第九版内科学-心包疾病

内科学（第9版）
（四）缩窄性心包炎的治疗
多数病人会发展为慢性缩窄性心包炎，此时唯一有效的治疗方法即早期心包切除术，但围术期风 险很高
少部分病人心包缩窄是短期的或可逆的，故对于近期诊断且病情稳定的患者，除非出现心源性恶 病质、心源性肝硬化、心肌萎缩等并发症，可尝试抗炎治疗2~3月
对于结核性心包炎推荐抗结核治疗延缓心包缩窄进展，术后应继续抗结核治疗1年
第九章
心包疾病
作者 : 周玉杰
单位 : 首都医科大学附属北京安贞医院
目录
第一节 急性心包炎 第二节 心包积液及心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎
重点难点
掌握 急性心包炎及缩窄型心包炎的病因及临床表现 心包积液的临床表现、诊断和鉴别诊断
熟悉 急性心包炎的诊断及鉴别诊断 心包积液的病因、病理生理
了解 心包穿刺技术 缩窄型心包炎的诊断及鉴别诊断
第二节
心包积液及心脏压塞
内科学（第9版）
（一）心脏压塞的定义 （二）心脏压塞心脏压塞的病理生理 （三）心脏压塞的临床表现 （四）心脏压塞的辅助检查 （五）心脏压塞的治疗
一、心脏压塞
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（一）心脏压塞的定义
心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包渗出和心包积液（pericardial effusion）,当积液迅速 或积液量达到一定程度时,可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状,即心脏压塞 （cardiac tamponade）。
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（五）心脏压塞的治疗
心包穿刺术 （1）剑突下穿刺点：在剑突与左肋缘夹角处进针，穿刺针与腹壁成30°~45°角，向上、向后并稍向 左侧进入心包腔后下部（避免损伤肝左叶及脾脏） （2）心尖部穿刺点：在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并 稍向正中线进入心包腔 （3）胸骨左缘第四肋间穿刺点：沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔。其他还有胸骨旁路 径和右胸径路需超声心动图及X线引导下进针，确定进针方向有较大量心包积液且无胸膜、肺组织 覆盖
（四）急性心包炎的辅助检查
1.实验室检查：取决于原发病 2.心电图：90%以上的病人心电图都有异常 ST段弓背向下抬高，aVR及V1导联ST段压低，可于数小时至数日后恢复 一至数日后，随着ST段回到基线逐渐出现T波低平及倒置，此改变可于数周至数月后恢复正常，
也可长期存在 常有窦性心动过速，积液量较大时可以出现QRS电交替 3.影像学检查 X线检查：如心包积液较多，则可见心影增大 超声心动图：确诊有无心包积液，判断积液量 心脏磁共振（CMR）：清晰显示心包积液容量和分布情况，帮助分辨积液的性质，可测量心包
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（二）缩窄性心包炎的临床表现和辅助检查
1.心电图：常见心动过速，QRS低电压、T波低平或倒置 2.X线检查：多数心影轻度普遍性增大呈三角形或球形 3.超声心动图：临床最常用的无创检测手段 典型表现为心包增厚、黏连心脏变形，室壁活动减弱，室间隔舒张期矛盾运动，即室间隔 抖动征），下腔静脉增宽且不随呼吸变化 4.心脏CT和磁共振成像（MRI）诊断价值优于超声心动图 均可用于评价心包受累的范围和程度、心包厚度和心包钙化等；CT检测心包钙化敏感性更高，MRI 可识别少量心包渗出、粘连及心包炎症 5.右心导管检查：当非侵入性检查手段不能明确诊断时或拟行心包切除术前可考虑 6.活组织检查 ：有助于了解病因
体征： ➢ 心包摩擦音 ➢ 呈抓刮样粗糙的高频音 ➢ 胸骨下端，剑突区较为明显 ➢ 三相摩擦音 ➢ 身体前倾坐位、深吸气或将听诊器胸件加压后 可能听到摩擦音增强 ➢ 可持续数小时、数天甚至数周 ➢ 当积液增多将两层心包分开时, 心尖搏动减弱， 心脏叩诊浊音界扩大，摩擦音消失，心音低弱 而遥远
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症状： ➢ 部分病人起病隐匿，早期无明显临床症状 ➢ 主要症状与心输出量下降和体循环淤血有关 ➢ 心悸、劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲 乏以及肝大、腹腔积液、胸腔积液、下肢水 肿等
体征： ➢ 颈静脉压升高常见 ➢ 多数患者收缩期心尖呈负性搏动 ➢ 部分患者有心包叩击音 ➢ 可有Kussmaul征 ➢ 晚期出现肌肉萎缩、恶病质和严重水 肿等
主动脉
壁层的急性炎症性疾病。以胸痛、心包摩擦音、 上腔静脉 心电图改变及心包渗出后心包积液为特征。可以 右肺静脉 单独存在,也可以是某种全身疾病累及心包的表现。 浆膜心包
下腔静脉
膈
肺动脉干 心包横窦 左肺静脉 心包斜窦 纤维心包 纵膈胸膜
心包后壁（心脏已摘除）
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（二）急性心包炎的病因
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（五）急性心包炎的诊断
鉴别诊断
病史
发热 心包摩擦音 胸痛 白细胞计数 血培养 心包积液量 性质 细胞分类 细菌
治疗
特发性 上呼吸道感染史， 起病急，常反复发 作 持续发热 明显，出现早 常剧烈 正常或增高 阴性 较少 草黄色或血性 淋巴细胞较多 无
非甾体抗炎药
结核性 伴原发结核表现
的呈球形或烧瓶状，心缘搏动普遍减弱和消失，部分病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。 并有包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大 心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐位时增宽内科ຫໍສະໝຸດ （第9版）内科学（第9版）
（四）心脏压塞的辅助检查
心电图 低电压 ST-T改变 电交替（P、QRS、T波）
心脏损伤后综合征 有手术、心肌梗死 等心脏损伤史，可 反复发作 常有 少有 常有 正常或轻度增高 阴性 一般中量 常为浆液性 淋巴细胞较多 无
抗生素及心包切开 原发病治疗心包穿刺 糖皮质激素
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（六）急性心包炎的治疗
病因治疗 ➢ 解除心脏压塞 ➢ 对症支持治疗
治疗原则：患者宜卧床休息，直至胸痛消失和发热消退
➢ 收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉 ➢ 大量时出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿
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（四）心脏压塞的辅助检查
X线检查 肺野清晰而心影显著增大常是心包积液的有力证据,有助于鉴别心力衰竭 中等以上积液时，可见心影向两侧增大，心影各弧度、切迹消失，心底增宽、大血管变短，典型
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无悔无愧于昨天，丰硕殷实 的今天，充满希望的明天。
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（四）心脏压塞的辅助检查
超声心动图 M型、二型超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液的简而易行的可靠方法，并有助于观
察心包积液量的演变 ➢ 整个心动周期可见脏层心包与壁层心包之间存在液性分隔，大量时呈“游泳心” ➢ 心脏塌陷征： 液体回流受阻所致。舒张末期右心房塌陷及舒张早期右心室游离壁塌陷 ➢ 心脏摆动和荡动征 ➢ 下腔和肝静脉淤血扩张
厚度 4.心包穿刺：主要指征是心脏压塞，对积液性质和病因诊断也有帮助，可以对心包积液进行常规、 生化、病原学（细菌、真菌等）、细胞学相关检查
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（四）急性心包炎的辅助检查
急性心包炎患者心电图变化
急性心包炎患者X线表现
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（五）急性心包炎的诊断
诊断 ➢ 诊断根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现。超声心动图检查可以确 诊并判断积液量。结合相关病史、全身表现及相应的辅助检查有助于对病因作出诊断。
内科学（第9版） 少量积液
中、大量积液 急性大量积液
（二）心脏压塞的病理生理
不受影响
达一定量时，心包 内压升高，影响舒 张功能，心室充盈 减少——心脏压塞
动脉压降低 静脉压升高
急性心脏压塞 舒张严重受限
动脉压降低 静脉压升高
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正常心包内液体量：＜50ml，25～35ml 心包液量：100～150ml，对血液循环无明显影响 对血液循环的影响取决于： ①心包积液速度，快速积液，积液量相对较少100～250ml）也可引起心包填塞 ②积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可不发生心包填塞
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（三）心脏压塞的临床表现
症状： ➢ 呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀 ➢ 压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难
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（三）心脏压塞的临床表现
体征： ➢ Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张
触诊：心尖搏动弱 叩诊：心浊音界向两侧扩大 听诊：心包积液征 （Ewart 征）
第一节
急性心包炎
内科学（第9版）
一、急性心包炎
（一）急性心包炎的定义 （二）急性心包炎的病因 （三）急性心包炎的临床表现 （四）急性心包炎的辅助检查 （五）急性心包炎的诊断和鉴别诊断 （六）急性心包炎的治疗
内科学（第9版）
（一）急性心包炎的定义
急性心包炎（acute pericarditis）为心包脏层和
内科学（第9版）
A
B
心包穿刺位置示意图(A.剑突下；B.心尖部）
第三节
缩窄性心包炎
内科学（第9版）
三、缩窄性心包炎
（一）缩窄性心包炎的病因和病理生理 （二）缩窄性心包炎的临床表现和辅助检查 （三）缩窄性心包炎的诊断和鉴别诊断 （四）缩窄性心包炎的治疗
内科学（第9版）
（一）缩窄性心包炎的病因和病理生理
内科学（第9版）
（一）缩窄性心包炎的病因和病理生理
病理生理 ➢ 心包缩窄使心室舒张期扩张受限、充盈减少，每搏输出量下降，心率代偿性增快以维持心输 出量。体循环回流受阻，可出现一系列静脉系统压力增高的相关表现，如颈静脉怒张、肝大、 腹腔积液、下肢水肿等
内科学（第9版）
（二）缩窄性心包炎的临床表现和辅助检查
内科学（第9版）
心包积液：心包腔无回声区环绕心脏（PE：心包积液）
内科学（第9版）
（四）心脏压塞的辅助检查
心包穿刺 解除心脏压塞 对穿刺液行化验检查，如常规、生化、病原学（细菌、真菌等）、细胞学相关检查 穿刺后注入抗生素或化疗药物