2015年护理不良事件总结及分析

护理不良事件总结分析

一、总结

2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。

二、原因分析

1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通

不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。

2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到

位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等

3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情

观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。

三、改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不

良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可

行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、

护理措施到位。

③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：

①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。

②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。

四、护理不良事件报告表填写不足之处

1、不良事件发生的经过记录不详细

2、姓名写错的应详细记录为“xxx”

3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等

4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况

5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等

6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部

7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者

的一些治疗、处置措施中的不足）

护理部邱春梅 2015年7月30日