危重患者的护理常规 ppt课件

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观察 T
生命体征
体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上
ຫໍສະໝຸດ Baidu
P
脉搏＜60次/min 或＞140次/min
出现间歇脉、脉搏短绌等
R
出现点头样呼吸或叹息样呼吸
成人＞40次/min或＜8次/min
舒张压持续＞95mmHg 以上
BP 或收缩压持续＜90mmHg 以下
或血压时高时低
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SPO2
原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素 1、体温因素:低体温致SpO2降低 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精 确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
危重病人常见的护理诊断
1.有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。 3.营养失调 ：与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。 4.自理缺陷：与病人体力及耐力下降、意识障碍有关。
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5.有受伤的危险：与意识障碍有关。 6.尿潴留：与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽
消化道出血者—咖啡样或血性
(4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应
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7、面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。
常见的典型面容 急性病容：表现为 面色潮红，兴奋不安， 鼻翼扇动，呼吸急促， 口唇疮疹，表情痛苦， 见于急性热病，如大叶 性肺炎、疟疾等病人。
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异常呼吸的观察
异常呼吸的观察－节律异常 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时， 头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，
伴叹气声。 异常呼吸的观察－声音异常 蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞， 吸气时出现高调的哮鸣音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积
予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设 置备用状态。
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慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目 光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性 肝病、结核病等病人。
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病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或 铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸， 见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾 病的病人。
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二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风 湿性心脏病病人。
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5、呕吐物
(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。
(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见
脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；
反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，
发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且
呕吐后可缓解不适感。
(3)性状：幽门梗阻—宿食；
高位小肠梗阻者—伴胆汁；
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
概念
对于危重症患者的护理，护士不仅要注重高技术性的护理，同时也不能忽 视患者的基础生理需要，它是危重病护理的重要工作内容之一，其目的是满 足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积 性肺炎、静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密地观察病 情，判断疾病转归。必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录观察结 果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理。
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5.卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况 下随意搬动。
⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气
吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给
聚，呼吸深大带鼾声
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末梢循环观察
毛细血管再充盈 （﹥2-3s）
末梢温度（指端发 冷）
末梢颜色（苍白、 青紫）
尿量（﹤17ml/h即 为少尿）
提示周围 循环差
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4.保持呼吸道通畅：清醒病人应鼓励定时做深 呼吸或轻拍背，以助痰液排出；昏迷病人应将 头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼 吸道通畅，并通过咳嗽训练、肺部物理治疗、 吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不 张。
危重患者的护理常规
神经外科
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危重患者的护理
概述 病情观察 特征 护理诊断 护理措施
一般护理措施 基础护理 心理护理
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
环境有关。 7.完全性尿失禁：与意识障碍有关。 8.便秘：与摄入量减少、不活动等有关。 9.焦虑：与面临疾病威胁有关。
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3.严密观察病情变化，做好抢救准备，护士须 密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔、及其 它情况，了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器 的功能及治疗反应与效果，及时、正确的采取 有效救治措施。
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贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色 淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。
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危重患者的共同特征
1、多有不同程度的意识障碍。
2、一般都是卧床病人。
3、病情重、身体虚弱。 4、病情变化快、有时在几分钟内即可 死亡
5、一般都有体温、脉搏、呼吸或血压 的变化。
6、多有食欲不振或不能进食。
7、由于危重病人病情严重而复杂，因15
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病情观察
病情变化是动态的、 发展的
直接的观察法：视诊、 听诊、触诊、叩诊、 嗅觉、询问、思考。
勤巡视
五勤
勤观察
勤询问
勤记录
勤思考
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一般情况的观察 1、体位 2、姿势与步态 3、睡眠
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4、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、 皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺 心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性 病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性 差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。