院感重点科室督查表

四、产房
1.科室定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。环境整洁，灯管等表面无灰2.标示明确，拖布分区使用，尘，悬挂存放。设有非手触式流动水洗手设3.施，手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。按动态空气消毒机4.要求使用，过滤网定期清洗，并有记录。进入产房的工作人员必须更5.
建立透析设备档案，加强日7.常维护并有记录。血透机符合国标要求，每一台透析机均有档案，包括：出厂技术信息、操作运行信息、维修记录，需有定期校验记录。水处理设备符合国标要求，8.设备档案有记录。、各种透析器材符合国家标9存放在符合条件的库房内，准，落实提取使用流程及登记制度。透析用10.有水质量监测记录。水符合相关规范，定期进行残电导率监测，余氯及硬度监测、透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。。11.严格医疗废物分类、处置。
⑦无菌物品储存及一次性物品管理一项不符合扣1分。
⑧植入物及外来器械交接、清洗、消毒、灭菌及提前放行均符合规范要求，1项不符合扣5分。
⑨放大镜下查看待灭菌包中的任意一件器械有污渍，扣分。⑩随机抽查发现缺少化学监测1件次扣1分，生物监测缺少1次扣5
分。?日常监测、定期监测资料齐全，发现问题未及时分析及整改扣5分。?提问2人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。
三、血透室
血液透析卫生级卫生行政部1.门核准的诊疗科目，并按要求设置。2.医护人员依法执业，取得培训上岗证，分区布局、设施设备符合规定；3.手卫生设施合格（治疗区均为未手触式水龙头，干手纸盒内有干手纸，免洗速干手消毒剂有启用时间标识并在有效期，严格落实手卫生指内使用）征；防护设施齐全。正确穿戴个4.人防护用品。5.乙肝病毒、丙肝病毒、及梅毒螺旋体病毒感染的患者分别
批复与实（诊疗科目相符、查看核准文件①际机位），
不符合扣10分。②医护人员资质不全，未取得培训上岗证，每1人扣1
分。
③治疗区手触式水龙头扣1分，无干手纸扣1分，免洗速干手消毒
剂未标识启用时间扣1分，超过30天仍在使用扣1分。提问2人手卫生知识；1人洗手，不符合要求各扣1分。④来自落实手卫生指征，每1人次扣3分。
处扣1分。①有制度，未落实，11②工作人员着装不规范，出入时违规穿着，11分。发现洁污通道违规使用，人1次扣1分。次扣③接台手术时手术间自净未达半小时以上，3分。扣④术前术后未对手术间按要求清洁消毒，每分。间扣5分。⑤未每周清洁过滤网，每个扣2人扣1⑥外科手消毒不规范，时间不足，每分。12⑦发现一次性诊疗用品重复使用，每件扣分。⑧硬式腔镜清洗、消毒、灭菌，每一步骤不符合扣5分。采取不同的隔离防护措施，⑨根据患者病情，2分。不符合扣⑩麻醉所用器械、管路清洁消毒不符合要求分。1每件次扣?查阅快速灭菌器化学监测。不符合扣5分。?提问2人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。
②对环境清洁消毒有记录备查，缺少1次扣分；保洁用具管理1处不到位扣1分。
③对各类洗消液体均注明开启时间，配置时间，缺少1次扣分。
④正确适时穿戴防护用品，1人次未穿戴扣1分。⑤发现未密闭回收污染物品或用医疗垃圾袋盛放，1次扣2分。⑥未按照回收、分类、清洗（冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗）、消毒、干燥、保养、包装、灭菌流程，一项不符合扣5分。
对固定扣5分。
⑦各项制度完善但未执行扣10分；部分执行得5分。
⑧透析设备档案齐全，每台透析机档案完整，缺失扣1
分。水处理设备、透析器材不符合国标要求，扣10分。库房管理不符合要求，无提取流程及相关制度，扣3分。
⑨未按时完成微生物学检测或对检测异常数据未做分析、整改，扣5分。
⑩未严格医疗废物分类，使用后的透析器以个数与医疗废物收集人员交接，当面确认签字，有效封口。
五附院医疗质量安全管理和风险防范专项整治检查评分表（医院感染重点科室部分）
督查项目
督查内容及方法
赋分标准
得分
一、手术室
1.建立健全医院感染防控制度并落实；明确工作人员岗位职责，操作规程及应急预案，并遵照执行。进入手术室人员应更换手2.帽子后术专用衣裤、口罩、才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋。遵守洁污通道分开的原则。3.接台手术之间应手术保洁，分钟后再使用。并空气自净30每日手术开始前和结束后，4.对手术间各种设备、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭。每周检查并清洁回风口过滤5.网。医务人员严格执行外科手消6.毒要求。7.严格落实一次性医疗用品管理制度，一人一用一废弃，不得重复使用，用后按医疗废物处置。消毒、加强对腔镜器械清洗、8.灭菌的管理。掌握隔离技术，合理使用各9.类防护用品。掌握标准预防原则及利器伤的应急处理。．有麻醉机、配套设施等的10使用方法、消毒处理措施及具体流程。．采用快速灭菌也应进行化11学监测。12.医院感染基础知识。
二、
严格落实各项制度及规程。1.
分。3项扣1有制度但违反操作规程，①
供应室
2.每日对清洁消毒台面、回收车、污染箱、水池。各室保洁用具分别管理、使用。3.清洗酶、润滑油、洗手液、手消液、酒精、除锈液、消毒剂均在有效期内使用。4.定期清洗消防护用品齐备，毒。5.污染物品密闭回收。严格执行清洗消毒及灭菌技6.术操作规范。7.无菌物品储存及发放符合要求。发放一次性用品账目清晰，便于核对。8、多部门协作落实植入物及外来器械管理符合规范及制度的要求。9个待灭菌、每月随机抽查5来查看清洗质量，包，有记录。有专人负责质量监测工作。对质量控制有工作记录、改进措施、效果评价。对消毒灭菌效果的监测符合相关规定。10.按清洗消毒及灭菌效果监测标准落实化学监测、生物监测。质量控制过程记录应具有11.可追溯性，建立持续改进制度及措施，发现问题及时处理。12.提问医院感染基础知识。
⑤查看医护人员个人防护措施，每1人不规范扣1分。
⑥传染病患者未分区透析，每1例扣100分；护士未相
在各自区域透析，各透析区护士相对固定。6.血透室分区管理制度、中心静脉置管感染预防与控制制度、实名制登记管理制度（包括患者免疫四项检测要求）、反渗水、透析机消毒保养制度、透析液监控管理制度、医护人员每年免疫四项检测制度、一次性使用物品管理制度等重点环节管理制度；有医院感染紧急情况及紧急意外情况与并发症的应急预案，并能定期演练。