门诊心电图诊断不典型急性心肌梗死的分析
不典型急性心肌梗死误诊分析32例
现 ，２例 Ａ Ｉ ３ Ｍ 诊断 均依 据① 特征 性 的心
电图演变 过 程 （ 除外 ２例 心 内膜 下 心肌
梗 死 ， 有 异 常 Ｑ波 和 弓 背 向上 型 Ｓ 均 Ｔ段
主， 如窦缓 ， 室传导 阻滞 以及 窦缓 继 发 房
性 胃炎 ７例 ， 急性 胃肠炎 ５例 ： 类 胃肠 此
型 Ａ 发 病 机 制 可 能 与 餐 后 胃肠 活 动 加 ＭＩ
发病至入 院时 间 １小时 ～３天 。其 中过
去 患有慢 性 胃炎 １ ２例 ， 血压 病 ８例 ， 高 胆石症慢 性 胆 囊炎 ２例 ， 性 支气 管 炎 慢 肺心病 ２例 ， 高脂 血 症 ２ ０例 ， 梗 死 ３ 脑
炎 ２例 ， 下颌 痛 ２例 ， 糖尿 病 酮症 酸 中毒
昏 迷 １ 。 结 论 ： ＞３ 例 对 ５岁人 群 ， 口腔 有
９例 ， 前壁 ＋下壁 ２例 ， 壁 ＋高侧 壁 ３ 前
例 ， 内膜 下 ２例 。 心 诊 断 标 准 ： 为 缺 乏 典 型 的 临 床 表 因
以下、 肚脐 以上任何部位发 生的疼痛要常
明 。 突 然发 生较 重 而持 久 的胸 闷、 憋 、 或 喘
头 晕、 晕厥、 乏 （ 疲 尤其 是合 并糖 尿病 患 者 ） 想 到 急性 心肌 梗 死 可 能。接 诊 患 要
者 时务 必详 问病 史 、 面 查 体 ， 可 疑 病 全 对
抬高 ） ② Ｃ ； Ｋ—ＭＢ升高 为正 常上 限 的 ２ 倍 以上 ，Ｔ Ｔ升高 。 ｃｎ
各种期前 收缩 。④急性支气管 炎 ２例 ， 肺 部感染并心衰 ２例 ： 急性 心梗 发生后心 排 血量下 降 ， 心室舒张终末期心室腔 内压力 升高 ， 造成肺瘀 血 、 咳嗽 。如 原有 慢支 病
AMI不典型心电图的解读
（2）胸前导联R波逆向递增：正常情况下，V1～V5导联R波应该逐导 递增，若出现逆向递增，如RV1＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提
示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。
（二）不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
（3）V1、V2导联R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导联可出现 心肌梗死的镜像改变，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增
壁梗死。
4．Cabrera征和Chapman征
V2～V4导联的S波（呈rS或QS型）升支出 现切迹，持续时限0.05s，称为Cabrera 征。Ⅰ、aVL、V6导联的R波升支出现切 迹称为Chapman征。这两种征象均提示合
并前壁心肌梗死。
4．Cabrera征和Chapman征
新近Sgarbossa提出了以下的诊断指标：①
（二）不典型心肌梗死的表现
1.小Q波（q波）
(2) V1 、V2 导联rS型波之前小Q波，提示室间隔梗死的 存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥 厚在V3R、V4R导联出现qR型，且电轴右偏；左前分支
阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更加明显，
而于第五肋间相应部位描记，q波消失。
ST段抬高的程度，导联数目和弓背向上型与梗 死面积大小，心功能状态和预后密切相关。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
1．左主干病变：STaVR抬高＞STV1和Ⅰ、 Ⅱ、V4至V6的ST段的下降，ST段改变 总量≥18mm。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
2. 前壁、前间壁或前侧壁梗死（左前降 支病变）：STV2、V3抬高≥1mm，ST抬高 程度依次为V4、V5、aVL、V1和V6导联， 提示近端阻塞。
门诊心电图诊断急性心肌梗死者的临床分析
Ａ 诊 断依据 ： 有 胸 部 不 适 的 临 床 表 现 ， 型 的 ＭＩ 具 典 心 电图变 化 ， 肌 酶谱 检 查 指 肌酸 激 酶 （ Ｋ） 肌 酸 心 Ｃ 、
激酶 同工 酶 （ Ｋ—ＭＢ 高 于 正 常 、 钙 蛋 白 Ｉ（ ｔ Ｃ ） 肌 Ｃｎ
Ｉ） 升高 。
２ 结果
２ 例（ ｌ ０ ／ ） Ｃｎ Ｉ（ ２ ２ ～１７ｕ Ｌ ，ｔ 正常值 ＜ ．ｎ／ １ ０ Ｉｇｍ ）
病 ， 中左 心 衰竭 １ 其 ９例 ， 血压 史 ４ 高 １例 ， 尿 病史 糖 ｌ ， 性支 气管 炎 ５例 。 ２例 慢 ２５ 心 电图 ４ ． ４例 出现 病 理性 Ｑ波 ，Ｔ段 弓背抬 Ｓ 高 ， 倒置 ；２例未 出现 病理性 Ｑ波 ，Ｔ段 明显抬 Ｔ波 １ ｓ 高 ， 直立 ， Ｔ波 形成 单 向 曲线 。 ２６ 心肌 酶 谱 ． Ｃ 正 常 值 ２２ｕ Ｌ 升 高 ４ Ｋ（ ４ ／ ） ７例 （８ ３ １～１５ ／ ， Ｋ —ＭＢ（ 常值 １ ／ ） 高 ２６ｕＬ） Ｃ 正 ３ｕ Ｌ 升
１２ 方法 ．
对 每例 的首发 症 状 、 诊科 室 、 病 时 就 起
间和未及 时就诊 原 因 、 既往 史 等 进 行 总结 、 归类 ； 采 集 每 １ 的心 电 图 、 例 心肌 酶 谱 、 心脏 彩 色 超 声 、Ａ ＣＧ
的结 果 ， 进行 分 析 ， 以发 现 其 中 的 特 殊 性 和 规 律 。
维普资讯
６ ８
Ｊ Ｕ Ｎ Ｌ Ｏ Ｒ Ｃ Ｉ Ａ Ｌ Ｃ Ｒ Ｃ Ｒ Ｉ Ｌ Ｃ Ｓ ２ ０ ） ｏ １ Ｎ ． Ｏ Ｒ Ａ ＦＰ Ａ Ｔ Ｃ ＬＥ Ｅ Ｔ Ｏ Ａ Ｄ Ｏ Ｏ Ｙ Ｊ （ ０ ８ Ｖ １ ７ ｏ １ ．
・
论 著 ・
不典型心肌梗死的心电图诊断
参 考 文 献
１ 周 永 福 ， 万 学 ． 声 医学 ． 郭 超 ４版 ． 京 ： 学 北 科
技 术 出版 社 ，０ ３：７ ． ２０ ５４ ２ Ｋ ｔｏａＹ， ｓｄ ， ｒ ，ｔａ． ｕ ｔａ ａ ｋ Ｙａｕ ａＳ Ｍｏ ｉ ｅ １Ｑ ａ ｉ ‘ ａ ｉＩ ｎ ｔ
ｔ ｅ ｃ ｒ ｎ ｒ ａ ｇ ｒ ｐ ｉ ｔ ｄ ｅ ｆ ｐ ｔ ｎ ｓ ｉ ｏ ｏ ａ ｙ ｎ ｍｇ ａ ｈ ｅ ｓ ｕ ｉ ｓ ｏ ａ ｉ ｔ ｖ ｅ
…
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， “ Βιβλιοθήκη 血 ， 能少 来 尿 的生 ， 糖不 减 将 糖 病 发 予 仅
不典型心肌梗死的心电图表现
AMI分类
（2）现行分类： 急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 突出了早期干预的重要性，根据心电图
ST段是否抬高而选择相应合理的治疗方案。 临床上诊断ST段抬高和非ST段抬高心
肌梗死时，还应注意结合临床资料（临床 表现及生化标记物等）进行鉴别诊断。
ACUTE CORONARY SYNDROMES
男，58岁，胸闷6小时入院。左束支阻滞并急性前壁心 肌梗死。
预激合并心肌梗死
预激波影响了心室激动的方向 原继发性ST-T改变，有缺血症状后有
动态变化 出现Q波的导联伴有原发性ST-T改变
男，63岁，急性前壁非Q波心肌梗死伴预激综合征，ST-T改变，酶学升高， 冠造：LAD100%闭塞
（4）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房 对应左心室侧壁梗死。
AMI不典型ECG表现
ECG 貌似“正常”，有临床表现及生化标志 物升高
表现不出：多次心梗，多部位梗死 T波伪改善：原T↓→直立 梗死范围局限：如小血管闭塞 室内传导阻滞：CLBBB 等
小q 波
梗死面积小 Q波振幅小于R波的1/4,但宽度≥0.04s且粗
急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、 V2ST抬高，往往V1 ST抬高高于V2，之后 无相应Q波出现
急性广泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高， 并不是右室梗死， V3RST抬高高于V4R
男，53岁，胸痛半小时来院，急性下壁、右室心肌梗死
心房梗死
心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与 心室梗死同时存在
不同部位再梗死：向量相互抵消 多次梗死或小灶多部位不同年龄梗死：
心电图非特异改变，结合心肌酶及临床 分析，但酶学可轻度升高
不典型心肌梗死的心电图表现
与其他心脏疾病的鉴别诊断
鉴别诊断
不典型心肌梗死还需要与其他心脏疾 病进行鉴别，如心律失常、心肌肥厚、 心脏瓣膜病等。
诊断依据
心律失常的心电图表现可能为P波异 常、QRS波异常或T波异常；心肌肥 厚的心电图表现可能为ST段压低或T 波倒置；心脏瓣膜病的心电图表现可 能为P波异常或QRS波异常。
与电解质紊乱引起的心电图改变的鉴别诊断
诊断标准
心电图表现
不典型心肌梗死的心电图表现包括ST段弓背向上抬高或压 低，T波倒置或高耸等。
心肌酶学检查
心肌酶学检查显示心肌酶谱升高，如肌钙蛋白、肌酸激酶 同工酶等。
病史和临床表现
结合患者病史和临床表现，如既往有冠心病、高血压等病史， 以及出现胸闷、气短、乏力等症状，有助于诊断不典型心肌梗
死。
02 不典型心肌梗死的心电图表现
ST-T融合改变
非特异性ST-T改变还可能表现为ST段与T波的融合改变，即ST段和T波的形态和 方向较为相似，缺乏特异性。
右心室梗死的心电图表现
V₁导联呈rS型
当右心室梗死发生时，心电图的V₁导联可能呈现rS型，而不是 典型的qR型。这种变化表明右心室梗死或损伤。
V₅导联ST段压低
右心室梗死时，心电图的V₅导联可能出现ST段压低，而不是常 见的ST段抬高。这种变化与右心室缺血或损伤相关。
综合考虑这些指标以做出准确的诊断。
谢谢
THANKS
不典型心肌梗死的心电图表现
目录
CONTENTS
• 不典型心肌梗死的概述 • 不典型心肌梗死的心电图表现 • 不典型心肌梗死的心电图鉴别诊断 • 不典型心肌梗死的心电图评估与预后 • 不典型心肌梗死的心电图病例分析
01 不典型心肌梗死的概述
门诊心电图诊断急性心肌梗死的临床分析
回顾 分析 ，我 门诊从２ ０ １ ２ 年６ 月 至２ ０ １ ３ 年６ ， Ｅ Ｊ 收治 的６ ４ 例 急性心肌 梗 死 患者 ，经 常规 心肌 梗死 以及 心 电图检 查 ，患者被 确诊 为急 性心
明显 抬高 ，Ｔ 波直立 ，形成 单向 曲线 ；５ ０ 例 患者表 现为病理 性Ｑ 波，
ｓ Ｔ 段 弓背向上抬高 ，Ｔ 波倒 Nhomakorabea。 图检 查为 ：非 Ｑ 波 心 肌梗 死 ｌ ４例 ，急性 前 问壁 心肌梗 死 １ ５例 ；急 性性 前 壁心 肌梗 死 １ ３例 ，急性 下后 壁合 并右 室 心肌梗 死 ｌ Ｏ例 ，单纯
急性 下 壁心 肌梗 死 １ ２ 例 。三 支病 变 １ ８例 ，主要 累及 左 前降 支 （ Ｌ Ａ Ｄ）＋左 回旋 支 （ Ｌ Ｃ Ｘ）＋右 冠状 动脉 （ Ｒ Ｃ Ａ） ；双 支病 变 １ ７例 ，主 要 累及 Ｌ Ａ Ｄ ＋ Ｌ Ｃ Ｘ；单 支病 变 １ ０例 ，主 要 累及 Ｌ ＡＤ。结论 不 典型 心肌梗 死 患者 主要 临床 症状 表现 为恶心 呕吐 、咽部 不适 、腹 痛 以及 头痛 ， 若患 者 表现 为这 些症状 ，应 进行 必要 的 心 电图、血 清 酶检 查 ，及时 发现 以及诊 断 患者病 情 。 【 关键 词】 门诊心 电图； 急性心 肌梗 死 ；侧 支循环
而未及 时治疗 ，错过 最佳治疗 时机 ，导致患者病 情恶化 发展 】 。笔者
患者一般 是在 出现不适 症状后到 医院接 受诊断治疗 ，一 般时间为
３ ～７ ｄ ，因患者 的一般 临床呕吐 、恶心 以及腹痛 、胸 痛等临床症 状并
不 明显 。
２ ． ４ 并发症
回顾性 分析我 门诊 收治的６ ４ 例 急性心肌 梗死 患者临床 资料 ，对其 临床
急性心肌梗死不典型心电图表现
②合并右束支传导阻滞(RBBB)：
单纯RBBB时,QR波很 少在V2及其以左的导 联出现,若右中部心 前导联乃至左心前导 联出现Q波,则支持合 并前间壁或前壁MI。 单纯RBBB虽可在有Ⅲ,aVF 导联出现Q波,但不应出现 在Ⅱ导联,故Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈现QR波,则支持下 壁MI的诊断。 正后壁MI与RBBB共存时, 由于二者QRS向量向前,诊 断需密切结合临床。
⑤心房梗塞
均与心室MI一并出现,常伴房性 心律失常。
⑤心房梗塞心电图特点
导联中P 段抬高>0.5mm，对侧V >0.5mm a、V5、V6导联中P-R段抬高>0.5mm，对侧V1、V2 导联中压低； 导联中压低； ｂ、Ⅰ导联中P-R段抬高>0.5mm,在Ⅱ或Ⅲ导联 ｂ、Ⅰ导联中P 段抬高>0.5mm,在 >0.5mm, 中压低； 中压低； ｃ、有房性心律失常时 胸导联中P 有房性心律失常时, ｃ、有房性心律失常时,胸导联中P-R段压低 mm， 导联中压低>1.2mm； >1.2mm >1.5mm，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联中压低>1.2mm； ｄ、P波可不正常,如呈“ 型 ｄ、P波可不正常,如呈“M”型、“W”型、不规 型 则形或有切迹等； 则形或有切迹等； ｅ、在小振幅的导联中 在小振幅的导联中P 段压低, ｅ、在小振幅的导联中P-R段压低,而无其他导 联的抬高。 联的抬高。
③部分心肌梗死
多系小灶性或内膜下MI; 既无QRS波群变化,也无ST段移位变化; 仅出现冠状T波,T波变化符合心肌梗死演 变规律; 如T1<TⅡ、Ⅲ,Tavl<TavF，Tavl倒置,呈冠状T 波并有演变者,即可为急性小片状MI。将 V1～V5探查电极提高或降低一肋间描记, 可有助于诊断。
不典型急性心肌梗死2例报告分析
误诊预 防 ： 上所 述 ， 综 中老 年人 在无 典 型的胸痛病史时 ， 若出现以下情 况应想 到心肌梗死 的可能 ： 突然出现不明原 因 ①
患者 ， 神经系统衰退 ， 对疼痛敏感性降低 ，
痛阈升高 ， 故急 性心肌梗 死 时 ， 可无 胸 痛
的现象 ； ②大面积急性心 肌梗死心肌收缩
生 只注 重 局 部 现 象 ， 忽视 了对 疾 病 的 全 面 分析造成漏误诊 。
发病原因 ： 心肌梗死 的发病在我国近 不典型急性 心肌梗 死临床 上易 误诊 而延误治疗 ， 现就社 卫生服 务中心 的 ２ 冽病例进行分析 。
病 历 资料
年来逐渐增 多 ， 男性 多 于女性 ， 是在 粥样 硬化病变使冠状动脉狭窄的基础上 ， 发生 心排血量骤 降 ， 在前负 荷剧增 时 ， 或 使心
０１ ８ ２ ５
一 一 一 童 — ～ 一 整 整一曼堕 誊 疗 ｌ 篱６ 蠹 １ ９０ ｋ 治组 ３ 蔫 ５％ｌ ． 示， 采用 Ｓ Ｓ １． Ｐ Ｓ ８０统计 分析 软件 进行 统
注不足所ห้องสมุดไป่ตู้神 经系统症状 ； ④因疼痛部位
不典型而误 诊 ， 出现 牙 痛、 痛 、 颌 可 咽 下 痛、 颈肩痛 、 背部疼痛等 ， 腰 这是 由于心肌
背痛 、 腹痛等不能用其他原 因解释 的。不
能 盲 目片 面 地 诊 断 为 心 衰 、 性 胃肠 炎 、 急
胆囊炎 、 胰腺炎 、 咽炎 等 ； ⑤全 面收集 临床 资料 ： 注意有无 心血管症状如气促 、 闷 、 胸 心悸 、 乏力 ， 既往 有无 心血管 病及 高危 因 素如高血压 、 高血脂 、 糖尿病等存在 ； 重 ⑥ 视心电图和心肌损伤标志物检查 ： 于高 对
急性心肌梗死患者不典型心电图特点临床分析
３ Ｒ波改变 对于后壁 Ｍ ， ． ４ Ｉ由于后壁心电向量较弱 ， 壁 后 导联 Ｓ Ｔ段不一定有 抬高表现 ， 而右心前 区导联与后壁导联
或仅轻度斑块浸润 ， 狭窄程度 ＜ ０ ２。 ２ ％［】 根据造影结 果将入
选患者的冠 心病危 险因素及其心功能进行 对比分析 。
３１ Ｐ波改 变 Ａ Ｉ ． Ｍ 早期 突然 新 出现 Ⅱ导 联 Ｐ波 高尖 ＞ ． ０ ２ｍＶ，产生原 因与 Ａ 乳头肌功能不全 引起 的急性左心 ５ ＭＩ 功能不全 ， 导致继发性肺淤血有关 。 但要注意与急性肺动脉 栓塞相鉴别 ， 后者 Ｅ Ｇ可见 Ｓ Ｑ征。 Ｃ Ｉ ３２ Ｑ波改变 （） ． １ 在正 常时左外侧导联 ５ Ｖ 、 ６及标 准导联 ＩａＥ／ 、ｖ）出现起 始性小 Ｑ波 ， 当发 生室间隔 Ａ 时 ， Ｑ波 ＭＩ 此 消失 。（ 正常时向着左室导联（４一ｖ ） 录到 Ｑ Ｓ波群中 ２ ） Ｖ ６ 记 Ｒ 的 Ｑ波 ， 通常是从导联 ｖ ４一ｖ 逐步加深 。 ｖ ６ 如 ４的 Ｑ波较 导联 Ｖ ６的为深 。由此可提示室间隔下 １ 部有穿壁性 ＭＩ ／ ３ 。 ３ Ｔ波改 变 在发生 Ａ Ｉ ． ３ Ｍ ｌ ｈ～３ｈ内， 常可出现异常高大 两肢不对称的 Ｔ波 ， 持续 １ ４ｈ 之后可 出现典型 Ａ ２ ｈ～２ ， ＭＩ
急 性 心 肌 梗 死 患 者 不 典 型 心 电 图特 点 临床 分 析
李佑英
（ 重庆江津 区中心 医院心 电图室 ， 重庆 ，０ ２ ０ ４ ２６ ）
【 摘要 】 目的 ： 总结急性心肌梗死患者（ Ｍ ） Ａ Ｉ不典型心电图类型和特点。 方法 ： ０９ ７ ２０ 年 月至 ２１ 年 １ 月 ， ００ Ｏ 选取我院收 治的 ５ 例心电图不典型 Ａ Ｔ患者 ， ６ Ｍ 对所有 患者心 电图特点进行 回顾性分析 。 结果 ：６ ５ 例患者不典 型心 电图表现各异 ， Ｔ 以 波
门诊心电图诊断不典型急性心肌梗死的分析
电 图 室 发 现 急 性 心 肌 梗 死 患者 １ ２ ， ７ 例 ， ２ ０ 例 男 ５ 女 ７例 ， 龄 年 ３ ５岁 ８ ２岁 ， 年 龄 ５ ． 平均 ２ ３岁 。 ８
１ 方法 ． ２
① 检查方法 ： 受检者休息 ５ｍ ｎ １ ｎ后 ， ｉ ０ｍｉ 准
确安放 常规探查 电极 ， 描记静息平卧同步 １ ２导联心电图。 采用 上海光 电医用电子仪器有 限公 司产 Ｅ Ｇ ９２ Ｐ三道 自动分析 Ｃ 一６０
诊 ， 般 要 经 过 ３ｄ ７ ， 为胸 痛 症 状 不 典 型 。 一 ～ 因 ｄ
色多普 勒超 声结果进行 统计分析 。结果 １２ 心肌梗 死患者 ０例 胸 痛症状 不典 型 ，门诊 心 电图发 现 ：单 向曲线 下壁 心肌梗 死
１ ７例 ， 后 壁 合 并 右 室心 肌 梗 死 ４ 下 ９例 ， 壁 心 肌梗 死 １ 前 ２例 ， 前
（ １ １ ７ｍ ｌ ，Ｔ Ｉ 正 常值 ＜ ． ｎ／ Ｌ） ２ — ０ ｍｏＬ）ｃ ｎ（ ／ ０１ ｇ ｍ 升高 ３ ８例 （ ． ０３～
２５ｎ／ ） ． ｇ ｍＬ 。
２６ 心 脏彩 色 多普 勒 超８ 例 。 ５
梗死。 了提高临床医师对不典 型心肌梗死患者的重视 以明确 为
症状不严重而未及 时就诊 ， 门诊就诊 时心电图提示急性心肌 待
前 壁心 肌梗 死 １ ， ２例 前间壁心肌梗死 １ ６例 ， Ｑ波心肌梗死 非
８例 。
２５ 心 肌 酶 谱 ．
Ｃ 正 常 值 ２ ２ｍｍ ｌ ） 高 ６ Ｋ（ ４ ｏＬ 升 ／ ８例
（ ８— ５ ｍｏＬ ，Ｋ ＭＢ （ ３ １ １ ６ｍ ｌ ）Ｃ — ２ ／ 正常 值 １ ｔ ｌ ）升高 ２ ３ｒｏ ／ ｅ ｏＬ １例
45例急性心肌梗死患者的不典型心电图分析
（ 任 校 对 ：彭鹏 旭 ） 责
４ ５例 急性 心肌梗 死 患 者 的不典 型心 电图
分 析
潘翠 霞 吴 晓 峰 探 讨 急 性 心 肌 梗 死 （ ＭＩ Ａ ）患 者 不 典 型 心 电 图 的产 生 原 因及 心 电 图特 征 。
小 的软 骨片 ，应予 以清除 ，若 游离软骨块 较大或 带有部 分软骨下骨 ，应尽可能 用细克 氏针将 其复 位 固定 ，复位后若存 在骨缺损 ，应该就 近取小块
松质骨 或异体骨植 骨 。细针技 术有利 于软骨面 的
［］ 曾炳芳 ，施 忠 民． ２ 足踝创 伤的处理【 ． Ｊ 中华创伤骨科 】
ＤＯ １ ． ６ ／ｍａ ． ｓ．０ ７ １４ ．０ ０１ ．１ ｈ ０３ ０ｃ ．ｉ ｎ１０ － ２ ５２ １．７０ ８ ７ ｊｓ
作 者单 位 ：５ ５ ０ 广 东省 电 白县人 民医 院 ２ ４０
２ｌｌ ３
国际医药卫生导 报 ２ １ ０ ０年 第 ｌ ６卷 第 １ ７期
Ｉ ＧＮ，Ｓ ｐｅ ｅ ０ ０，Ｖ １１ Ｎ ．７ ＭＨ ｅ ｔｍｂ ｒ ２ １ ｏ．６ ｏ１
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不典型急性心肌梗死的临床表现和心电图特点
不典型急性心肌梗死的临床表现和心电图特点发表时间：2016-07-07T15:25:43.890Z 来源：《医师在线》2016年5月第9期作者：蒋小花王红楚罗湘邓靖李婷婷杨仕福蒋微[导读] 急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性闭塞所致的心肌缺血、坏死。
冠状动脉闭塞的最常见原因是在冠状动脉粥样硬化的基础上形成急性血栓。
蒋小花王红楚罗湘邓靖李婷婷杨仕福蒋微(广西医科大学第四附属医院、柳州市工人医院，广西柳州，545005，)[摘要］目的探讨不典型急性心肌梗死（AMI）的临床表现和心电图特点，提高对不典型AMI的早期识别，改善预后。
方法选取60例不典型AMI患者为研究对象，将其临床症状、心电图以及治疗和转归进行回顾性分析和总结。
结果 60例患者中以消化系统和呼吸系统症状为主，8.3%的患者无特征性表现。
心电图检查结果中ST-T改变（无Q波型）占21.7%，小Q波占20%，进展性Q波占18.3%。
经治疗后好转出院的患者43例（71.7%）；死亡患者17例（28.3%）。
结论不典型AMI的诊治应根据临床表现、心肌酶谱和心电图的动态演变进行综合诊断，以实现早期鉴别诊断，避免发生误诊。
[关键词］不典型急性心肌梗死；临床表现；心电图Clinical manifestations and ECG characteristics of Atypical Acute Myocardial InfarctionJiang xiaohua,Chu luoxiang,Deng jing,Li tingting,Yang shifu,Jiang wei.(The Fourth affiliated hospital,Guang xi medical university,Liuzhou Workers'Hospital,Liuzhou,Guangxi,545005,China)【Abstract】Objective:This paper is to explore the clinicalmanifestations and ECG characteristics of atypical acute myocardia infarction so as to improve the early detection and prognosis of atypical acute myocardia infarction(AMI).Method: Select60 cases of atypicalAMI patients in this study,and retrospectively analyze and summarize their clinical symptoms, ECG, treatments and prognosis.Results:Majority of the 60 patients have digestive and respiratory symptoms while 8.3% of these patients have no characteristic symptoms.Among their ECG results,21.7% of the patients have ST-T changes(non-Q waves),and 20% of them have small Q waves, and 18.3% of them have progressive Q waves. 43 (71.7%) of these patients were improved and discharged after treatment while 17(28.3 %) of them died. Conclusion: Diagnosis and treatment of atypical AMI patinets should be based on the comprehensive diagnosis of dynamic evolution of clinical manifestations, myocardial enzymes and ECG in order to achieve early diagnosis and avoid misdiagnosis.Myocardial enzymes and ECG in order to achieve early diagnosis and avoid misdiagnosis.【Key words】atypical acute myocardial infarction；clinical manifestations；ECG急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性闭塞所致的心肌缺血、坏死。
急性心肌梗塞的临床表现
急性心肌梗塞的临床表现不典型急性心肌梗死是指无胸痛或疼痛部位变异或以其他症状为突出表现或无典型心电图改变的急性心梗。
由于临床表现复杂，极易误诊、误治或漏诊。
临床表现不典型：1．以腹痛、恶心、呕吐为主要表现：主要是因为心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同会聚于同一神经元，经同一传导途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使病人产生上腹痛的错觉;病变心肌刺激迷走神经对胃产生一种反射作用，多见于下壁AMI。
出现腹痛、恶心、呕吐等，易误诊为急腹症。
2．以畏寒、发热为主要表现：由于心肌梗死后坏死物质吸收所致畏寒、发热，误诊为感染性疾病所致畏寒、发热。
3．以牙痛、咽痛、头痛、颊肌酸感为首发主要表现：尤其老年人应注意鉴别，在发生AMI时，心输出量下降，脑组织可缺血、缺氧及前壁AMI时对交感神经刺激可引起牙痛、咽痛、头痛等。
4．以左肩、左臂疼痛为主要表现：心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物刺激心肌交感神经传入纤维，经颈交感神经节1～5沿传入神经传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，引起疼痛等不适，易误诊为肩周炎、臂丛神经痛，也可放射至咽部、下颌等，引起牙痛、咽痛。
易误诊为牙痛、咽炎等。
5．以心力衰竭、休克为主要表现：主要是一些AMI患者在梗死前，由于长期供血不足，导致心肌萎缩、纤维化、硬化，舒缩功能下降，一旦发生AMI，可以急性心衰为主要表现，引起咳嗽、咳痰、呼吸困难，如患者原有慢性咳嗽、咳痰史，易误诊为肺源性呼吸困难。
泵衰竭，右室心梗及发热出汗、呕吐致血容量不足，而导致心源性休克，易误诊为其它原因休克，特别是有发热、肺部罗音易误诊为感染。
6．以腹泻为首发主要表现：可能为病变心肌刺激迷走神经所致胃、肠道一种反射作用。
7．以脑血管病为主要表现：AMI患者梗死前，尤其是老年人，脑动脉已有硬化及供血不足，发生AMI时，心输出量下降或心律失常，脑组织可存在严重缺血缺氧，导致极似脑血管的头晕、头痛、偏瘫、精神、行为异常，甚至可出现缺血性脑卒中，易误为脑血管病。
不典型急性心肌梗死的诊断与治疗
不典型急性心肌梗死的诊断与治疗急性心肌梗塞是常见的内科急症之一，心肌梗塞是心肌的缺血性环死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。
及时、正确的诊断并采取有效的治疗对降低死亡率，改善预后至关重要。
典型的AMI诊断一般无困难，而不典型的AMI则可能导致误诊而贻误抢救时机。
现将我院近年收治的16例不典型AMI的诊疗情况分析如下。
1 临床资料1.1 一般资料：本组AMI患者16例，其中男性9例，女性7例，年龄45-76岁。
平均年龄60.5岁，伴发病有高血压7例，糖尿病4例，高血脂3例。
1.2 临床表现：16例患者伴有不典型症状：上腹痛4例，背痛2例，腹泻频繁便意2例，胸部刺痛l例，仅有胸闷不适无疼痛者5例，气短、呼吸困难2例。
1.3 心电图：发病初期无病理性Q波者14例，有T波高尖者12例，ST段抬高者15例，ST段压低者6例，心电图无异常者2例。
入院后随病情进展出现病理性Q波或ST -T演变过程。
1.4 心肌酶：随病程进展肌酸磷酸激酶（CK）多呈数倍增高，个别轻微增高或不增高。
1.5 治疗方法：病人入院后（包括确诊及高度疑似病人）均给予吸氧、休息、抗凝、硝酸酯类药物、营养心肌药物、动态观察心电图、心肌酶，有溶栓指征时给予溶栓治疗，根据血压情况，应用血管紧张素转换酶抑制剂，无窦性心动过缓及传导阻滞的前壁梗死者给予应用选择性β受体阻滞剂，并发室性心律失常者给予静脉注射利多卡因，并发传导阻滞者给予阿托品治疗，并发低血压者给予补液应用多巴胺，并发心衰者给予利尿剂、血管扩张剂。
1.6误诊与结果：本组病人就诊时误诊8例（就诊8h内没有确诊者，分别误诊为急性胆管炎、急性胃炎、肠炎等，收住病房后明确）；疑诊者6例（入院时以其他诊断入院，但写上了心肌梗死的可能）；就诊时确诊者4例。
心梗不典型心电图表现
Emerg Med J 2012;29:15e18.
孤立正后壁心梗诊断线索及要点
• V1-3 ST段压低 • V1-3 R波为主 • V1-3 T波直立 • V2 R/S波>1.0 • V1-3 ST段水平型压低合并T波直立 • V7-9 ST段抬高>1 mm
胸痛3小时到达我院急诊12导联心电图
JACC:cardiovascular intervention 2010 Am Heart J. 2009
孤立胸前导联ST压低分析
13,608 病人 TRITON-TIMI 38
1,198 病人 孤立胸前导联ST压低
UA=243 (20.2%) TFG 2/3 - Tn
NSTEMI=641 (53.5%)
Journal of Electrocardiology 41 (2008) 679–682
下后壁的旁道 掩盖前壁心梗，类似下壁心梗
• 溶栓后，心率下降为75bpm • 正向 δ波出现在I, aVL, aVR, V1-V6 • 负向δ波出现在II, III, aVF，
Journal of Electrocardiology 41 (2008) 679–682
• 男性，55岁
急诊冠脉造影及PCI术
加做18导联心电图
等位性Q波
• 定义：心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变， 而诊断上和病理性Q波具有同等价值，相当于该部位存在病 理性Q波 • 分类 小Q波(q波) 进展性Q波 病理性Q波区 QRS波群起始部的切迹、顿挫 心电图一过性伪正常化 R波振幅变化
N Engl J Med. 1996;334:481–7.
Sgarbossa诊断标准缺陷
• 第一条和第二条特异性高，但敏感性低 • 第三条特异性和敏感性均低
心电图不典型的急性心肌梗死诊断
心电图不典型的急性心肌梗死诊断谢扬;饶邦复【期刊名称】《现代医药卫生》【年(卷),期】2003(019)012【摘要】@@ 急性心肌梗死( AMI)典型病例诊断并不困难,但不典型的 AMI在临床上并不少见,后者易于误诊或漏诊,以致不能获得及时溶栓再灌注治疗,将严重影响病人的预后.心电图( ECG)是诊断 AMI最方便、最经济,也是比较准确的方法(新出现的病理性 Q波、≥ 2个导联出现 ST段抬高诊断 AMI准确性为 82%～ 100%),典型的 ECG改变诊断一目了然.所谓典型 AMI的 ECG,是缺血型改变( T波倒置)、损伤型改变( ST段抬高)和坏死型改变( Q波或 QS波)三者综合演变的图形,形成坏死型 Q波、 ST段抬高呈单相曲线及 T波倒置图形.但 10%～ 20%的 AMI患者, ECG并无上述典型改变或甚至几乎完全正常,既不是 ST段抬高型或 Q波型心肌梗死( MI),而是非 ST段抬高或非 Q波型 MI,后者与前者相对而言,称为不典型改变.现就重点讨论 ECG不典型的 AMI诊断.【总页数】2页(P1511-1512)【作者】谢扬;饶邦复【作者单位】暨南大学医学院深圳华侨城医院,广东,深圳,518053;暨南大学医学院深圳华侨城医院,广东,深圳,518053【正文语种】中文【中图分类】R5【相关文献】1.门诊心电图诊断不典型急性心肌梗死的分析 [J], 吴常君2.急性心肌梗死超急期不典型心电图诊断 [J], 任晓红;孙莉;王青3.不典型急性心肌梗死的心电图诊断 [J], 施思频;田晓红;曾春芳4.门诊心电图诊断不典型急性心肌梗死48例 [J], 龚帆影5.心电图诊断心肌梗死的当今评析:(一)急性心肌梗死早期不典型心电图表现 [J], 吕安康;沈卫峰;戚文航因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
不典型表现的急性心肌梗死误诊病例分析
不典型表现的急性心肌梗死误诊病例分析张秀艳1孙明娟1 张利环2（1吉林省通化市新站社区卫生服务中心134001；2吉林省通化市中心医院 134001）【中图分类号】R542.2+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0192-02【关键词】不典型急性心肌梗死误诊漏诊急性心肌梗死（AMI）是指急性心肌缺血性坏死，是冠状动脉疾病中的常见类型，也是临床常见的急危症之一。
其首发症状典型者表现为持续剧烈的胸骨后压榨样疼痛。
急性心肌梗死(AMI)典型发作时较易做出诊断，但对于首发症状不典型AMI患者，有很多是以其他部位的疼痛为临床表现，有近1/3的患者缺乏典型症状，近年又有向年轻化发展的趋势，再加上患者对AMI不典型症状的认识不够，由于基层医院因缺少冠状动脉造影等介入技术及各种条件的限制，则有可能导致诊断误诊或漏诊，延误治疗，甚至危及生命。
近3年来在临床工作中遇到3例临床少见的特殊类型的心肌梗死患者，分别误诊为急性胃肠炎、短暂性脑缺血发作、口腔科疾病、等，为引起基层医院医生的高度警惕，本文就其临床资料进行分析。
一、临床病例例1. 患者，男，66岁。
自诉以往时常出现生气后上腹痛、恶心、呕吐伴腹泻，服止泻药多自行缓解，自认为是肠炎。
因2h前无诱因稀便3次(无脓血)，同时上腹痛较以前加重，恶心呕吐2次(吐物为胃内容物)入院。
查体：面色苍白，痛苦表情，心肺听诊正常，腹软，上腹压痛。
初步诊断为急性胃肠炎。
经静脉点滴庆霉素，加用山莨菪碱，肌注爱茂尔等药物治疗，2h后病情仍不减轻，急查心电图示：Ⅱ、Ill、aVF导联ST段明显抬高，I、aVL、V导联的sT段下移，心肌酶增高。
诊断为：急性下壁心肌梗死。
经吸氧，含服消心痛，静滴极化液、硫酸镁、丹参、速尿后症状略缓解。
经治疗临床痊愈出院。
例2.患者，男，60岁。
打麻将时突发头晕，眼发黑，继而右侧肢体运动不灵活，语言不清。
无心前区疼痛及呼吸困难。
6～7min后肢体运动恢复正常，言语转清，自诉胸闷。
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门诊心电图诊断不典型急性心肌梗死的分析
摘要】目的分析不典型急性心肌梗死心电图变化，为提高不典型急性心肌梗死
的检出率，探讨性分析其心电图的表现。
方法在我院心电图室选取82例不典型
急性心肌梗死患者资料，对患者的临床表现及心电图表现进行统计分析。
结果本
组不典型急性心肌梗死患者临床表现有以昏厥、脑卒中为主要表现的急性心肌梗死，有以上腹疼痛、恶心、呕吐为主要表现的心肌梗死，有以头痛、牙痛、咽痛
为主要表现的急性心肌梗死，有以低血压、头晕、皮肤湿冷等周围循环衰竭为主
要表现的急性心肌梗死，有无痛性急性心肌梗死等；心电图表现为室性期前收缩
出现的异常Q波，心内膜下急性心肌梗死表现为非Q波型，心电图无特异改变的小灶性或微灶性心肌梗死，正后壁急性心肌梗死时心电图表现出的伪正常变化等。
结论对于不典型急性心肌梗死患者要进行动态观察心电图的变化，结合心肌酶谱、心脏多普勒超声等多种检测手段，提高不典型急性心肌梗死的诊断率。
【关键词】不典型急性心肌梗死心电图表现临床表现
【中图分类号】R542.2+2 【文献标识码】A 【文
章编号】2095-1752（2014）11-0102-01
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性闭塞血流中断，所引起局部心肌缺血
性坏死[1]，临床表现为胸痛、心律失常及心力衰竭等，通过心电图与心肌酶谱检
测发现有心电图改变及心肌酶增高现象。
典型急性心肌梗死患者因其特有的临床
表现，通过心电图等手段不能诊断，而对于不典型急性心肌梗死患者由于其不典
型的临床表现，且心电图变化不明显，而时常被误诊、漏诊[2]。
本文通过对所选
病例资料的临床特征进行总结、分析，探讨不典型急性心肌梗死的心电图变化规律。
1 资料与方法
1.1 患者资料本组研究资料来自我院心电图室随机选取的82例不典型急性
心肌梗死患者资料，在所有患者资料中，男性占62例，女性占 20例；年龄最大
者80岁，最小者35岁。
1.2 方法本组患者均经心电图、心肌酶谱及心脏彩色多普勒超声检查。
心电
图机采用上海光电医用电子仪器有限公司生产，型号为ECG-9620P的自动分析心
电图机；心肌酶谱检查时观察肌酶激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白等指标。
2 结果
2.1 心电图表现
2.1.1 室性期前收缩出现异常Q波
当室性异位搏动的QRS波以正波为主时，Q波不管是否明显均提示有心肌梗死；ST段呈显著升高，与主波方向一致，T波双支对称而顶端高变尖，提示为心
肌梗死急性期。
2.1.2心内膜下急性心肌梗死表现为非Q波型
在患者出现心绞痛时，心电图显示心内膜下心肌梗死或非Q波型心肌梗死。
当出现左胸V2、V6R的“镜像”改变时，需进行右心室外膜导联V3R、V9R的探测。
如出现R波减小，ST段或T波出现异常变化，则可诊断为心内膜下心肌梗死。
2.1.3 对于小灶性或微灶性心肌梗死，心电图无特异性改变。
当心肌梗死面积<20mm2，有时心电向量图上可见到QRS环至少两个面出现蚀缺，其水平面蚀缺
≥0.05Mv,时间≥2ms[3]。
2.1.4 当梗死部位发生在左室侧壁与下壁之间的后基底部时，则为正后壁急性
心肌梗死，此时常规心电图不能直接反映左室后基底部，容易出现心电图伪正常
变化。
诊断为正后壁心肌梗死过程中心电图会出现三种状况，如12小时内的胸痛，V1、V2导联出现ST段压低，V7、V9则有ST段抬高；12-24小时内胸痛，V1、V2导联出现ST段回到等电位线，心电图出现伪正常化；当V1、V2导联R波增高，R/S>1时，V6导联R/S比值相对缩小时，后壁导联V7、V9则出现病理性Q 波。
2.1.5 当梗死部位发生在乳头肌时，如左心室前上组乳头肌梗死，心电图表现
为Ⅰ、aVL、V5、V6导联中的J点明显下移，并伴有ST-T改变；如右心室内侧乳
头肌梗死，心电图则表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1、V4导联出现特征性变化；如左心室穿壁性心肌梗死伴有乳头肌梗死，后者心电图表现易被忽略，而出现误诊。
2.1.6 预激综合症合并心肌梗死时，通过心电图表现不易诊断，因为表现预激
综合症的δ波掩盖心肌梗死部位表现出的病理性Q波，此时需依据临床症状与血
清酶的检查进行诊断。
以下指标也可提供诊断依据，如以R 波为主的导联出现ST
段抬高或以S波为主的导联出现倒置、深尖的T波。
2.2 心肌酶谱检查时发现肌酶激酶、肌酸肌酶同工酶均高于正常的
（242mmol/L、13mmol/L）数值、肌钙蛋白有升高现象，肌钙蛋白正常值
<0.1ng/mL，检测时为(0.3-2.5ng/mL)。
2.3 心脏彩色多普勒超声检查发现节段性室壁运动异常。
3 讨论
大量研究资料显示，多数心肌梗死有不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管
腔内血栓形成，从而造成冠状动脉完全闭塞，引起急性心肌梗死[4]。
急性心肌梗
死患者常因突发严重心律失常、心力衰竭所致死亡，病死率较高。
急性心肌梗死
心电图特征主要表现为坏死型Q波或QS波，损伤型ST段上升或单身曲线，缺血
型T波倒置[4]。
对于典型急性心肌梗死患者可通过患者临床表现及心电图等检测
手段做出正确诊断，而非典型急性心肌梗死患者因多数患者临床症状表现不明显
以及在检测时短时间的心电图不变化而发生漏诊、误诊现象，从而贻误治疗时机，影响患者的生命安全。
在本组研究中，患者因昏厥、脑卒中、疼痛、咳嗽等原因就诊，经心电图等
检测手段诊断为非典型急性心肌梗死。
观察这些患者临床症状与心电图表现，因
昏厥、脑卒中入院的患者，经心电图检查发现V1-V3呈QS波，ST段抬高呈单线
曲线，患者由于出现中枢神经系统症状，掩盖了急性心肌梗死症状；因腹痛、恶心、呕吐入院的患者，心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波，ST段抬高呈单项曲线；因咳嗽、头痛等原因就诊的患者，心电图表现显现急性心肌梗死；突发低血压、
头晕就诊的患者容易被误诊为感染性休克的急性前壁心肌梗死；无痛性急性心肌
梗死患者因身体不适以感冒就诊，经心电图检查可发现为急性心肌梗死，这类无
痛性心肌梗死常被忽略，而这种忽略是致命的。
有些患者是术后发生心肌梗死，
因术后疼痛掩盖了心肌梗死的症状而被忽略；心电图导联在描记时出现遗漏，忽
略心电图的改变，以及急性心肌梗死超早期症状不明显而造成漏诊也常有发生[5]。
综上所述，急性心肌梗死心电图表现不典型与梗死时间、部位、面积有关，
以及发生其他病变合并急性心肌梗死，进行心电图检测时，其他病变在心电图上
表现的波型掩盖了急性心肌梗死Q型波造成的急性心肌梗死心电图变化不典型，
所以，对于不典型急性心肌梗死患者不能仅根据心电图检测排除急性心肌梗死，
而应根据患者的临床症状，结合心脏彩色多普勒超声系统及心肌酶谱检查作出早
期诊断，减少误诊、漏诊现象，避免贻误治疗时机，从而提高急性心肌梗死患者
的存活率。
参考资料
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[4]常国斌，范美桃.心电图诊断52例急性心肌梗死的临床分析[J].中外健康文摘，2013，1（9）：151-152.
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