1.13山东电力建设第三工程公司大唐高要项目部起重作业造成人身死亡事故快报

内部资料注意保密事故快报
中国大唐集团公司工程管理部二〇一八年一月十七日
山东电力建设第三工程公司大唐高要项目部
“1·13”起重作业造成人身死亡事故快报
大唐国际高要金淘天然气热电冷联产项目(以下简称“高要项目”）一号机组主厂房区域内建筑、安装工程及部分公用系统建筑、安装工程由山东电力建设第三工程公司（以下简称“山东电建三公司”）承建，广东天安项目管理有限公司（以下简称“天安监理”）负责工程监理。

2018年1月13日，山东电建三公司高要项目部施工人员在进行高压厂用备用变压器（以下简称“高备变”）卸车、就位作业时，发生起重机械（履带起重机，型号QUY260，中联重工生产，以下简称“履带吊”）塔臂在与主臂连接处断裂向左后方坠落，造成人身伤亡事故。

其中1人重伤（后经抢救无效死亡），2人轻伤。

事故详细情况正在调查中，简要情况如下：
一、事故经过
2018年1月13日（天气晴，东北风二级，温度23℃/14℃）上午8时左右运输车辆行驶至主厂房A列外道路高
备变待卸位置。

9时至9时30分在作业现场技术专责工程师康鸿昕、魏茂雷向工作负责人王龙，监护人姜合林、张成跃，起重指挥成善泉、操作司机许春奇、王俊强以及操作人员、电气配合人员共14人进行了安全、技术交底。

在完成无关人员清场、作业区域警戒隔离（运输车辆所占道路东西两侧及吊装区域外围）、履带吊工况检查等各项施工准备后，9时30分成善泉指挥许春奇操作履带吊（47米主臂＋33米塔臂塔式工况，主臂角度85度，作业半径14米，该工况履带吊额定起重能力52吨，变压器净重量46.8吨）吊起高备变向右回转至高备变基础西南角处，运输车辆驶离吊装区域，张成跃监督成善泉将警戒隔离区转移至A列外主干道以北作业区域。

因受防火墙脚手架影响，不能将高备变直接吊至基础上就位，10时10分左右成善泉指挥许春奇将高备变临时落地（放松吊索），向后调整履带吊位置、调整吊臂角度。

10时20分高备变再次吊起（离地约20厘米），在调整高备变就位方向过程中高备变突然落地，履带吊塔臂上部分器件损坏坠落（具体损坏情况见事故调查报告），塔臂向左后方折断坠落，吊车左后方约十余米处旁站的安全监理工程师于秀杰（死者）被击成重伤，山东电建三公司娄保龙、李明贵（在吊装区域外A列外道路行走时）腿部被碎物轻微擦伤。

10时22分现场启动事故应急预案，拨打120急救电话并迅速组织抢救受伤人员，11时03分于秀杰被120救护车送到肇庆市高要区金利镇卫生院抢救，娄保龙、李明贵被送往佛山市三水区医院救治，11时30分于秀杰经抢救无效死
亡，娄保龙、李明贵留院继续观察。

二、初步原因
由于受变压器防火墙施工脚手架影响，不能按《高备变、厂变卸车、就位工程施工方案》（以下简称“施工方案”）将高备变直接吊至基础上就位，临时改变施工方案，向后调整履带吊位置，改变吊臂角度。

由于履带吊工况改变，作业半径由14米（施工方案）变至19.6米（现场勘测计算值），履带吊超限作业，过载严重。

三、暴露问题
1.作业人员安全意识淡薄，作业前未按《施工方案》的要求核对作业环境和条件，也未按《施工安全作业票》和《安全、技术交底记录表》的要求落实安全、技术措施。

“三措两案”的落实以及安全、技术交底流于形式。

2.在作业条件发生变化、履带吊超限报警时，施工作业人员置之不理，不但未采取措施而且擅自改变履带吊工况，强行作业，野蛮指挥、野蛮作业。

3.施工单位在编制《安全施工作业票》、《施工技术交底记录表》中已将技术方案修改为“履带吊选用47米主臂＋33米塔臂塔式工况，作业半径14米，额定载荷52吨，起重量为49.8吨，作业过程中最大载荷为95.7%”，与《施工方案》发生重大变化，既没有重新履行审批程序，也没有向监理单位、建设单位汇报，强行施工，严重违章。

4.现场监护人员对《施工方案》、《施工安全作业票》和《安全、技术交底记录表》关于作业程序、技术措施、安全
措施的内容、要求不了解、不掌握，对作业条件与《施工方案》不符、作业人员擅自改变履带吊工况视而不见、未能制止，完全失去监护的作用。

5.高备变是发电厂重要的设备之一，施工单位在编制《施工方案》时没有根据高备变本身的属性特点，对高备变吊装作业进行全面的安全风险评估，仅视为常规吊装作业选择了安全风险最大的施工方案—履带吊塔式工况吊装方案，作业过程中最大载荷达95.7%。

6.监理单位未能对施工单位的作业人员不按《施工方案》落实有效的安全措施、违章施工进行控制，也未及时发现施工单位及作业人员擅自改变《施工方案》的作业行为，未尽到监理单位监管职责。

对风险性较大的起重作业进行旁站监护时，未尽到安全监控的职责。

7.高备变这样重要设备的卸车、就位作业，从卸车、就位作业风险评估到《施工方案》审批，从“三措两案”落实到现场违章作业管控等环节均存在的问题没有得到纠正，事故隐患“一路绿灯”，以致酿成事故。

说明广东大唐国际肇庆热电有限责任公司（以下简称“肇庆热电公司”）未能真正树立“大安全”的理念，安全责任不落实，安全管理体系不完善，安全制度不到位，安全风险管控、隐患排查治理的双重预防机制未健全，底线意识、红线意识淡薄。

四、相关要求
1.广东分公司要组织肇庆热电公司深刻吸取本次事故教训，落实基建安全企业主体责任，认真查找基建安全管理存
在的问题，采取有效管控措施，提升安全管理水平。

高要项目现场要立即停工整顿，深入开展安全风险和隐患排查工作，努力提高现场安全文明施工水平，整改合格并经广东分公司验收后方可复工。

同时，要积极配合当地安监部门做好相关工作，明确责任，尽快上报事故调查报告。

2.结合肇庆热电公司的实际情况，广东分公司要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”总体要求，组织肇庆热电公司全面落实以企业主要领导是安全生产第一责任人、企业分管领导是安全生产直接责任人的全员责任体系，增强做好安全生产工作的使命感、责任感,督导肇庆热电公司夯实安全管理基础，提升安全文明施工水平。

3.肇庆热电公司要深刻吸取此次事故教训，提高全员安全风险意识，严格执行“三措两案”制度，将安全措施、技术措施落到实处。

对不落实、不执行、不到位的施工作业，要坚决下发“停工令”，强化现场安全管理。

4.系统各单位要组织各参建单位认真吸取“1.13”事故教训，强化“三措两案”的管理，从施工方案编制抓起，将安全风险意识、安全责任意识落实到现场作业的每一个环节。

5.系统各单位要充分利用现场视频监控手段，对安全风险大的施工作业进行全程监控，及时发现、纠正现场违章行为。

6.系统各单位要认真吸取事故教训，充分认识安全管理的极端重要性，安全保障、措施要确保实施到位。

加强对参
建单位和分包队伍的管理，落实安全管理责任，扼制事故的发生。

7.时值岁末年初，安全形势依然严峻，安全任务依然艰巨。

各分子公司要按照集团公司《关于开展节前安全检查的紧急通知》（大唐集团生〔2018〕35号）的要求，高度重视，组织所属基建项目认真开展节前安全检查工作，对事故隐患进行深入、全面的排查，采取切实有效的措施，有效控制各类安全风险，杜绝安全事故。