肠道功能衰竭PPT课件
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肠道功能障碍/肠衰竭
1
ATTENTION
精品课件
2
历史回顾
肠衰竭早在20世纪50年代及出现在文献 中并沿用至今，但没有完整的含义，也 不似其他器官衰竭有比较明确的监测参 数。
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3
1956年，Irving.M对肠衰竭定义为“功能 性肠道减少，不能满足食物的消化吸收”
1981年，Fleming和Remington则认为 “肠道功能下降至难以维持消化、吸收 营养的最低需要量”
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14
肠衰竭
OKeefe等认为，肠衰竭是由于肠梗阻、 肠蠕动障碍，外科切除、先天性缺陷或 肠道本身病变引起的肠道吸收功能丧失， 其特征是不能满足机体蛋白质-能量、液 体、电解质和微量营养物质的平衡。
15
在1991年，美国胸科医师协会和危重医 学学会经讨论、研究后认为将将“功能 障碍”一词替代“衰竭”，将监测诊断 指标参数改为异常值的下限开始，以达 到能早诊断、早治疗之效果。
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19
三次打击学说
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20
肠功能障碍分型
结合临床肠功能障碍可分作三型 Ⅰ型：即功能性小肠长度绝对减少型
Ⅱ型：小肠实质广泛损伤型放射性肠损伤 各种炎性肠病所致肠功能障碍
Ⅲ型：以肠粘膜屏障功能损害为主可同时 伴有肠消化吸收功能障碍
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21
肠道功能障碍的预防与治疗
总体来说，肠道功能障碍应从以下几方 面进行预防、治疗： 1.调整内环境、循坏与氧供； 2.最佳的营养支持； 3.维持肠粘膜屏障 4积极治疗原发疾病； 5.重建肠道的连续性； 6.小肠移植。
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24
新近提出的肠康复疗法实质就是一种肠 道代偿，其主要原则即在营养支持(肠内
或肠外) 的基础上加用生长激素和组织 特异性营养因子如谷胺酰胺和膳食纤维, 以促进残存肠粘膜在结构和功能上的代 偿。
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25
⊙近来，已有报道应用胰高血糖素样肽-2 来代替生长激素应用于临床!相对于生长
激素它是具有肠上皮特异性的生长因子！ 该药物（替度鲁肽）已经通过美国FDA 验证上市。
2001年，Nightingale则定义为“由于肠 道吸收减少，需要补充营养、水、电解 质以维持健康与（或）生长”
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4
局限性：仅仅将肠道功能定义在消化与 吸收方面。
肠道功能仅有消化和吸收功能么？
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5
肠道功能的再认识
早在20世纪80年代在烧伤病人的早期创 面无明确感染的情况下出现有G-杆菌菌 血症，经动物试验证实严重烧伤模型有 肠粘膜受损，肠腔内细菌内毒素可穿透 肠粘膜细胞或细胞紧密连接转移到肠腔 外经淋巴系统 门静脉进入全身导致SIRS 甚至是MODS。临床中类似实验也在创 伤、休克、危重病人中表现。
22来自百度文库
对不同类型的肠道功能障碍的治疗原则 各有侧重
①对于Ⅰ型和Ⅱ型肠功能障碍治疗原则是 替代和代偿
替代：对小肠消化吸收功能的大部分丧 失，可采用肠外营养来替代肠道功能。
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23
代偿：机体在小肠长度减少后会主动代 偿、其表现为残存小肠粘膜的增殖,绒毛 增粗,肠道延长和扩张,动力改变,刷状缘消 化酶的活力增强,以及吸收能力的增强。 尽管它发生在大量肠切除术后的3个月， 但可持续3年之久!
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27
治疗原则：
改善肠道屏障功能最为有效的办法是反复偿试 恢复肠内营养,特别是微生态免疫营养。
早期措施包括使用血管活性药物改善肠粘膜血 供和氧供
选择性肠道去污染（SDD）减少过渡增殖失调 的肠腔内细菌
亦有建议应用抗氧化剂（VitC）降低肠粘膜损 害
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28
思考
如何处理此例肠道功能障碍病人？ 此病人属哪型？ 如何进行术前准备？ 何时进行手术？ ④如何处理腹壁缺损？ ⑤如何预防术后并发症：
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26
②对Ⅲ型肠功能障碍在临床中更为常见， 尤其是创伤和感染等危重病人。在重危
病人，由于广谱抗生素的使用，胃肠道
菌群会发生失调。抗酸药物的使用，会
使肠腔内细菌上移至上消化道。在肠道
各种屏障受到破坏时，即可发生肠道的
菌群易位。使得胃肠道成为没有引流也 无法引流的脓腔，从而成为MODS 的主 要原因。
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16
肠道功能障碍
黎介寿认为：肠功能障碍的含义应该是 肠实质与（或）功能的损害，导致消化 吸收营养与（或）粘膜屏障功能产生障 碍
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17
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18
急性肠损伤Vs急性肠伤害综合征
事实上在肠道功能障碍发生之前，肠道内 环境既出现了特征性的改变。Malbrain等通 过临床观察，认为在创伤和严重感染时， 类似急性肾损伤和急性呼吸窘迫综合症一 样，以缺血和血管渗透性增加为基础的病 理改变一样发生在肠道，并且建议将此种 改变命名为急性肠损伤或急性肠伤害综合 征
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6
“肠道细菌移位”学说取得绝大多数的学 者认同，并应用于临床。肠粘膜屏障功 能的维护得到重视。
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7
肠道屏障功能
粘膜屏障 免疫屏障 化学屏障 生物屏障
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8
粘膜屏障：粘膜细胞及细胞紧密连接部 组成。机体出现有应激肠粘膜受到损害， 细胞萎缩凋亡，细胞紧密连接部疏松、 屏障功能受损，细菌内毒素易位增多。
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11
此外肠道亦为内分泌器官，在肠道粘膜细胞中 尚存在有内分泌细胞。
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12
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13
在Deitch诊断标准中：肠功能障碍定义为 腹胀，不能耐受食物5天以上；而肠衰竭 则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎。
在Marshall的多器官功能障碍评分中则无 肠道功能障碍的标准，他认为“肠道功 能多而复杂，难以评分”。
肠梗阻及肠瘘？
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29
手术时机：腹部再次手术时机选择
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9
免疫屏障:由肠道淋巴结组织和SIgA组成。 针对从胃肠道来的病原物质产生免疫应 答，构成消化系统的第一道防御系统。
化学屏障：由胃肠道的消化液构成，在 胃及高位小肠的胃肠液中细菌很少，但 随PH值得逐渐升高，含菌量递增。胃液 的丢失（或受抑制）增加了肠道菌群易 位的可能。
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10
生物屏障：主要由结肠内的原籍菌组成。 这些菌不利于VitK、VitB与短链脂肪酸的 产生，但是更能维持肠道的生态平衡。 当他们因抗生素及肠道抗菌制剂受到抑 制时，某些未被抑制的菌将过渡增殖增 加菌群易位的可能。危重病人的真菌感 染可能源自于菌群易位。
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肠衰竭早在20世纪50年代及出现在文献 中并沿用至今，但没有完整的含义，也 不似其他器官衰竭有比较明确的监测参 数。
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1956年，Irving.M对肠衰竭定义为“功能 性肠道减少，不能满足食物的消化吸收”
1981年，Fleming和Remington则认为 “肠道功能下降至难以维持消化、吸收 营养的最低需要量”
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14
肠衰竭
OKeefe等认为，肠衰竭是由于肠梗阻、 肠蠕动障碍，外科切除、先天性缺陷或 肠道本身病变引起的肠道吸收功能丧失， 其特征是不能满足机体蛋白质-能量、液 体、电解质和微量营养物质的平衡。
15
在1991年，美国胸科医师协会和危重医 学学会经讨论、研究后认为将将“功能 障碍”一词替代“衰竭”，将监测诊断 指标参数改为异常值的下限开始，以达 到能早诊断、早治疗之效果。
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三次打击学说
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20
肠功能障碍分型
结合临床肠功能障碍可分作三型 Ⅰ型：即功能性小肠长度绝对减少型
Ⅱ型：小肠实质广泛损伤型放射性肠损伤 各种炎性肠病所致肠功能障碍
Ⅲ型：以肠粘膜屏障功能损害为主可同时 伴有肠消化吸收功能障碍
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21
肠道功能障碍的预防与治疗
总体来说，肠道功能障碍应从以下几方 面进行预防、治疗： 1.调整内环境、循坏与氧供； 2.最佳的营养支持； 3.维持肠粘膜屏障 4积极治疗原发疾病； 5.重建肠道的连续性； 6.小肠移植。
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24
新近提出的肠康复疗法实质就是一种肠 道代偿，其主要原则即在营养支持(肠内
或肠外) 的基础上加用生长激素和组织 特异性营养因子如谷胺酰胺和膳食纤维, 以促进残存肠粘膜在结构和功能上的代 偿。
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25
⊙近来，已有报道应用胰高血糖素样肽-2 来代替生长激素应用于临床!相对于生长
激素它是具有肠上皮特异性的生长因子！ 该药物（替度鲁肽）已经通过美国FDA 验证上市。
2001年，Nightingale则定义为“由于肠 道吸收减少，需要补充营养、水、电解 质以维持健康与（或）生长”
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局限性：仅仅将肠道功能定义在消化与 吸收方面。
肠道功能仅有消化和吸收功能么？
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5
肠道功能的再认识
早在20世纪80年代在烧伤病人的早期创 面无明确感染的情况下出现有G-杆菌菌 血症，经动物试验证实严重烧伤模型有 肠粘膜受损，肠腔内细菌内毒素可穿透 肠粘膜细胞或细胞紧密连接转移到肠腔 外经淋巴系统 门静脉进入全身导致SIRS 甚至是MODS。临床中类似实验也在创 伤、休克、危重病人中表现。
22来自百度文库
对不同类型的肠道功能障碍的治疗原则 各有侧重
①对于Ⅰ型和Ⅱ型肠功能障碍治疗原则是 替代和代偿
替代：对小肠消化吸收功能的大部分丧 失，可采用肠外营养来替代肠道功能。
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23
代偿：机体在小肠长度减少后会主动代 偿、其表现为残存小肠粘膜的增殖,绒毛 增粗,肠道延长和扩张,动力改变,刷状缘消 化酶的活力增强,以及吸收能力的增强。 尽管它发生在大量肠切除术后的3个月， 但可持续3年之久!
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治疗原则：
改善肠道屏障功能最为有效的办法是反复偿试 恢复肠内营养,特别是微生态免疫营养。
早期措施包括使用血管活性药物改善肠粘膜血 供和氧供
选择性肠道去污染（SDD）减少过渡增殖失调 的肠腔内细菌
亦有建议应用抗氧化剂（VitC）降低肠粘膜损 害
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思考
如何处理此例肠道功能障碍病人？ 此病人属哪型？ 如何进行术前准备？ 何时进行手术？ ④如何处理腹壁缺损？ ⑤如何预防术后并发症：
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②对Ⅲ型肠功能障碍在临床中更为常见， 尤其是创伤和感染等危重病人。在重危
病人，由于广谱抗生素的使用，胃肠道
菌群会发生失调。抗酸药物的使用，会
使肠腔内细菌上移至上消化道。在肠道
各种屏障受到破坏时，即可发生肠道的
菌群易位。使得胃肠道成为没有引流也 无法引流的脓腔，从而成为MODS 的主 要原因。
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肠道功能障碍
黎介寿认为：肠功能障碍的含义应该是 肠实质与（或）功能的损害，导致消化 吸收营养与（或）粘膜屏障功能产生障 碍
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急性肠损伤Vs急性肠伤害综合征
事实上在肠道功能障碍发生之前，肠道内 环境既出现了特征性的改变。Malbrain等通 过临床观察，认为在创伤和严重感染时， 类似急性肾损伤和急性呼吸窘迫综合症一 样，以缺血和血管渗透性增加为基础的病 理改变一样发生在肠道，并且建议将此种 改变命名为急性肠损伤或急性肠伤害综合 征
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“肠道细菌移位”学说取得绝大多数的学 者认同，并应用于临床。肠粘膜屏障功 能的维护得到重视。
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7
肠道屏障功能
粘膜屏障 免疫屏障 化学屏障 生物屏障
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8
粘膜屏障：粘膜细胞及细胞紧密连接部 组成。机体出现有应激肠粘膜受到损害， 细胞萎缩凋亡，细胞紧密连接部疏松、 屏障功能受损，细菌内毒素易位增多。
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11
此外肠道亦为内分泌器官，在肠道粘膜细胞中 尚存在有内分泌细胞。
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在Deitch诊断标准中：肠功能障碍定义为 腹胀，不能耐受食物5天以上；而肠衰竭 则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎。
在Marshall的多器官功能障碍评分中则无 肠道功能障碍的标准，他认为“肠道功 能多而复杂，难以评分”。
肠梗阻及肠瘘？
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29
手术时机：腹部再次手术时机选择
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免疫屏障:由肠道淋巴结组织和SIgA组成。 针对从胃肠道来的病原物质产生免疫应 答，构成消化系统的第一道防御系统。
化学屏障：由胃肠道的消化液构成，在 胃及高位小肠的胃肠液中细菌很少，但 随PH值得逐渐升高，含菌量递增。胃液 的丢失（或受抑制）增加了肠道菌群易 位的可能。
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10
生物屏障：主要由结肠内的原籍菌组成。 这些菌不利于VitK、VitB与短链脂肪酸的 产生，但是更能维持肠道的生态平衡。 当他们因抗生素及肠道抗菌制剂受到抑 制时，某些未被抑制的菌将过渡增殖增 加菌群易位的可能。危重病人的真菌感 染可能源自于菌群易位。