模板支撑系统验收记录表
模板支撑体系完整性验收表
模板支撑体系完整性验收表
验收概述
本文档用于对模板支撑体系的完整性进行验收。
通过填写该验收表，可以评估模板支撑体系是否满足预设的完整性要求。
验收步骤
1. 确定验收标准：根据实际需求，确定模板支撑体系的完整性验收标准。
2. 提供模板支撑体系：将待验收的模板支撑体系提供给验收人员。
3. 开展验收：验收人员根据预设的完整性要求，对模板支撑体系进行评估。
4. 记录评估结果：将评估结果记录在验收表中。
5. 汇总评估结果：根据模板支撑体系的完整性评估结果，形成综合的验收报告。
验收内容
1. 模板内容完整性
2. 模板格式完整性
3. 模板可操作性验证
4. 模板后续维护和更新
验收结论
根据对模板支撑体系的完整性评估结果，综合考虑各项评估项的情况，得出以下结论：
- 模板支撑体系完整性验收通过，满足预设的完整性要求。
- 模板支撑体系完整性验收未通过，存在一些缺陷或问题，需要进行修正或改进。
附注
验收人员应严格按照评估标准进行验收，并在验收过程中记录所有评估结果。
如发现问题或不满足要求的地方，应及时反馈给相关人员进行处理。
模板支撑系统验收记录表
（30根立杆）
采用Ф48× 3.0的钢管，无变形、锈蚀
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
用木材作垫块
按施工组织设计要求，支撑高度为(3)M时，立柱间水平撑设(2)道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距(5)M。立柱间距符合设计要求，纵向(1000)mm，横向(1000)mm
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：砼、梁、柱、楼板模板工程施工部位：
施工单位：支撑材料：钢管
序号
验收项目
验收要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底交底资料完整
查安全资料1-4
有经审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×3.0的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距950㎜，横距1000㎜，有二道水平支撑
立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求
查接头30点
接头错开
4
木杆连件及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
测扣件力矩50点
采用对接，紧固力矩均大于50N·M
5
作业环境
2M以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
查现场
有操作架
验收意见：
验收人员：
高大模板支撑系统施工验收记录表
总监理工程师意见：
年 月 日
安监站监督员意见：
年 月 日
重庆市涪陵区建设工程施工安全监督管理站制
高大模板支撑系统施工验收记录表
工程名称：楼层及部位：
施工单位： 监理单位：
项次
检查验收部位
检查（实测）情况
验收
结果
1
是否编制模板支撑架搭设专项施工方案且方案是否经专家论证审查，并由施工单位技术负责人和总监理工程师审批
2
搭设前是否进行技术交底
3
立杆基础是否采用砼硬化，且符合方案及规范要求
4
是否按照方案设置扫地杆且符合规范要求
5
是否按照方案设置封顶杆且符合规范要求
6
是否按照方案设置剪刀撑且符合规范要求
7
立杆间距是否小于（实测值）
8
水平拉杆步距是否小于（实测值）
9
顶端步距或两步距内是否加设水平拉杆
10
立杆是否有错接和搭接
11
可调托撑螺杆伸出长度是否小于300mm，插入立杆内长度是否大于150mm
12
水平拉杆是否与四周主体结构顶紧顶牢，如无处可顶时，是否与竖向剪刀撑相连接
13
梁板结构的梁底是否设置主承立杆，梁侧是否设置辅助立杆
15
浇筑前是否按照规范要求进行预压，其变形值是否符合要求
16
支撑架材料选取、搭设要求、搭设尺寸等是否符合方案要求
参建单位验收意见
项目技术负责人意见：
年 月 日
项目经理意见：
年 月 日
专业监理工程师意见：
模板支撑系统验收记录表
有经审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查支撑材料
（30根立杆）
采用Ф48×的钢管，无变形、锈蚀
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
用5㎝厚木材作垫块
按施工组织设计要求，支撑高度为(3)M时，立柱间水平撑设(2)道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距(4-6)M。立柱间距符合设计要求，纵向(1000)mm，横向(1000)mm
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距1000㎜，横距1000㎜，有二道水平支撑
立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求
查安全资料1-4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查支撑材料
（30根立杆）
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
按施工组织设计要求，支撑高度为3M时，立柱间水平撑设2道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距4-6M。立柱间距符合设计要求，纵向1000mm，横向1000mm
模板支撑系统验收记录表
B2-4-1
模板工程名称：砼、梁、柱、楼板模板工程施工部位：_________________
施工单位：上海城建市政工程（集团）有限公司支撑材料：___________
模板支撑验收表
4
立杆接长和扣件要求
1、立杆接长应错开，同步或跨个一根立杆的两个接头在高度方向错开距离500mm，接头至主节点距离小于步距的1/3.
扣件固定其紧固力为45—65nm，支撑接应该采用对接，顶层立杆可采用搭接，搭接长度不小于1m，采用3个旋转扣件。扣件至立杆至杆端距离大于100mm.
验收意见
施工班组负责人（签字）
模板支撑系统验收表
工程名称
富乐（南京）化学有限公司年产12000吨热熔胶二期扩建项目
验收部位
1-H轴南侧办公楼三层
施工单位
中国化学工程第十三建设有限公司
验收日期
2013/12/31
模板支撑系统相关参数
层高
梁截面
板厚
跨度
序号
验收项目
标准要求
验收记录
具有可能性和可靠作性。
2
支撑材质
钢管不得小于方案所确定规格，无严重锈蚀、裂纹、变形，钢管、扣件应有质保书或检验报告
3
立杆稳定
1、底层基础承载力应达到设计规范要求或方案要求。
2、二层以上混凝土浇筑时，下层楼面承载力应达到强度和规范要求。
3、扫地杆、水平杆、立杆间距应符合方案要求。
4、层高大于4m，水平剪力撑从顶层开始向下每2层连续设置。纵横向监利撑四周及中间每4跨立杆连续设置。
安全部门（签字）
技术部门（签字）
项目经理（签字）
模板支撑检查验收记录表
模板支撑检查验收记录表工程名称：XXX组团25-28号楼、商业及地下车库施工单位：XXX（集团）有限公司序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 有专项安全施工组织设计并经上级审批 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
参加验收人员：项目经理、技术负责人、施工员、安全员、搭设班组负责人监理单位意见：监理签字重庆市建设工程施工安全管理总站监制以下是XXX组团25-28号楼、商业及地下车库的模板工程检查验收记录表，施工单位为重庆晋阳建设工程（集团）有限公司。
序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 经上级审批的专项安全施工组织设计 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质是否与经审核审批的专项方案相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
模板支撑脚手架搭设检查验收表
模板支撑脚手架搭设检查验收表模板支撑架搭设检查验收表
工程名称：（填写具体工程名称）
验收部位：（填写具体验收部位）
搭设层高：（填写具体搭设层高）
施工单位：（填写具体施工单位名称）
验收时间：（填写具体验收时间）
序检查内容标准检查记录号项目：
1.施工方案是否有针对性，能够指导施工，是否有设计计算书，是否按规定办理审批。
2.是否进行了技术交底和安全技术交底，是否有交底人签字。
3.钢管扣件是否符合要求，钢管是否经过质量验收，是否存在开裂、锈蚀、弯曲、压扁变形等情况，扣件是否有出厂合格证，是否存在脆裂、滑丝、变形等情况。
4.立杆基础是否平整、夯实、不积水，立杆下口是否有底座或垫木（厚5cm，宽20cm）。
5.可调支座是否能够伸入立杆长度不小于150mm。
6.扫地杆是否离地面不大于35cm，是否纵下横上布置，是否采用对接纵横向连续设置。
7.杆件间距是否等距对直，纵、横距是否小于1.0m，脚手架步距是否为1.5m。
8.是否存在纵横向扫地杆缺失情况，水平拉杆设置封顶杆缺失情况，中部水平杆缺失情况。
9.上下人是否采用之字形，斜道宽度是否为1.2m，坡度是否为1：3行斜道（高：长），拐弯处是否设置平台，平台宽度是否等同斜道宽度，斜道两侧及平台外围是否设置设栏杆和挡脚板。
监理意见：
验收结论：
年月日
安全员项目经理监理工程师：搭设班组施工员
验收人员签名：。
模板工程及支撑体系安全验收表
模板工程及支撑体系安全验收表目录：1、模板工程及支撑体系安全验收表2、隐蔽工程及关键部位检查验收制度模板工程及支撑体系安全验收表注：1．模板工程由项目经理、项目技术负责人、搭设班组长和监理单位相关人员进行验收。
2．模板工程工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。
XXX工程隐蔽工程及关键部位检查验收制度XXX项目部隐蔽工程及关键部位检查验收制度一、目的为保证工程质量，严格按设计要求进行施工。
二、依据施工规范及验收标准《铁路XX工程施工技术规程》三、适用范围所有隐蔽工程及关键工序四、验收制度内容1.隐蔽工程是指工程竣工后不能外露的部分。
隐蔽工程必须经检验合格并签认后才能覆盖。
2.凡隐蔽工程，由项目部技术负责人、质检工程师、施工队长联合检查。
自检合格后，填写隐蔽工程检查证。
质检工程师检查确认后，报监理工程师检查。
监理工程师检查合格后同意并在“隐蔽工程检查证”上签字，方能进行下道工序的施工。
3.对于隐蔽工程的签证，应由施工单位提前24小时通知监理工程师共同检查或复查。
隐蔽工程覆盖前必须由监理工程师签字认可。
重要的隐蔽工程还必须通知项目部，必要时请建设单位一同检查验收。
4.隐蔽工程未经检查签认自行覆盖，不予验工计价。
并应揭开补验，由此产生的全部损失和其它一切费用由施工单位自负。
5.隐蔽工程检查证，必须描述详尽，用词准确规范，数据可靠，签字齐全。
6、隐蔽工程未经检查或经检查不合格不得擅自隐蔽作业。
7、隐蔽工程检查证必须签章齐全，作为竣工文件妥善保存。
8、关键部位(如：桥梁的地基与基础，墩台、梁部等)应严格按施工技术标准进行质量控制，进行质量验收，并形成验收记录。
关键部位的验收由技术负责人组织，监理工程师、质检工程师和项目负责人等参加，由技术部门出具验收记录。
关键部位的验收包括以下内容：检测报告和检验报告、施工过程中重要工序的自检和交接检记录、平行检验报告、见证取样检测报告、隐蔽工程验收记录等。
模板支撑系统安全检查验收表
施工单位
施工部位
结构二十八层底板、梁、梯
施工班组
木工班组
序号
验收内容
验收要求
验收记录
1
模板施工方案
有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。
符合要求
2
立柱基础
立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。
符合要求
3
立柱间距
必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。
符合要求
7
模板固定
模板搭设必须固定牢固。
符合要求
8
运输道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
符合要求
9
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收意见：
监理工程支撑系统安全检查验收表
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
符合要求
5
剪刀撑
设置
按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。
符合要求
6
荷载控制
荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
模板支撑系统验收记录表(样本)
模板支撑系统验收记录表(样本) 模板支撑系统验收记录表工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B8五层施工单位：XXX支撑材料：钢管序号。
验收项目。
验收要求。
检点记录结果1.施工方案。
有经审批的方案内容齐全，有交底记录。
方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系数设计计算、审批手续查安全资料齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整。
2.支撑材质。
钢管壁厚、外径合格率100%，均采用>500mm厚木方做为垫块。
支撑立柱材质：采用钢管，钢管外径不得小于Φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。
立柱底部的垫块材料，按施工组织设计要求，应采用5mm厚方木做垫木。
3.立柱稳定。
立杆纵距<900㎜，横距<900㎜，有四道水平支撑。
相邻立杆接头均错开，间距为500mm~1000mm。
立杆采用对接连接，扣件紧固力矩均大于50N·M。
有操作架。
按施工组织设计要求，支撑高度为5M时，立柱间水平撑设4道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距6M。
立柱间距符合设计要求，纵向0.9㎜，横向0.9㎜。
立杆接长杆接头应错开，检查现场立杆接头数50个。
4.立杆连件及扣件。
支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎。
采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M。
钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。
2M以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎。
采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M。
钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。
2M以上高处支撑作业时，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
验收意见：验收人员：技术负责人、技术总工程师、搭设班组负责人工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B7一层施工单位：XXX支撑材料：钢管序号。
验收项目。
验收要求。
检点记录结果1.施工方案。
有经审批的方案内容齐全，有交底记录。
高支模验收(检查)记录表
高支模验收(检查)记录表转换层模板支撑系统施工验收记录表
工程名称：XXX2#地块
施工单位：XXX（集团）有限公司
监理单位：XXX
楼号。
楼层。
支撑架型式。
支撑系统高度：m
跨度：m
施工总荷载：KN/㎡
集中线荷载：KN/㎡
年月日序号
1 是否编制模板工程专项施工方案，经施工单位技术负责人、XXX审批，并经专家论证通过。
2 是否模板支撑系统搭设前已进行技术、安全技术交底。
3 是否材料选用符合专项施工论证方案的要求。
4 是否基础平整、坚实，有无排水措施。
5 是否设置立杆底部连续垫板，顶部可调支托。
6 是否立杆间距及纵横向水平杆步距符合论证专项施工方
案要求。
7 是否立杆接长采用对接，相邻立杆错步连接，且错位
≥50cm，距主节点为步距的1/3内，同一断面的连接不超50%；相邻水平立杆连接错跨连接，且错位≥50cm，距主节点为跨距
的1/3内，同一断面的连接不超50%。
8 是否立杆悬臂高度≤50cm，可调支托底座插入立杆内长
度≥30cm，外露≤20cm。
9 是否纵横向扫地杆离地高度＜20cm。
10 是否钢管连接扣件的拧紧力矩45-65KN/m。
11 是否沿梁两侧连续设置纵向剪刀撑，每隔3排立杆设置板的纵向剪刀撑，每隔2步架高设置水平剪刀撑。
12 是否施工作业层以下2层支撑系统符合论证施工方案的卸荷支撑系统要求。
13 是否作业面孔洞及临边均有防护措施。
14 是否设有上下人员通道。
验收（检查）意见：。
模板支撑验收.docx
3.4.2模板支架验收记录表项目名称象山县客运东站工程搭设部位地下室 2-D~1-5 交米跨度8 米最大荷载5KN/M高度1-E~D-A 轴搭设班组架子工班组班组长刘宗明操作人员3证书符合性符合持证人数专项方案编审程序符合技术交底已交底安全交底已交底符合性情况情况钢进场前质量验收情况合格管材质、规格与方案的符合性符合要求扣使用前质量检查情况检测合格件外观质量检查情况合格检查内容允许偏差方案要求实际质量情况符合性立梁底+30mm+30mm杆间板底+30mm+30mm距步距+50mm+50mm立杆垂直度≤%且≯ 60mm ≤%且≯60mm扣件拧紧40-65N·M40-65N·M立杆基础砼基础立杆下为砼基础或木垫块扫地杆设置200MM 高设 200mm 高纵横向扫地杆连墙件设置//立杆搭接方式对接使用米钢管或对接纵、横向水平杆设置米设米高纵横向水支撑剪垂直纵横向水平梁底、大跨板支撑系统周边设置剪刀撑刀水平（高度＞ 4 米）//撑其他//施工单位结论：检查日期：年月日检查结论检查人员：项目技术负责人：项目负责人：结论：检查日期：年月日监理单位验收结论专业监理工程师：总监理工程师：3.4.3模板支架工程安全技术综合验收表工程名称：象山县客运东站工程验收部位：地下室2-D~1-5 交 1-E~D-A轴序号1 2 3 4 5 6 7验收项目专项方案支架基础支架构造支架稳定施工荷载杆件连接底座与托撑技术要求验收结果模板支架工程专项施工方案编制、审核、审批手续齐全，超过一定规模危险性较大的模板支架工程应按规定进行专家沦证。
方案实施前必须进行安全技术交底。
基础坚实、平整、承载力符合方案要求，支架底部垫板符合规范要求，底部设纵横向扫地杆，有排水措施。
立杆纵横间距不应大于，模板支架步距不应大于，水平杆连续设置；模板支架四周应满布竖向剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔 4 排立杆。
模板支撑体系安全检查验收表版
模板支撑体系安全检查验收表
1
说明：①、现场支撑系统的验收，项目部和监理单位有关人员应认真进行检查验收。
在检查中，扣件螺栓力矩检查必须采用力矩扳手。
顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于10%。
现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织检查验收→施工项目部、监理部联合验收。
②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。
③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，以确保支模架的安全性。
④、根据建质【2009】87号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。
落地式外脚手架安全验收表
基本要求：1、脚手架搭设前，必须做好技术准备措施，程序到位。
2、脚手架搭设必须符合规范。
3、安全防护必须随进度及时设置。
4、项目部要做好日常安全检查。
3。
模板工程验收记录表
模板工程验收记录表施工单位：（填写施工单位名称）工程名称：（填写工程名称）序号验收项目验收内容验收结果1 施工方案 - 有专项施工方案并经监理单位审批，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料 - 钢立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统计算应符合设计要求 - 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座。
木楔应钉牢 - 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 - 立柱的间距应符合设计要求 - 立柱高度超过2m应设两道水平拉结及设置剪力撑 - 有专项安全施工组织设计，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统符合设计要求- 立柱底部平整坚实并加垫，未采用砖或多层木板垫高 - 立柱间距符合设计要求 - 高度超过2米时有设两道水平拉结及剪刀撑2 立柱材质立柱通长使用加顶托采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求 -3 支撑 - 采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上 - 安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上 -4 作业环境 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密 - 运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通 -施工单位：（填写施工单位名称）安全员：（填写安全员姓名）项目经理：（填写项目经理姓名）年月日监理单位：专业监理工程师：（填写专业监理工程师姓名）模板工程安全检查验收表施工单位：某某建筑公司工程名称：某某大厦工程序号验收项目验收内容验收结果1 施工方案 - 有专项施工方案并经监理单位审批，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 木立柱应选用坚韧、不腐朽、不扭曲、不劈裂且平直的材料 - 钢立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统计算符合设计要求 - 立柱底部平整坚实，并加垫板或底座，木楔牢固 - 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 - 立柱的间距符合设计要求 - 立柱高度超过2m设有两道水平拉结及剪力撑 - 有专项安全施工组织设计，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统符合设计要求 - 立柱底部平整坚实并加垫，未采用砖或多层木板垫高 - 立柱间距符合设计要求 - 高度超过2米时设有两道水平拉结及剪刀撑2 立柱材质立柱通长使用加顶托采用钢管支撑的构造符合钢管脚手架规范及设计要求 -3 支撑 - 采用多层支模，上下层立柱垂直并在同一垂直线上 - 安装上层结构模板及其支撑，其下层结构具有承受上层荷载的能力或下层架设有足够的支撑。
模板工程施工验收验收相关表格
1
模板安装的一般要求
第4..2..3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4..2..4条
3
模板起拱高度
第5..5..4条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3mm
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3 mm
插筋
中心线位置（+10mm
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2mm
说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工规范》GB 50666-2023第4.5.2条规定后，才能进行。
申请人： 年 月 日
技术负责人： 年 月 日
审批负责人： 年 月 日
安全员： 年 月 日
质量员： 年 月 日
监理单位： 年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002(Ⅰ)
施工单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
检查人员：项目技术负责人：项目经理：
监理单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
专业监理工程师：总监理工程师：
模板工程施工验收记录表
工程名称
XXXX城市学院二期
施工部位
公寓G
施工单位名称
XXX有限公司
日 期
2023年07月
施工质量验收的规定
施工单位检查记录
施工检查
1
模板类型
支模架检查验收记录表
编号：2023001
项目名称
XXXX城市学院二期
搭设部位
18m
高度
100m
跨度
15m
搭设班组
架子班组
班组长
XXX
模板工程及支撑体系安全验收表
模板工程及支撑体系安全验收表1. 项目概述本项目为模板工程及支撑体系的安全验收表，旨在对模板工程和支撑体系进行安全审查和验收，以确保项目符合安全要求并能够正常运行。
2. 验收内容本安全验收表包含以下内容：•验收项目范围•机房安全•网络安全•数据安全•应用安全•管理安全•技术支持及维护3. 验收项目范围本次安全验收的项目范围为模板工程及其支撑体系。
其中，模板工程包括但不限于以下内容：•基础架构设置：包括网络、服务器、存储、备份等基础架构设置。
•应用部署与配置：包括应用程序部署、配置文件设置等。
•安全设置：包括防火墙、访问控制、数据加密等安全设置。
•监控设置：包括系统监控、网络监控、应用监控等。
•维护管理：包括系统维护、日志管理、性能优化等。
•其他：根据实际需求添加其他项目。
支撑体系包括：•数据库管理系统•网络管理系统•应用程序支撑系统•安全管理系统•统一认证系统•其他：根据实际需求添加其他支撑体系。
4. 机房安全•环境条件：机房内的环境应符合相关标准，如温度、湿度、灰尘等参数应在规定范围内。
•空气净化：机房内应配置空气净化设备，确保机房内无毒害气体和颗粒物。
•供电系统：机房内应配置UPS、发电机等电源设备，保证可靠、稳定、纯净的电源供应。
•物理安全：机房外门和内门全部装有电子锁，进入机房必需刷卡、密码或指纹等身份验证方式。
同时应安装监控摄像头，对机房进行24小时全天候的监控。
•消防安全：机房应按照标准设置灭火器、烟雾探测器等消防设备，并定期进行检查和维护。
•突发事件响应：应该在机房内设置应急疏散通道，并配备相应的应急救援设备。
5. 网络安全•防火墙：应配置防火墙对机房内部和网络外部进行保护，规则应设置完整、严格，防止黑客攻击和病毒侵袭。
•访问控制：应为机房内的网络系统设置访问控制，限制非授权人员的访问。
•数据传输安全：应选择安全加密协议对数据进行加密，确保数据传输的安全性。
•网络监控：应配置网络监控系统，对网络流量及连接进行实时监控，及时发现和防范网络安全威胁。
危大工程验收记录表(模板工程及支撑体系)
安全技术交底情况
模板支架搭设、拆除前，应向现场管理人员和作业人员进行安全技术交底。
4
原材料及检测情况
模板支架材料进场必须按规定进行验收及检测；严禁使用有严重锈蚀、变形、出现裂纹及其它不符合标准的情况。
5
基础情况
模板支架搭设场地必须平整坚实。
6
架体搭设情况
必须按专项施工方案设置纵横向水平杆、扫地杆和剪刀撑、立杆间距等情况；立杆顶部自由端高度、顶托螺杆伸出长度严禁超出专项施工方案要求；立杆、立柱搭接方式及接头位置、扣件螺栓拧紧度等要符合要求。
7
混凝土计划浇捣顺序情况
混凝土计划浇捣顺序要符合方案的要求，如先浇柱再浇梁板、梁板对称浇捣等情况。
8
应急预案
是否按方案要求成立应急组织机构，配备应急物资、材料、机具等。
验收结论：
建设单位意见
验收人
施工单位意见
验收人
监理单位意见
验收人
验收日期：年月日
危大工程验收记录表（模板工程及支撑体系）
工程名称
搭设高度或跨度或荷载பைடு நூலகம்况
施工单位
验收部位
是否超过一定规模：是口否口
序号
验收项目
验收内容及要求
验收结论
1
施工方案
专项施工方案编制、审核、审批手续是否齐全；超过一定规模危险性较大的模板工程的专家论证及回复情况。
2
作业人员持证上岗情况
搭设、拆除人员必须取得建筑施工特种作业人员操作资格证书；特种作业人员数量是否已满足工程实际需要。
钢铁模板支撑体系验收表
钢铁模板支撑体系验收表1. 项目背景本项目为某建筑项目中的钢铁模板支撑体系验收，旨在确保该支撑体系的安全性、可靠性和实用性，达到国家和行业相关标准要求。
2. 检查内容- 支撑体系的材质、规格、数量是否符合设计和施工方案要求；- 钢管的焊接质量是否达到要求；- 构件安装和连接方式是否合理、牢固；- 支撑体系的操作系统是否正常、稳定；- 支撑体系的最大承载力是否符合设计要求；- 支撑体系的测量数据是否与设计要求相符合。
3. 验收标准按照国家和行业相关标准要求，验收分为合格、基本合格和不合格三种情况。
达到以下所有标准，验收为“合格”：- 支撑体系的材质、规格、数量符合设计和施工方案要求；- 钢管的焊接质量达到要求；- 构件安装和连接方式合理、牢固；- 支撑体系的操作系统正常、稳定；- 支撑体系的最大承载力符合设计要求；- 支撑体系的测量数据与设计要求相符合。
未达到上述所有验收标准中的任意一项，验收为“不合格”，需进行整改。
其他情况，验收为“基本合格”，需由施工方和监理方共同商议整改措施，并在整改后重新进行验收。
4. 验收程序- 准备验收前，由施工方通知各验收单位；- 对支撑体系进行检查，记录测量数据；- 将检查结果进行比对分析，确定是否符合验收标准；- 通知施工方验收结果，对于不合格情况，提出整改意见；- 不合格情况整改后，重新进行验收；- 验收合格后，由施工方根据验收结果进行结算。
5. 验收结论本次钢铁模板支撑体系验收，经过检查，符合国家和行业相关标准，达到要求，验收结果为“合格”。
6. 备注验收期间应当注意安全，遵守相关的安全操作规程。
如果在验收过程中发现不合格情况，应当及时进行整改并进行再次验收。
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经检查验收，模板支撑系统符合方案设计要求，同意上层钢筋施工。
验收人员：
验收日期
监理
搭设班组负责人
技术负责人
查接头30点
接头错开
4
木杆连件及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
测扣件力矩50点
采用对接，紧固力矩均大于50N·M
5
作业环境
2M以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
查现场
有操作架
有经审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查支撑材料
（30根立杆）
采用Ф48×3.5的钢管，无变形、锈蚀
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
用5㎝厚木材作垫块
按施工组织设计要求，支撑高度为(3)M时，立柱间水平撑设(2)道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距(5)M。立柱间距符合设计要求，纵向(1000)mm，横向(1000)mm
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距950㎜，横距1000㎜，有二道水平支撑
立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求
模板支撑系统验收记录表
安3-6-14
模板工程名称：砼、梁、柱、楼板模板工程施工部位：6#楼结构层
施工单位：重庆桓大建设（集团）有限公司支撑材料：钢管
序号
验收项目
验收要求
检点记录
整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整
查安全资料1-4