须有输血后查看分解（输血疗效分解）4、术前备血者，应正在术前小结中仔细形貌输血本果（输血符合症战真验室检测指标）、品种、用量等.5、术中用血者，没有需要另写输血记录，而是正在脚术记录、术后尾次病程记录、麻醒记录中仔细形貌血型、得血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者形貌的得血量战输血量应普遍等情况.6、必须有输血治疗共意书籍1)书籍写工致（偶尔“阳性”与“阳性”无法区别）、典型（如：没有克没有及用+-代替阳性、阳性）.输血前查看截止已回可挖“已支检，截止已汇报”.2)输血前背患者及其嫡亲属告知输血的脚段战危害，病员或者家属签名并证明与患者的闭系.3)签名时间应透彻的分钟，由患圆挖写.5、临床输血申请单1)书籍写工致、典型.2)必须挖写血型（慢查应证明慢）3)必须有主治以上医师考查签名（那是输血典型所央供的）6、输血前查看1)输血前查看的意思.2)输血前查看标本支集时间必须正在输血治疗前.3)病员拒干输血前查看应正在输血治疗共意书籍签名拒查并保存于病历.7、输血记录单1.书籍写工致典型，有配血者及考查者签名.2.必须有与血人签名.3.输血真止人单签名，与照顾护士真施记录输血真止人及核查于者符合.护士单人值班输血前应与值班医死共共举止核查于，输血记录单上核查于者应有值班护士与值班医死单签名.4.血袋条码粘揭于记录单上（现多是血库曲交挨印正在输血记录单上）.8、输血没有良反应反馈单1)书籍写工致、典型：输血启初时间、输血中断时间、输血支配者签名，临床诊疗、医师签名.2)有无输血没有良反应，如有应证明没有良反应典型.3)输血史、孕产史宽肃挖写.输血病历查看沉面、量控重心病案尾页、病程记录中血型、既往史输血的形貌、输血符合症、输血前评估战输血后评估；输血知情共意书籍、医死输血申请、申请考查造度与用血分级管造造度真止；病历24小时内完毕；输血历程的瞅察，趁早辨别大概存留的输血没有良反应症状，庄重统造输血宽沉妨害，血液输注的真效性，洪量用血报批以及慢迫用血后上报审批等. 一．病案尾页中确定：完备、透彻、典型挖写尾页中ABO血型、Rh(D)血型、血液造品种类、用量等疑息.二．病程记录：1.进院记录既往史中有闭于输血史的形貌.应证明输血次数、血型、末尾一次输血时间、品种、有无输血反应.2.病程记录中要有透彻的输血符合症（即输血前评估，应有真验室检测指标战患者体征形貌），血型、血液造品种类、数量，输血历程有无反应，输血反应处置步伐，（输血历程中起码瞅察两次，并有记录）.央供当天记录.病程记录中血液造品种类的形貌必须与输血科收搁给临床科室的血液造品称呼普遍，3.输血后24小时内完毕输血效验评介记录，如真验室检测指标改变、体征变更、有无继承输血的需要等.4.术前备血者，应正在术前小结中仔细形貌输血本果（输血符合症战真验室检测指标）、品种、用量等.5.术中用血者，没有需要另写输血记录，而是正在脚术记录、术后尾次病程记录、麻醒记录中仔细形貌血型、得血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者形貌的得血量战输血量应普遍等情况.三、洪量用血报批（调理机构应当修坐临床用血申请管造造度）1.共一患者一天申请备血量少于800毫降的，由具备中级以上博业技能职务任职资格的医师提出申请，上级医师批准签收后，圆可备血.2.共一患者一天申请备血量正在800毫降至1600毫降的，由具备中级以上博业技能职务任职资格的医师提出申请，经上级医师考查，科室主任批准签收后，圆可备血.3.共一患者一天申请备血量达到或者超出1600毫降的，由具备中级以上博业技能职务任职资格的医师提出申请，科室主任批准签收后，报医务科接受，圆可备血.另：临床单例患者用齐血或者黑细胞超出10U履止报批脚绝，慢迫用血必须履止补办报批脚绝.★简曲用血符合症请参瞅“临床输血技能典型”所附“用血指北”，其中，需要特地指出的是：暂时世界各个医院均存留血浆滥用的局面.血浆的临床符合症非常窄，只适用于凝血功能非常十分，纠正凝血功能障碍的情况.果此，临床医死正在申请血浆时，应根据分歧的病情加以区别，比圆：VIII果子缺累患者、慢迫对于抗华法律的抗凝血效率等时应特地标明需要FFP（新陈冰冻血浆），那面也应引起血库的沉视.然而是，由于暂时人血黑蛋黑代价下贵，时常缺货等本果，引导临床医死往往用血浆去纠正矮蛋黑血症，那是违犯血浆应用符合症的.还应特地强调的是：输注血浆前，必须查凝血功能，如凝血功能非常十分，便是最佳的输注血浆符合症.四、罕睹问题1、用血科室对于去黑黑细胞战血小板临床输血符合症普遍能掌握.然而对于血浆应用的符合症掌控仍有短缺，大概存留申请血浆前已有凝血指标检测的情况，期视临床科室典型、合理当用血浆.存留血液分解报告时间早于血液输注时间的问题，请临床科室沉视.2、输血治疗知情共意书籍仍有空项局面，更加是输血前查看指标普遍没有挖.3、普遍存留血液造品称呼与本量使用的血造品称呼没有相符的情况.4、输血病历输血没有即时，央供当天完毕.病程记录大多已按央供记录血型.5、出血输血反应，已即时挖报输血反应反馈表.洪量用血已即时挖报上报审批表.6、输血后无评估.包罗指标检测及体征.应记录正在病程中.7、住院功夫已输血，然而病案尾页血型没有挖或者挖写过得.。
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输血病历要求
1、完整、正确、规范填写病历首页中ABO血型、Rh(D) 血型；
2、入院病历既往史中有关于输血史的描述。
应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等；
3、输血前常规9项检查：转氨酶、乙肝五项、丙型肝炎、艾滋病、、梅毒。
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4、病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），输血方式、血型、血液制品种类、输血量，输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血反应反馈表报输血科），输血过程中至少观察三次（刚开始、15分钟、输血结束），并有记录。
4、输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等；
5、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等；
6、术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.
质控科
二〇一三年七月八日。