急性胰腺炎的临床评分系统大全

目前对急性胰腺炎的评估主要集中于临床评分系统､影像评分及单个化验指标

分析三个方面，临床上多通过对临床评分、影像评分及化验指标进行联合分析及追随，以预测患者SAP发生率和病死率。

良好的评价系统应具有以下特征：经济、客观性强、可重复性高、简单、无创，可在大多数医院推广，高灵敏度和阳性预测值(postive predictive value,PPV)，可于48h内预测胰腺坏死,且可于起病4h内进行快速评估。

国际常用临床评分系统

Ranson评分标准

为第一个急性胰腺炎评分系统，始用于1974年，基于11个客观指标（5项为入院前指标，6项为发病第48h指标），目前仍是临床大规模应用的评分标准之一（表1），可用于胆源性和非胆源性胰腺炎的评价，预测SAP的总灵敏度为57%85%，特异度为68%～85%，对胆源性胰腺炎预测率欠佳。随急性胰腺炎严重程度升高，Ranson评分随之升高。当＜3分时，急性胰腺炎相关病死率为0，当＞6分时，病死率＞50%，且多伴有坏死性胰腺炎，然而在3～5分的评分区间，评分和严重程度的相关性欠佳。其不包含器官衰竭评价，患者人院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的病死率明显升高。其不足还在于：指标过多，操作复杂，需进行2次评估，一些指标受治疗等因素的影响，不能重复应用，缺乏评估的动态性与连续性。

Glasgow评分标准（Imrie标准）

与Ranson标准相似，Glasgow评分标准也是基于客观临床指标，初期包括9个指标，后期缩减为8个指标，需于入院48h评估完成。其预测效果也同Ranson 指标无显著差异，多用于欧洲地区。

APACHE评分标准系列

因SAP存在全身炎症反应和多系统受累，为更好的预测其严重程度和病死率，1990年开始将急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chroic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）用于急性胰腺炎的评价｡APACHEⅡ是目前公认并应用最多的急性胰腺炎预后评分系统，并受到多项指南的推荐，如2006年美国指南中提出“APACHEⅡ和红细胞比容是区分轻型和重型急性胰腺炎的重要指标，建议在入院3d内完成APACHEⅡ评分，并且在入院时､12h及24h动态观察红细胞比容，以评估疾病严重程度及补液是否充分”

｡APACHEⅡ评分可动态评估病情，不受治疗因素和入院时间的影响，考虑了年龄及既往健康状况的影响，对AP全身并发症有较强的预测力｡其对疾病严重程度的预测率同Ranson评分相似，但更为早期､快捷｡

然而APACHEⅡ评分系统也具有局限性｡首先，其在病死率评估方面表现欠佳，当>8分时，预测死亡的准确度仅为11% ~18%，当以12为界限时，阳性预测值为69%，阴性预测值为86%｡部分原因是APACHE Ⅱ评分中年龄所占权重较大，当年龄>65时（5分），仅需要额外的4分即可达到重症胰腺炎的评判标准，这是其存在争议并需要改进之处｡其次，不能对胰腺局部病变严重程度进行预测｡再次，操作仍然繁琐､费时｡

2010年有关ICU中SAP评分标准选择比较的研究表明，APACHEⅡ>8时，诊断SAP敏感度76%，特异度61.5%，APACHEⅡ>15时，诊断30d内死亡的敏感度为80%，特异度为87.5%，较Ranson､Glasgow 略高，较SAPSⅡ及SOFA略低｡然而，在参与比较的10种评分系统中，无一种评分标准在评价疾病严重程度和30d内死亡上达到85%以上的敏感度和特异度｡

APACHEⅢ及Ⅳ是在APACHEⅡ基础上改进形成的评分标准，分别于1991年､2005年发布，同样由急性生理分､年龄分和既往健康分三部分组成，改变了急性生理分的评分项目数目｡APACHEⅢ应用不广，在胰腺炎诊断方面与APACHEⅡ无显著差别｡APACHEⅣ诊断急性胰腺炎报道尚少，现有研究未见明显优势｡APACHEO评分系统为APACHEⅡ评分加肥胖指标评分，也未显示出较APACHEⅡ的优势。

BISAP评分标准

床旁急性胰腺炎严重度评分（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）是2008年提出的新的简单易行､准确度高的急性胰腺炎评估标准（表2）｡通过对17992例急性胰腺炎患者的分类和回归树分析，根据住院死亡风险的不同，确定了5个预测住院病死率的变量:血尿素氮（BUN）､精神神经状态异常（impaired mental status）､系统性炎症反应综合征（SIRS）､年龄（age）､胸腔积液（pleural effusion），由这5个变量首字母的缩写命名为BISAP评分，并规定BISAP评分≥3分为SAP｡而后纳入另外18256例胰腺炎患者数据来验证这一新评分系统，于入院24h内对急性胰腺炎患者进行BIASP评分，发现当BISAP 评分<2分时，病死率<1%，当2､3､4､5分时，病死率分别为1.6%､3.6%､7.4%､9.5%｡诊断SAP的敏感度为38%，特异度为92%，阳性预测值58%，阴性预测值84%｡此外，Georgios等对BISAP､Ranson､APACHE Ⅱ及CTSI评分进行对比，发现BISAP对预后的预测同其他评分相似｡BISAP评分最突出优点是简便易行，仅由易获取的5项指标构成，且不需要额外计算｡5项指标中唯一的主观性指标为Glasgow休克指数，BISAP 将其简化为，只要出现定向力下降或其它精神行为异常即为阳性｡其次，可以在病程中多次进行BISAP评分，动态监测病情变化｡

国际常用影像评分系统

Balthazar评分

由Balthazar于1985年提出，根据胰腺及胰周的CT表现分为A~E五级，胰腺坏死程度与病死率密切相关，因而CTSI（computed tomography severity index）评分在Balthazar评分基础上增加了胰腺坏死程度，为目前广泛使用的影像评分系统（表3）｡BalthazarA､B､C级时，病死率小于4%，D级14%，E级54%;当CTSI评分<2分时，病死率约为0，而当CTSI>3分，病死率为9%。

该评分系统可以直观的从影像上评判胰腺局部炎症的范围､胰周液体积聚､胰腺坏死的发生､胰腺脓肿的形成，以决定是否进行外科手术或内镜下干预治疗｡若发现胆结石等征象，有助于明确胰腺炎病因｡在疾病恶化时，积极复查腹部CT，能为临床医师提供重要线索｡但是，胰腺坏死在发病初期可以不出现，制约了CTSI 于发病早期对病情严重程度的评估｡腹部增强CT检查较昂贵，且当患者出现肾功能衰竭或对比剂过敏时，平扫CT对间质与坏死的区别不佳，影响CTSI的评分结果｡

有报道回顾性研究急性胰腺炎患者238例，分析APACHEⅡ（24h）､APACHEⅡ（48h）､Ranson､Glasgow 及CTSI评分标准与患者的禁食天数､住院时间及疾病严重程度的相关性｡发现4种评分标准分值与患者的禁食天数和住院时间均显著相关，且CTSI的敏感性最高为83.67%｡在疾病严重程度方面，CTSI的ROC 曲线下面积最大，提示用CTSI来评价胰腺炎的严重程度较为准确｡