上消化道出血的诊断及内镜下治疗PPT课件
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上消化道出血诊治指南ppt课件
内镜下出血征象 无或有黑斑
评
分
1
60-79 心动过速
2
3
> 80
低血压
心力衰竭、缺血性心脏病和 肝衰竭、肾衰竭
其他重要伴发病
和癌肿播散
溃疡等其他 上消化道恶性疾病 病变
上消化道血液潴留，黏附血 凝块，血管显露或喷血
17
治疗
80%的消化性溃疡出血会自性停止，再 出血或持续出血的病死率较高。 应根据病情行个体化分级救治。 推荐的诊治流程
病情严重度分级 （Rockall评分）
低危（Rockall评分<3分)
监测（出血征 象和生命体征）
止血治疗
内镜检查与治疗
液体复苏（晶体、胶 体和血液）
静脉大剂量PPIs
普通病房 口服PPIs
失败
口服PPIs
成功
重复内镜治疗、经
血管造影介入治疗
成
失败
功
原发病治疗及随访
25
手术治疗
成功
尿量大于30ml/h。 ➢ 提示活动性出血
（1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断
13
出血严重度与预后的判断
（1）根据症状和化验判断活动性出血 ✓ 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，
或伴有肠鸣音活跃。 ✓ 经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍
有波动，稍稳定又再下降。 ✓ RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。 ✓ 补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。 ✓ 胃管抽出物有较多新鲜血。
轻度 60 无 <500 ml 基本正常 正常 中度 60 无 500-1000 下降 >100 重度 60 有 >1500 SBP<80 >120
上消化道出血的内镜治疗PPT课件
3688-3690
断价值研究》
宋仁
《 胃肠病学 》 期 433-435页
2016年21卷07 《伊托必利在胶囊内镜检查中的应用价值》
2005.01-------消化内分泌血液科 2009.06-------消化内科 2009.10 ------内窥镜室 2010.04-------垫江县重点学科 2011.08-------重庆市特色专科创建单位 2014.12-------重庆市医疗特色专科
.
38
二、学科方向
.
39
学科方向
超声内镜、ESD
33岁
本科
主治医师
消化
胶囊内镜
45岁
本科
主治医师
35岁 硕士研究生 主治医师
28岁 硕士研究生
30岁
本科
医师 医师
消化 消化 消化 消化
ERCP
中医医结合治疗消化 道疾病
临床诊治消化道疾病
临床诊治消化道疾病
29岁
本科
医师
消化 临床诊治消化道疾病
专科工作 年限 16年 20年 32年 8年 7年 16年 7年 4年 5年
.
13
钛夹止血（胃体溃疡）
.
14
钛夹止血（胃体溃疡）
.
15
钛夹+皮圈止血（十二指肠球部）
.
16
钛夹+皮圈止血（十二指肠降部）
.
17
静脉曲张出血内镜止血常用方法
1、食管静脉曲张硬化治疗 2、食管静脉曲张套扎治疗 3、食管静脉曲张组织胶治疗
.
18
静脉曲张内镜下出血常用器械
1、治疗用胃镜（奥林巴斯Q260J） 2、带副送水 3、结扎器 4、硬化剂 5、组织胶
上消化道出血的内镜治疗 ppt课件
• 3、联合注射
• 并发症：一般在30%左右。
• 1、胸骨后疼痛、吞咽困难、发热常见，1-3天可缓。
• 2、食管糜烂和溃疡
• 3、食管穿孔
• 4、菌血症、颈部气肿、纵膈炎及脓胸
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崇德惠民 敬业创新
10
注射及喷洒止血
注射去甲肾止血
崇德惠民 敬业创新
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用喷管直接喷洒到病灶处止血
11
高频电凝法
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9
静脉曲张硬化剂注射治疗
• 注射方法：
• 1、曲张静脉内注射：在出血处的附近V内注射，对未找到活动出 血者，可在齿状线上方2cm左右的曲张V内注射。每点注射硬化剂 3－10ml为宜，总量不超过40ml,每次1－4点。确保无活动出血退 镜。
• 2、曲张静脉旁注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射0.5－ 1ml,使静脉周围粘膜形成隆起，压迫V达到压迫止血。
急性上消化道出血的内镜治疗
重庆市垫江县人民医院消化内科
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崇德惠民 敬业创新
1
上消化道出血定义及解剖
上消化道出血系指 屈氏韧带以上的消 化道引起的出血， 包括咽部、食管、 胃、十二指肠、胰 管或胆管的出血和 胃空肠吻合术后吻 合口附近病变引起 的出血。
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2
上消化出血分类及常见疾病： 1、非曲张静脉出血： 咽部病变（异物、肿瘤、损伤） 食管病变（食管异物、食管溃疡、肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征） 胃（ 溃疡、肿瘤、胃息肉、 急性胃粘膜病变、Dieulafoy病） 十二指肠（溃疡、血管畸形、息肉） 胆道及胰腺病变（十二指肠憩室、息肉、乳头病变） 2、曲张静脉破裂出血： 肝硬化食管胃曲张静脉破裂出血及区域性门静脉高压。
上消化道出血的内镜治疗课件
上消化道出血的内镜治疗
8
局部药物注射
• ◇在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于出 • 血灶内（血管内或血管旁），一般于出血灶周围分4点 • 注射，每点0.5－1mL，注射深度不超过粘膜下层。 • ◇常用注射药物有：无水乙醇、高渗钠－肾上腺素、凝血 • 酶、5％鱼肝油酸钠及1％乙氧硬化醇。 • ◇高渗钠－肾上腺素（HS－E）：1/1000肾上腺素1ml+ • 10%氯化钠10ml最为常用，效果也很好。 • ◇内镜下药物注射适用于：渗血、喷血。如溃疡出血等。
(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下， 每点注射剂量0.5～1ml，目的是使静脉周围粘膜 形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之静 脉内注射，剂量同上。
上消化道出血的内镜治疗
21
食管静脉曲张结扎术
上消化道出血的内镜治疗
22Байду номын сангаас
食管静脉曲张硬化剂治疗
食管静脉曲张硬化剂治疗过程
治疗原理
食管静脉曲张
上消化道出血的内镜治疗
19
静脉曲张出血的镜下治疗目的
控制急性出血EV 预防再次出血如果药物治疗后12h内出血停止，可待休克等生命体征情况稳定后进行内镜检查及治疗 如果药物治疗无效，应在12小时内进行内镜明确诊断，并行套扎或硬化等内镜治疗 国经验：12h是底线，对于有活动性出血依据的患者，越早进行内镜检查及治疗越好（但一定要做好镜下治疗前准备）
• 1、药物喷洒 • 2、粘膜下药物注射 • 3、钛夹止血法、钛夹+皮圈缝合 • 4、结扎器结扎止血 • 5、高频电 • 6、激光、微波、热凝等
上消化道出血的内镜治疗
7
非静脉曲张出血常用器械
• 1、治疗用胃镜（奥林巴斯Q260J） • 2、注水泵 • 3、粘膜注射针、喷洒管 • 4、透明帽 • 5、钛夹、皮圈 • 6、高频电、氩气 • 7、激光、微波、热凝等
上消化道出血诊治的指南ppt课件
❖ 开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟 钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷
❖ 皮肤苍白、湿冷
❖ 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风 样杂音
❖ 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进
❖ 右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆
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33
实验室检查(一) 血常规
❖ 1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：
❖ 可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期， 由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以 暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量， 即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后 32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后 3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观 察有助于活动出血的判断。
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10
应激性溃疡
❖ 严重急性感染 ❖ 外伤 ❖ 大手术后 ❖ 休克 ❖ 中风 ❖ 成人呼吸窘迫综合症 ❖ 高度紧张持续状态
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11
急性传染病
❖ 流行性出血热 ❖ 钩端螺旋体病
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12
药物对胃粘膜刺激
❖ 肾上腺皮质激素 ❖ 抗生素 ❖ 非甾体类抗炎药 ❖ 抗凝剂 ❖ 部分感冒药
1．反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红 乃至鲜红色血便。
2．胃管抽出物有较多新鲜血。
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44
确定有无活动出血
❖ 3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉 搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后， 中心静脉压仍在下降。
4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续 下降，网织红细胞计数持续增高。
近肿块压迫致门静脉高压
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26
上消化道出血的发病机理
❖ 肝内多发性脓肿
上消化道出血的诊内镜治疗病例讨论ppt完整版
急诊内镜检查措施 (二) 积极补充血容量 (三) 止血措施
1.药物治疗 消化性溃疡和应激性溃疡 食管胃底静脉破裂出血
2.三腔二囊管压迫止血注意事项 3.内镜下止血 （四）手术指征
第二十二页，共四十五页。
消化性溃疡的(De)药物治疗
抑酸剂 首选 质子泵阻断剂 H2受体阻断剂
第四十五页，共四十五页。
第十五页，共四十五页。
第十六页，共四十五页。
第十七页，共四十五页。
第十八页，共四十五页。
出血量估计：
出血量 （ml）
血压 脉搏 （BP） （P）
<400 400-800 800-1200
>1200
无变化 P↑ 但<100 次/分
BP 稍 P>100 次/分
BP或 脉压差缩小
BP
症状
乏力、头昏 头昏、出冷汗
口服(Fu)止血药
其他止血药
第二十三页，共四十五页。
食管静(Jing)脉曲张破裂出血的 药物治疗
垂体后叶素 生长抑素 扩 血管药 (Kuo)
第二十四页，共四十五页。
消化道出血的内镜治疗
第二十五页，共四十五页。
内镜治疗的方法
（一）物理方法 1. 压迫法 2. 钳夹法 3. 电凝法 4. 微波法 5. 热凝头法 6. 激光法 7. 套扎法
着重对症状和体征的描述
体现鉴别诊断
第七页，共四十五页。
临床表现
(一)呕血和黑便 呕血和黑便的特点
(二)失血性周围循环衰竭 其程度与出血量和速度有关。 失血性休克有哪些症状和体征
(三)发热 多不超过 38.5℃，可 3－5 天
(四)氮质血症 血中尿素氮升高
第八页，共四十五页。
实验室检查
1.药物治疗 消化性溃疡和应激性溃疡 食管胃底静脉破裂出血
2.三腔二囊管压迫止血注意事项 3.内镜下止血 （四）手术指征
第二十二页，共四十五页。
消化性溃疡的(De)药物治疗
抑酸剂 首选 质子泵阻断剂 H2受体阻断剂
第四十五页，共四十五页。
第十五页，共四十五页。
第十六页，共四十五页。
第十七页，共四十五页。
第十八页，共四十五页。
出血量估计：
出血量 （ml）
血压 脉搏 （BP） （P）
<400 400-800 800-1200
>1200
无变化 P↑ 但<100 次/分
BP 稍 P>100 次/分
BP或 脉压差缩小
BP
症状
乏力、头昏 头昏、出冷汗
口服(Fu)止血药
其他止血药
第二十三页，共四十五页。
食管静(Jing)脉曲张破裂出血的 药物治疗
垂体后叶素 生长抑素 扩 血管药 (Kuo)
第二十四页，共四十五页。
消化道出血的内镜治疗
第二十五页，共四十五页。
内镜治疗的方法
（一）物理方法 1. 压迫法 2. 钳夹法 3. 电凝法 4. 微波法 5. 热凝头法 6. 激光法 7. 套扎法
着重对症状和体征的描述
体现鉴别诊断
第七页，共四十五页。
临床表现
(一)呕血和黑便 呕血和黑便的特点
(二)失血性周围循环衰竭 其程度与出血量和速度有关。 失血性休克有哪些症状和体征
(三)发热 多不超过 38.5℃，可 3－5 天
(四)氮质血症 血中尿素氮升高
第八页，共四十五页。
实验室检查
上消化道出血最终版ppt课件
二者关系：
1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。
幽门以上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快——呕血黑粪
出血量小，速度慢——黑粪
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
常见病因4: 肿瘤
是常见原因，恶性肿瘤比例高 表现
急性出血 慢性失血基础上急性出血
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
Mallory-Weiss syndrome
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
1
2
C 病因 ONTENTS
3
4
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
病因(1)上消化道疾病
（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（物理
性：食道贲门粘膜撕裂综合征、异物等；化学性： 强酸、强碱等；放射性） （2）胃十二指肠疾病
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
概念及简介
消化道出血：任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔） ，主要表现为呕血和便血，伴或不伴有血容量减少所致的急性 周围循环障碍。轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。 上消化道出血：Treitz韧带（空肠悬韧带）以上的消化道引 起的出血；如食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后 的空肠病变。 下消化道出血：Treitz 韧带以下的消化道引起的出血。 急性消化道大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量20%。
1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。
幽门以上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快——呕血黑粪
出血量小，速度慢——黑粪
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
常见病因4: 肿瘤
是常见原因，恶性肿瘤比例高 表现
急性出血 慢性失血基础上急性出血
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
Mallory-Weiss syndrome
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
1
2
C 病因 ONTENTS
3
4
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
病因(1)上消化道疾病
（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（物理
性：食道贲门粘膜撕裂综合征、异物等；化学性： 强酸、强碱等；放射性） （2）胃十二指肠疾病
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
概念及简介
消化道出血：任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔） ，主要表现为呕血和便血，伴或不伴有血容量减少所致的急性 周围循环障碍。轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。 上消化道出血：Treitz韧带（空肠悬韧带）以上的消化道引 起的出血；如食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后 的空肠病变。 下消化道出血：Treitz 韧带以下的消化道引起的出血。 急性消化道大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量20%。
上消化道出血诊断和治疗ppt课件
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2、 气囊压迫止血：
主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血， 有暂时性效果，可赢取时间为手术 创造条件。操作时应警惕置管引起 血液反流入气管或三腔管向外滑脱， 膨胀的气囊可阻塞呼吸道产生窒息。
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35
3、 内镜治疗：
（1）内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉， 或用皮圈套扎曲张静脉，是目前治疗食管胃 底静脉曲张破裂出血的重要手段。不但能达 到止血目的，而且可有效防止早期再出血。
咖啡渣样（因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红
蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃内停留时间短
则呕鲜红色血液且可有血块。上消化道出血除表现呕血
外，血液还从肠道排出，表现为黑便（因血红蛋白经肠
内硫化物作用形成黑色的硫化铁）、柏油样黑便。上消
化道微量出血无黑便仅大便隐血试验阳性。当每日出血
量50ml以上时即出现黑便。典型者黑便呈柏油样。若上
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（三）X线钡餐检查
X线钡餐检查有助于某些消化系统病变的诊断， 特别是对消化性溃疡的诊断帮助较大，但出 血期间做此检查可加重出血，最好在出血已 停止和病情基本稳定数天进行，虽然诊断价 值不如胃镜，但它无痛苦，易于被病人接受， 可用于胃镜检查有禁忌症者。
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（四）选择性动脉造影
6
（三）门脉高压致食管胃底静脉曲张 破裂
肝硬化伴门脉高压症、肝癌 伴门脉高压症、门静脉血栓 形成、门静脉阻塞综合征、 肝静脉阻塞综合征
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7
（四）上消化道其他疾病：
胆道出血（胆囊胆管的结石、蛔 虫、癌肿或肝动脉瘤破入胆道）、 壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠、 急性胰腺炎并发脓肿破溃。
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《上消化道道出血》课件
根据出血量，适当补充血 容量，以维持正常的血液 循环。
止血措施
可采用冰盐水洗胃、口服 止血药等方法止血。
药物治疗
抑制胃酸分泌的药物
如质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂等， 可以抑制胃酸分泌，降低胃内酸度， 有助于止血。
止血药物
其他药物
如生长抑素等，可以收缩内脏血管， 减少出血量。
如凝血酶、云南白药等，可以促进血 液凝固，达到止血的目的。
《上消化道出血》PPT课件
contents
目录
• 上消化道出血概述 • 上消化道出血的治疗 • 上消化道出血的预防与护理 • 上消化道出血的病例分析
01 上消化道出血概 述
定义与分类
定义
上消化道出血是指屈氏韧带以上 的食管、胃、十二指肠和胰管、 胆管病变引起的出血。
分类
根据出血速度和失血量，可分为 慢性隐性出血、慢性显性出血和 急性大量出血。
诊断
上消化道出血的诊断主要依据临床症状和实验室检查。胃镜 检查是确诊上消化道出血最常用、最可靠的方法。同时，腹 部超声、X线钡剂造影等检查方法也可用于辅助诊断。
02 上消化道出血的 治疗
非手术治疗
01
02
03
禁食、休息
出血期间应禁食，避免刺 激性食物和饮料，患者应 充分休息，避免活动。
补充血容量
手术治疗
胃镜下止血
对于较严重的上消化道出血，可以在 胃镜下采用电凝、止血剂注射等方法 止血。
手术治疗
对于出血量大、无法通过非手术治疗 控制的病例，可能需要手术治疗。手 术方式包括胃大部切除术、溃疡穿孔 修补术等。
03 上消化道出血的 预防与护理
预防措施
健康饮食
保持均衡的饮食，摄入 足够的维生素和矿物质 ，减少刺激性食物和饮
止血措施
可采用冰盐水洗胃、口服 止血药等方法止血。
药物治疗
抑制胃酸分泌的药物
如质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂等， 可以抑制胃酸分泌，降低胃内酸度， 有助于止血。
止血药物
其他药物
如生长抑素等，可以收缩内脏血管， 减少出血量。
如凝血酶、云南白药等，可以促进血 液凝固，达到止血的目的。
《上消化道出血》PPT课件
contents
目录
• 上消化道出血概述 • 上消化道出血的治疗 • 上消化道出血的预防与护理 • 上消化道出血的病例分析
01 上消化道出血概 述
定义与分类
定义
上消化道出血是指屈氏韧带以上 的食管、胃、十二指肠和胰管、 胆管病变引起的出血。
分类
根据出血速度和失血量，可分为 慢性隐性出血、慢性显性出血和 急性大量出血。
诊断
上消化道出血的诊断主要依据临床症状和实验室检查。胃镜 检查是确诊上消化道出血最常用、最可靠的方法。同时，腹 部超声、X线钡剂造影等检查方法也可用于辅助诊断。
02 上消化道出血的 治疗
非手术治疗
01
02
03
禁食、休息
出血期间应禁食，避免刺 激性食物和饮料，患者应 充分休息，避免活动。
补充血容量
手术治疗
胃镜下止血
对于较严重的上消化道出血，可以在 胃镜下采用电凝、止血剂注射等方法 止血。
手术治疗
对于出血量大、无法通过非手术治疗 控制的病例，可能需要手术治疗。手 术方式包括胃大部切除术、溃疡穿孔 修补术等。
03 上消化道出血的 预防与护理
预防措施
健康饮食
保持均衡的饮食，摄入 足够的维生素和矿物质 ，减少刺激性食物和饮
上消化道出血的诊断及内镜下治疗ppt课件
41
三． 血管畸形（杜氏病）
１． 银夹止血 方法：根据血管走行在出血灶前后行银夹
结扎。 ２．注射止血
如见血管断端也可行局部注射止血，注射方 法同上。
42
43
44
四．肿瘤
１． 氩离子激光凝 固止血方法
氩激光束直接 喷到肿瘤表面病灶 止血 ２．微波止血
45
胆道出血
由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧 烈疼痛，继以呕血、黑便
36
37
一．消化性溃疡出血的治疗（注射治疗)
１． 注射肾上腺素＋高渗盐水：在出血灶周边注 射，每点2ml左右，取4－5点，总量10ml病情需要 也可适当加量。
2 ．无水酒精注射 ：出血灶见有血管断端可在血 管断端周边取3－5点同时在血管内注射0.1－0.2ml 总量1－2ml。
3 ．1％乙氧硬化醇注射：方法同上。每点2ml左 右，一般在10ml以内。
理
流
确定治疗
程确定治疗
急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 准备输血
继续出血（10%~20%）
急诊内镜
未明确出血部位
明确出血部
进一步评估 （肠镜、放射性核扫描、血管造影
剖腹探查手术）
18
一般治疗
卧床休息 胃管 测中心静脉压 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等 静脉穿刺
– pH 7.0
止血反应正常
– pH 6.8 以下 止血反应异常
– pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长
– pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能
– pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
25
PPI与H2拮抗剂作用的比较
PPI
三． 血管畸形（杜氏病）
１． 银夹止血 方法：根据血管走行在出血灶前后行银夹
结扎。 ２．注射止血
如见血管断端也可行局部注射止血，注射方 法同上。
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43
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四．肿瘤
１． 氩离子激光凝 固止血方法
氩激光束直接 喷到肿瘤表面病灶 止血 ２．微波止血
45
胆道出血
由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧 烈疼痛，继以呕血、黑便
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37
一．消化性溃疡出血的治疗（注射治疗)
１． 注射肾上腺素＋高渗盐水：在出血灶周边注 射，每点2ml左右，取4－5点，总量10ml病情需要 也可适当加量。
2 ．无水酒精注射 ：出血灶见有血管断端可在血 管断端周边取3－5点同时在血管内注射0.1－0.2ml 总量1－2ml。
3 ．1％乙氧硬化醇注射：方法同上。每点2ml左 右，一般在10ml以内。
理
流
确定治疗
程确定治疗
急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 准备输血
继续出血（10%~20%）
急诊内镜
未明确出血部位
明确出血部
进一步评估 （肠镜、放射性核扫描、血管造影
剖腹探查手术）
18
一般治疗
卧床休息 胃管 测中心静脉压 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等 静脉穿刺
– pH 7.0
止血反应正常
– pH 6.8 以下 止血反应异常
– pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长
– pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能
– pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
25
PPI与H2拮抗剂作用的比较
PPI
上消化道出血内镜下治疗PPT课件
禁忌证:
①大直径（＞2mm）动脉性出血 ②溃疡大穿孔合并出血 ③弥散性粘膜出血
32
金属止血夹止血术(3)
术前准备 - 器械
①内镜 ②金属止血夹 ③止血夹持放器(HX-3L和HX-4U)
-病人准备：同药物喷洒止血术。 -操作方法:
33
金属止血夹止血术(3)
34
高频电凝止血术(1)
- 适应证:
15
黏附血凝块(FⅡa:有“可见血管残端”)
16
应激性溃疡出血(FⅡb：无“可见血管残端”)
17
应激性溃疡出血(FⅡb：无“可见血管残端”)
18
单发病灶(F Ⅲ 无近期出血性迹象)
幽门前区溃疡 胃血管发育不良 贲门粘膜撕裂症
20
Diffuse subepithelial hemorrhages
需专门人员和设备 可引起食管溃疡、穿孔或出 血、食管狭窄
有效率：75-90%
40
硬化剂注射术(1)
国外报告控制出血率为80~90%以上；国内多数为 95%以上 重复硬化剂治疗复发出血量显著减少
注射3次以上者50%曲张静脉消失 解放军兑院程氏等对615例EVS经1826次治疗：
急诊止血率为96.9%； 曲张静脉消失率为84.6% 本院对1300例次治疗:控制出血率92%以上;曲张 静脉消失率约为75%
上消化道出血内镜下治疗
铁岭市中心医院消化内科
1
非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗
3
导致非静脉曲张出血的原因
➢ 消化性溃疡（约占50％~75％） ➢ 急性粘膜病变 ➢ 肿瘤 ➢ 粘膜撕裂 ➢ 血管发育异常 ➢ 内镜治疗后等。
4
非曲张静脉出血分类
改良Forrest氏分类法：
①大直径（＞2mm）动脉性出血 ②溃疡大穿孔合并出血 ③弥散性粘膜出血
32
金属止血夹止血术(3)
术前准备 - 器械
①内镜 ②金属止血夹 ③止血夹持放器(HX-3L和HX-4U)
-病人准备：同药物喷洒止血术。 -操作方法:
33
金属止血夹止血术(3)
34
高频电凝止血术(1)
- 适应证:
15
黏附血凝块(FⅡa:有“可见血管残端”)
16
应激性溃疡出血(FⅡb：无“可见血管残端”)
17
应激性溃疡出血(FⅡb：无“可见血管残端”)
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单发病灶(F Ⅲ 无近期出血性迹象)
幽门前区溃疡 胃血管发育不良 贲门粘膜撕裂症
20
Diffuse subepithelial hemorrhages
需专门人员和设备 可引起食管溃疡、穿孔或出 血、食管狭窄
有效率：75-90%
40
硬化剂注射术(1)
国外报告控制出血率为80~90%以上；国内多数为 95%以上 重复硬化剂治疗复发出血量显著减少
注射3次以上者50%曲张静脉消失 解放军兑院程氏等对615例EVS经1826次治疗：
急诊止血率为96.9%； 曲张静脉消失率为84.6% 本院对1300例次治疗:控制出血率92%以上;曲张 静脉消失率约为75%
上消化道出血内镜下治疗
铁岭市中心医院消化内科
1
非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗
3
导致非静脉曲张出血的原因
➢ 消化性溃疡（约占50％~75％） ➢ 急性粘膜病变 ➢ 肿瘤 ➢ 粘膜撕裂 ➢ 血管发育异常 ➢ 内镜治疗后等。
4
非曲张静脉出血分类
改良Forrest氏分类法：
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柏油样便，稠或成 形，无血块。
暗红或鲜红，稀多不成 形，大量出血时可有血块。
16
治
疗
17
急 性 上 消 化 道 出 血 病 人 的 处 理 流 程
急性上消化道出血
快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 准备输血
出血停止（80%） 药物治疗
继续出血（10%~20%）
复发性出血 （10%~20%） 择期内镜
6
发
热
大量出血后，24小时内常出现低热一般 不超过38℃，可持续3～5天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭， 致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础 代谢增高； 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有 并发症存在。
7
血细胞变化分析
失血性贫血 出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现 贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高， 提示出血未停止 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达 10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常
22
常规止血药
止血敏 – 降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附 性，使血管收缩； 止血芳酸 – 抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 维生素K1 – 为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物 质。 去甲肾上腺素 – 血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水中，口服、 胃管或内镜下注入。
急诊内镜
未明确出血部位
明确出血部位
（24~48h内）
进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗
18
一般治疗
卧床休息
胃管 测中心静脉压 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能 等 静脉穿刺
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卧床休息 保持安静平卧位 下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息
5
氮质血症
可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致 血中氮质升高 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球 滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰， 3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示 肾性氮质血症，肾功能衰竭
15
判断上消化道还是下消化道出血
鉴别要点 既往史 上消化道出血 下消化道出血
多曾有下腹部疾病、包 多曾有溃疡病、肝、 块及排便异常、便秘、腹 胆疾病史或有呕血史。 痛及便血史。
出血先兆 出血方式 便血特点
上腹部闷胀，疼痛 或绞痛发作，恶心， 反胃。
呕血伴柏油样便。
中下腹不适或下坠， 排大便 便血，无呕血
2
临床表现
呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症
发热
血象 60岁以上患者死亡率高于中青年人
3
呕血与黑粪
是上消化道出血的特征性表现
均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、 量及速度
呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或 伴血凝块 与下消化道出血相鉴别
4
外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷， 呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷； 可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应 迟钝、意识模糊 脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态
在上消化道出血的诊断过程中，必 须注意以下几个问题： 一、排除消化道以外的出血因素
二、判断上消化道还是下消化道出血
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排除消化道以外的出血因素
1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时， 可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询 问和局部检查。 3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、 含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。
8
溃疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉 神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液 形成“蛋白餐”中和胃酸 肝硬化肝功能的影响： 肝功Leabharlann 进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷 等
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并发症
失血性休克 肝性脑病
肾功能不全
贫血
10
诊断与鉴别诊断
上消化道大出血的早期识别
20
病情观察
呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿 素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心 电图监护
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纠正失血性休克
积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨 下静脉插管输液与测量中心静脉压
输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它 血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应今早输入足量全 血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低 于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝 性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺 水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量
是否是真性上消化道出血
出血量的评估
出血是否停止的判断
出血病因和部位的判断
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失血量估计
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出血是否停止的判断
反复呕血 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续 下降，网织红计数持续升高 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高
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诊断和鉴别诊断
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抑酸药
H2受体拮抗剂
– 西咪替丁（泰为美） – 雷尼替丁 – 法莫替丁（高舒达）
质子泵抑制剂（PPI）
– – – – –
奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信）
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pH对止血过程的影响
止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血
上消化道出血的诊断及内镜下治疗
大连市友谊医院消化内科
杨晓明
1
上消化道出血:屈氏 （Treitz）韧带以上的消化 道，包括食管、胃、十二指 肠或肝胆等引起的出血，胃 空肠吻合术后的空肠病变亦 属此范围。 上消化道大出血一般是 指数小时内的失血量超过 1000ml或循环血量的20% 。 常见的病因为溃疡、静 脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及 动、静脉畸形等，胆胰疾病 出血少见。