卵巢浆液性交界性肿瘤诊治的研究进展(完整版)

卵巢浆液性交界性肿瘤诊治的研究进展（完整版）

卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumor，BOT）又称低度恶性潜能肿瘤，发病年轻，进展缓慢，晚期复发，预后好，占卵巢上皮性肿瘤的10%~15%，病理上以上皮细胞增生、轻~中度细胞异型性而无间质浸润为特点。BOT的病理类型为浆液性、黏液性和其他亚型（包括浆黏液性、子宫内膜样、透明细胞性和Brenner肿瘤）。许多证据表明，不同病理类型的交界性肿瘤虽然有相似的介于良性和恶性之间的形态学变化，但其生物学行为和预后并不完全相同。卵巢浆液性交界性肿瘤（serous borderline ovarian tumor，SBOT）是卵巢低级别浆液性癌（low grade serous carcinoma，LGSC）的前驱病变，与KRAS和BRAF基因突变有关，也是BOT中最为常见的病理类型，占所有BOT患者的2/3~3/4［1］。本文就SBOT诊治的进展综述如下。

一、病理特点

长期以来，关于SBOT的病理诊断一直存在不同的意见。2014年的WHO女性生殖器官肿瘤分类［2］中提出，交界性肿瘤中的交界性成分应超过肿瘤的10%，不足者仍归为良性囊腺瘤，注明伴有灶状上皮增生（with focal epithelial proliferation），以反应其基本良性的特征。随着分子生物学研究的进展、病理学资料的积累，以及微乳头结构（micropapillary pattern）、微浸润（microinvasion）、腹膜种植等病理诊断概念的引入，

对于SBOT的认识得以逐步深入，对其高危患者的病理特点也有了更新的理解。

1. 腹膜种植：大约35% 的SBOT 可出现腹膜种植［3］，SBOT 的腹膜种植分为非浸润性和浸润性两种类型。2014 年，WHO女性生殖器官肿瘤分类委员会明确指出，浸润性种植无论从组织形态上还是生物学行为上，都等同于LGSC。浸润性种植是SBOT患者明确的不良预后因素，对此目前已取得广泛的共识［4－5］。Morice等［6］对7篇相关研究共458例晚期SBOT患者进行了分析，结果显示，伴有浸润性腹膜种植的Ⅱ~Ⅲ期SBOT患者的浸润性复发（即复发为浸润性癌）率及病死率分别为29%、25%，显著高于非浸润性腹膜种植者的8.3%和3.6%。Seidman 和Kurman［7］统计了4 129例SBOT患者，中位随访时间为7.4年，结果显示，非浸润性腹膜种植者的存活率可达95%，而浸润性腹膜种植者仅66%。

2. 微乳头结构：5%~10%的SBOT合并微乳头结构［3］，也称浆液性交界性肿瘤微乳头型（serous borderline tumour－micropapillary variant）或非浸润性LGSC（non－invasive LGSC）。关于微乳头结构是否影响SBOT患者的预后一直存在争议。最近的研究显示，合并微乳头结构的SBOT更倾向双侧卵巢受累、卵巢表面受累和卵巢外种植，尤其是浸润性种植，具有更高的复发率和癌变率［8＝9］。1项系统回顾［3］纳入了42项相关研究共4 414例SBOT患者，其中488例合并微乳头结

构，结果显示，合并微乳头结构的SBOT患者的复发率高于未合并微乳头结构的SBOT（分别为24.4%、18.3%~19.9%），且较晚期SBOT患者有更高的浸润性复发率（分别为18.9%、12.4%），因而提出，微乳头结构应作为SBOT患者浸润性复发的高危因素。

在2014年的WHO女性生殖器官肿瘤分类［2］中，将合并微乳头结构的SBOT单独列为微乳头型SBOT。值得注意的是，微乳头型SBOT一旦出现间质浸润，就应诊断为LGSC。另外，微乳头型SBOT中的核异型一般为轻~中度，如果出现重度的核异型则要考虑高级别浆液性癌的可能。

3. 微浸润与微浸润性癌：在2014年的WHO女性生殖器官肿瘤分类［2］中，SBOT伴微浸润是指SBOT的间质中出现具有丰富嗜酸性胞质的上皮细胞簇，且该病变直径<5 mm。5%~10%的SBOT可出现微浸润，当SBOT合并妊娠时，其微浸润的发生率更高。Messini等［10］统计了203例SBOT患者，多因素分析显示，微浸润是除浸润性种植以外复发的另1个高危因素。但目前的多数研究认为，微浸润的细胞可能为终末分化或衰老细胞，并不影响SBOT患者的预后［11］。微浸润性癌与微浸润不同，在形态上有明显差别。微浸润性癌与低级别浆液性乳头状癌的形态一致，呈现浸润性微乳头结构，但是当病变直径<5 mm时称为微浸润性癌。微浸润性癌患者的预后等同于早期浸润癌，但要差于SBOT伴微浸润者。由于肿瘤浸润灶常呈广泛分散性，因此，发现微浸润性癌时需要充分取材，以除外更大范围的LGSC［12］。

二、临床特点

SBOT患者的发病年龄为30~60岁，较浆液性癌患者年轻。大体上，肿瘤呈囊性及乳头状生长，直径为1~52 cm不等，平均12 cm，肿瘤表面可以出现外生性乳头［3］。15%~40%的SBOT患者为双侧性，15%~40%合并卵巢外病变（包括淋巴结受累及腹膜种植）［13］。按国际妇产科联盟（FIGO）分期标准，SBOT 患者中约68% 为Ⅰ期，11% 为Ⅱ期，21%为Ⅲ期，只有不到1%的患者为Ⅳ期［14］。丹麦的1项共纳入885例SBOT患者的病例对照研究［15］发现，随着生育次数和初次分娩年龄的增高，SBOT的患病风险降低，此外，口服避孕药也降低SBOT 的患病风险（OR=0.40，95%CI 为0.26~0.62）；相反，不孕（OR=3.31，95%CI 为2.44~4.49）、激素替代（OR=1.32，95%CI 为1.02~1.72）则增加SBOT 的患病风险。说明，SBOT与卵巢浆液性癌的患病风险因素相似。

三、诊断

SBOT患者一般无特异性的临床症状，若肿瘤破裂或发生蒂扭转，可出现急腹症。随着肿瘤的增长，患者会出现下腹部不适、下腹部包块、胃肠道及泌尿系统压迫等症状，少数晚期患者可伴腹水。影像学检查诊断SBOT的总体准确率不高，其中以超声检查最为常用，CT 或MRI 检查诊断SBOT的敏感度及特异度并不优于超声检查，对鉴别交界性及良恶性肿